王全光

【摘要】 目的：探討小兒膿毒血癥休克的有效液體復(fù)蘇治療方法及效果。方法：選取2015年

1月-2017年1月本院收治的76例膿毒血癥休克患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各38例。對(duì)照組患兒采用單純晶體液復(fù)蘇方案，觀察組患兒在此基礎(chǔ)上給予白蛋白聯(lián)合治療，比較兩組患兒的第1小時(shí)液體輸注量、住院時(shí)間、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、肺水腫發(fā)生率以及血乳酸水平。結(jié)果：觀察組患兒的第1小時(shí)液體輸注量為（40.8±7.3）mL，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間為（183.2±49.1）min，住院時(shí)間為（10.1±5.2）d，在液體復(fù)蘇30 min后的乳酸水平為（3.4±2.2）mmol/L，乳酸清除率為（0.4±0.2）%；液體復(fù)蘇6 h后乳酸水平為（2.1±1.1）mmol/L，乳酸清除率為（0.6±0.2）%，均優(yōu)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：液體復(fù)蘇治療小兒膿毒血癥休克療效確切，在液體復(fù)蘇時(shí)聯(lián)合應(yīng)用白蛋白可縮短循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間與住院時(shí)間，迅速改善患兒血乳酸濃度，提高臨床搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 小兒膿毒血癥休克； 液體復(fù)蘇； 白蛋白； 血乳酸

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of fluid resuscitation in the treatment of pediatric patients with septic shock.Method：From January 2015 to January 2017，76 pediatric patients with septic shock in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，38 cases in each group.The pediatric patients in control group were treated with saline resuscitation，and the pediatric patients in observation group were treated with albumin on the basis of used saline resuscitation.The volume of liquid infusion at first hour，time of stabilify circulation and hospitalization， incidence of pulmonary edema and serum lactate were compared between the two groups.Result：In the observation group，the volume of liquid infusion at first hour was （40.8±7.3）mL，the time of stabilify circulation was （183.2±49.1）min，the hospitalization time was（10.1±5.2）d，all better than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The level of serum lactate was （3.4±2.2） mmol/L and the lactate clearance rate was （0.4±0.2）% at 30 minutes after fluid resuscitation，the serum lactate was （2.1±1.1） mmol/L and the lactate clearance rate was （0.6±0.2）% at 6 hours after fluid resuscitation，which were all better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fluid resuscitation in treatment of pediatric septic shock has definite clinical effect.combine albumin during fluid resuscitation can shorten the time of stabilify circulation and hospitalization，decrease serum lactate rapidly，ensure the success rate of clinical rescue.

【Key words】 Pediatric septic shock； Fluid resuscitation； Albumin； Blood lctic acid

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Shunde District in Foshan，F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.018

小兒膿毒血癥休克主要是指因膿毒血癥所引發(fā)的機(jī)體循環(huán)功能障礙[1]，其患兒通常均具有相對(duì)或絕對(duì)低血容量的特征，自身循環(huán)血容量不斷降低[2]。目前，臨床主要采用液體復(fù)蘇方式治療膿毒血癥休克患兒，通過充分、快速地補(bǔ)充血容量來改善患兒血流動(dòng)力學(xué)紊亂等問題[3]。近年來，膿毒血癥性休克患兒的液體復(fù)蘇治療方法受到臨床廣泛關(guān)注，但部分患兒經(jīng)足量液體復(fù)蘇治療后仍無法避免病情進(jìn)展，甚至發(fā)生死亡事件。本研究分別觀察兩種不同液體復(fù)蘇方案治療患兒的預(yù)后情況，分別采用單純晶體液復(fù)蘇方案及聯(lián)用白蛋白復(fù)蘇方案，旨在通過臨床比較評(píng)估小兒膿毒血癥休克的合理治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月-2017年1月收治的膿毒血癥休克患兒76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各38例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡4個(gè)月～13歲，平均（19.3±4.8）個(gè)月；體質(zhì)量2.5～26 kg，平均（12.6±2.8）kg；原發(fā)感染性疾病中開放性創(chuàng)傷10例，腹膜炎5例，急性闌尾炎16例，肢體軟組織感染7例。觀察組中男21例，女17例；年齡2個(gè)月～13歲，平均（19.5±5.2）個(gè)月；體質(zhì)量2.3～25 kg，平均（12.8±2.5）kg；原發(fā)感染性疾病中開放性創(chuàng)傷11例，腹膜炎4例，急性闌尾炎18例，肢體軟組織感染5例。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議擬定的小兒膿毒血癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無血液系統(tǒng)疾病或其他器官功能障礙；③獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，患兒家屬了解研究目的，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重先天性疾?。虎诤喜⒀合到y(tǒng)疾病或器官功能障礙。

