王 丹，朱傳英，李興晶

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院，1.急救中心; 2.骨科，山東 聊城，252600)

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個(gè)案追蹤法在急性心肌梗死患者救護(hù)中的應(yīng)用效果

王 丹1，朱傳英1，李興晶2

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院，1.急救中心; 2.骨科，山東 聊城，252600)

目的 分析個(gè)案追蹤法在急性心肌梗死(AMI)患者救護(hù)中的應(yīng)用效果。方法 采用對(duì)照研究，以2014年1月后急診科收治的AMI患者作為研究對(duì)象, 2014年1月—2015年4月改進(jìn)前85例納入對(duì)照組，采用路徑管理，指導(dǎo)臨床救護(hù); 2015年5月—2016年5月的89例納入觀察組，執(zhí)行個(gè)案追蹤法，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，解決急診科積極藥品心電圖有時(shí)準(zhǔn)備不足、急診科救護(hù)的效率有待提高、交接不夠迅速、用藥合理水平等救護(hù)問(wèn)題。結(jié)果 觀察組接受呼叫到確診時(shí)間，接受呼叫到溶栓時(shí)間，入院到血管介入治療時(shí)間，入院恢復(fù)再灌注時(shí)間，住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 個(gè)案追蹤法可獲得更豐富的AMI救護(hù)個(gè)案證據(jù)，從而分析需要改進(jìn)的問(wèn)題，作為持續(xù)改進(jìn)依據(jù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

急性心肌梗死; 個(gè)案追蹤法; 綠色通道; 疾病管理

急性心肌梗死(AMI)是指突發(fā)持續(xù)性的心肌缺氧缺血病理表現(xiàn)，是一種常見(jiàn)的心血管事件、急性冠脈綜合征，也是冠心病常見(jiàn)并發(fā)癥。因老年人口比重上升、冠心病等心血管疾病發(fā)病率上升、吸煙人群擴(kuò)大等危險(xiǎn)因素增多，中國(guó)AMI發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[1]。AMI危害大，并發(fā)癥多，可并發(fā)猝死、心力衰竭，病死率達(dá)10%～13%, 成為居民死亡的主要原因，存活患者12個(gè)月復(fù)發(fā)率、死亡率居高不下[2]。AMI的救治方法基本成熟，以血管介入治療為主，經(jīng)皮冠脈介入治療成功率可達(dá)95%, 但遺憾的是在中國(guó)不足1/5的患者可在時(shí)間窗內(nèi)獲得溶栓或介入治療，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)發(fā)生率較高，病情更加復(fù)雜[2-3]。近年來(lái)，隨著AMI整體認(rèn)識(shí)水平、救護(hù)技術(shù)水平的提高, AMI救護(hù)質(zhì)量改進(jìn)越來(lái)越集中在管理環(huán)節(jié)，個(gè)案追蹤法便是一種質(zhì)量改進(jìn)方法[4]。本研究采用對(duì)照研究，分析個(gè)案追蹤法在急性心肌梗死患者救護(hù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用對(duì)照研究，以2014年1月后急診科收治的AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整; 臨床確診; 患者或家屬知情同意。入選對(duì)象174例，其中男114例，女60例，年齡54～78歲，平均(63.4±5.2)歲。合并高血壓99例，糖尿病34例，陳舊性心肌梗死24例，高脂血癥20留，高尿酸血癥19例，多支病變125例。心肌梗死部位：前壁84例，下壁60例，其他30例。心肌酶CK-MB水平(47.4±10.2) U/L。吸煙71例，飲酒43例。臨床表現(xiàn)：較典型154例，不典型20例。就診到診斷時(shí)間(32.4±10.2) min。保護(hù)因素：救護(hù)車(chē)送院52例，自行服用過(guò)抗心肌缺氧與心肌保護(hù)藥物42例。QRS評(píng)分(3.8±0.8)分, ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)量(4.4±1.7)個(gè), ST段抬高總合(11.3±7.4) mm。2014年1月—2015年4月改進(jìn)前85例納入對(duì)照組, 2015年5月—2016年5月改進(jìn)后89例納入觀察組, 2組對(duì)象年齡、性別、合并癥、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、保護(hù)隱私、吸煙飲酒情況等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：路徑處理，按照院前救護(hù)、院內(nèi)救護(hù)的路徑處理，針對(duì)心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇+，電復(fù)律+氣管插管通氧，應(yīng)用利多卡因和/或胺碘酮抗心律失常，合并低血壓(90/60mmHg)者，應(yīng)用血管活性藥物多巴胺或多巴酚丁胺，嚴(yán)格控制出入量。入院術(shù)前，給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，溶栓治療，安排PCI手術(shù)，術(shù)后冠脈內(nèi)注射替羅非班，選擇性應(yīng)臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏等技術(shù)，術(shù)后應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，持續(xù)口服抗凝藥物[5]。