1.3 方法 兩組患者均根據(jù)原發(fā)感染疾病情況進(jìn)行感染控制措施，并開展血常規(guī)、血清電解質(zhì)等臨床檢驗(yàn)，同時(shí)給予血管活性藥物去甲腎上腺素（大同市惠達(dá)藥業(yè)公司，批號(hào)：2015014921），泵注0.05 μg/（kg·min），直至血壓水平有所上升。對(duì)照組患兒采用單純晶體液復(fù)蘇治療方案，接收患兒30 min內(nèi)迅速靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液（廣東大冢制藥有限公司，批號(hào)：1501251），靜注20 mL/kg，輸注時(shí)間控制在20 min，而后觀察患兒的液體復(fù)蘇治療反應(yīng)，如存在循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)再依據(jù)上述方法重復(fù)給予單純晶體液復(fù)蘇治療2～3次，循環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)輸注0.9%氯化鈉注射液5～10 mL/（kg·h），連續(xù)治療6 h。觀察組患兒在晶體液復(fù)蘇基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號(hào)：201501A063），接收患兒30 min內(nèi)靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液20 mL/kg與白蛋白1 g/kg，輸注時(shí)間為20 min，首次液體復(fù)蘇后及時(shí)評(píng)估患兒治療效果，循環(huán)穩(wěn)定則給予氯化鈉注射液靜脈輸注，循環(huán)不穩(wěn)定則再次采用氯化鈉注射液與白蛋白開展液體復(fù)蘇2～3次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒第1小時(shí)液體輸注量與住院時(shí)間，根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為血壓穩(wěn)定、意識(shí)恢復(fù)、肢體溫暖、末梢循環(huán)改善尿量>1 mL/（kg·h），觀察液體復(fù)蘇治療后肺水腫發(fā)生率，并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為液體復(fù)蘇6 h內(nèi)發(fā)生憋氣、缺氧與泡沫痰等癥狀，肺濕啰音與水泡音明顯增多，胸片表現(xiàn)蝶翼樣分布的片狀致密影。分別采用血?dú)夥治鰞x在治療前、液體復(fù)蘇30 min、6 h與12 h檢測(cè)兩組患兒的血清乳酸水平，并相應(yīng)計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的乳酸清除率，計(jì)算方法為液體復(fù)蘇前后的乳酸水平差值/液體復(fù)蘇前乳酸水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒的第1 小時(shí)液體輸注量、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間與住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患兒的肺水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)乳酸水平及其清除率比較 兩組患兒治療前的乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)液體復(fù)蘇30 min、6 h與12 h的乳酸水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒在液體復(fù)蘇30 min與6 h的乳酸水平及乳酸清除率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但液體復(fù)蘇12 h的乳酸水平及乳酸清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

膿毒血癥休克是影響兒童生命健康的常見疾病之一，不僅有較高的死亡率及治療難度，在救治失敗情況下也會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)療資源消耗[5-7]。該疾病泛指各類型病原毒素與微生物所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病后患兒逐漸出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、機(jī)體代謝異常等臨床表現(xiàn)，在病情逐漸發(fā)展后可引發(fā)小兒循環(huán)血容量不足以及多器官缺氧等情況[8-9]，造成生命威脅。膿毒血癥休克患兒主要因全身性感染造成機(jī)體循環(huán)障礙情況，往往同時(shí)存在血管通透性改變與滲漏綜合征[10-11]，其血管收縮功能不斷降低導(dǎo)致循環(huán)血容量不足[12]，因此臨床治療時(shí)在針對(duì)性抗感染措施基礎(chǔ)上還需盡早緩解循環(huán)障礙、改善血容量，以保障患兒生命安全[13-16]。國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克指南中將膿毒血癥休克視為特殊類型的嚴(yán)重膿毒癥[17]，并提出了小兒膿毒血癥休克的液體復(fù)蘇治療方案，即應(yīng)用生理鹽水20 mL/kg，持續(xù)10～20 min，若循環(huán)功能不穩(wěn)定再反復(fù)給予2～3次復(fù)蘇[18]。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)常規(guī)液體復(fù)蘇治療膿毒血癥休克患兒的預(yù)后情況并不完全滿意，相關(guān)國(guó)際指南在2012年對(duì)其液體復(fù)蘇方案作出了調(diào)整，提出了集束化液體復(fù)蘇治療模式，認(rèn)為在早期液體復(fù)蘇時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用白蛋白與等滲晶體液[19]。

既往臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)有關(guān)集束化液體復(fù)蘇治療多集中應(yīng)用于成人膿毒血癥休克患者，針對(duì)成人膿毒血癥休克患者采用該種液體復(fù)蘇治療后往往能夠獲得更為滿意的臨床效果，但在小兒膿毒血癥休克中該種方式的應(yīng)用報(bào)道較為鮮見。為進(jìn)一步改善小兒患者的臨床治療方法，本研究在膿毒血癥休克患者復(fù)蘇治療中采用了單純氯化鈉注射液及氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白兩種不同方案，旨在通過預(yù)后療效比較明確小兒膿毒血癥休克的合理液體復(fù)蘇方法。本次研究結(jié)果中觀察組患兒的第1小時(shí)液體輸注量、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間與住院時(shí)間均低于常規(guī)液體復(fù)蘇治療患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白液體復(fù)蘇方案可盡快糾正小兒循環(huán)障礙，減少復(fù)蘇初期輸液量，縮短住院時(shí)間，顯著緩解膿毒血癥休克的臨床風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高臨床治療效果。兩種不同液體復(fù)蘇方案治療患兒的肺水腫發(fā)生率比較雖無顯著差異，但觀察組患兒的發(fā)生率略低于對(duì)照組患兒，筆者認(rèn)為日后還需進(jìn)一步實(shí)施多中心、大樣本量臨床試驗(yàn)來準(zhǔn)確評(píng)估該項(xiàng)指標(biāo)，以深入了解氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白液體復(fù)蘇治療的臨床安全性。同時(shí)，觀察組患兒在液體復(fù)蘇30 min與6 h的血乳酸水平及乳酸清除率均明顯優(yōu)于對(duì)照組患兒，血乳酸水平一直被認(rèn)為是評(píng)估小兒膿毒血癥休克病情程度與預(yù)后情況的重要指標(biāo)，夏桂英[20]報(bào)道中認(rèn)為了解膿毒血癥休克患兒的血乳酸水平可輔助評(píng)估其預(yù)后情況，血乳酸濃度越高往往預(yù)后效果更差，乳酸清除率越低則表現(xiàn)治療改善效果欠佳，綜合上述兩項(xiàng)指標(biāo)情況證實(shí)了應(yīng)用氯化鈉注射液聯(lián)合白蛋白開展液體復(fù)蘇治療有利于提高患兒預(yù)后效果，良好保障了發(fā)病患兒的生命安全。

綜上所述，液體復(fù)蘇治療小兒膿毒血癥休克具有確切臨床效果，在液體復(fù)蘇時(shí)聯(lián)合應(yīng)用白蛋白可縮短循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間與住院時(shí)間，迅速改善患兒血乳酸濃度，從而保證臨床搶救成功率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：周亞杰）