1.2.2 觀察組：采用個(gè)案追蹤法管理。⑴采樣科室：由急診科、心導(dǎo)管室、藥劑科、CCU共同參與。具體流程: ① 心導(dǎo)管室通過(guò)病歷查詢、患者訪談、人員訪談等方法進(jìn)行改進(jìn)，重點(diǎn)內(nèi)容包括高危藥物管理、感染控制、醫(yī)囑開(kāi)立、疼痛管理、知情同意制度、病房標(biāo)識(shí)、放射防護(hù)等，接受院感辦、放射安全管理委員會(huì)、質(zhì)量委員會(huì)的監(jiān)督管理，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn); ② 急診科，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法獲得證據(jù)，進(jìn)行患者評(píng)估(優(yōu)先級(jí))、與其他科室的溝通管理，積極配置藥物與急救設(shè)備; ③ 藥劑科，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談，加強(qiáng)不良事件分析、藥物存儲(chǔ)、調(diào)節(jié)制劑、發(fā)要流程的改進(jìn); ④ CCU，通過(guò)人員以及患者訪談、病歷查詢，加強(qiáng)感染控制、用藥管理、疼痛管理、醫(yī)囑開(kāi)立、危急值報(bào)告、ICU準(zhǔn)入、患者交接以及康復(fù)治療，做好與康復(fù)科以及檢驗(yàn)科的溝通。⑵主要流程以及改進(jìn): ① 急診科護(hù)士長(zhǎng)獲得AMI呼救后，通知追蹤小組成員，進(jìn)行追蹤，追蹤內(nèi)容包括急救電話到急診出車(chē)、患者急診科急救護(hù)理全過(guò)程、急診科轉(zhuǎn)運(yùn)到介入治療并轉(zhuǎn)運(yùn)到CCU過(guò)程、患者進(jìn)入CCU醫(yī)療護(hù)理過(guò)程、急救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員AMI救護(hù)經(jīng)驗(yàn)掌握情況。⑶問(wèn)題分析：?jiǎn)栴}，根據(jù)各個(gè)科室追蹤的指標(biāo)，召開(kāi)追蹤小組會(huì)議，分析其中存在的問(wèn)題，主要問(wèn)題包括急診科積極藥品心電圖有時(shí)準(zhǔn)備不足、急診科救護(hù)的效率有待提高、交接不夠迅速、用藥合理水平有待提高。⑷針對(duì)以上問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的解決，要求各個(gè)科室做好質(zhì)量改進(jìn)工作，主要措施包括: ① 急診科，合理的安排心電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備特別是在AMI高發(fā)的上午需確保能夠在5 min內(nèi)出現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備空置; 加強(qiáng)對(duì)急診科護(hù)士的培訓(xùn)重視不典型癥狀鑒別發(fā)現(xiàn); 接待時(shí)安排1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)收集信息，包括病史、用藥史、癥狀變化情況、危險(xiǎn)因素等，安排1名護(hù)士在崗對(duì)于急診區(qū)未開(kāi)辟綠色通道不典型者，能夠立即預(yù)見(jiàn)性的開(kāi)展救護(hù)，建立急診科與心導(dǎo)管室、超聲科的實(shí)時(shí)聯(lián)系，確診后立即通知做好準(zhǔn)備，告知做好治療檢查準(zhǔn)備; ② 心導(dǎo)管室，準(zhǔn)備充足的藥械，確認(rèn)藥械充足、合格，努力建立AMI的搶救醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)默契，嚴(yán)格要求，使團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)人員熟悉AMI急診急救流程，在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)落實(shí)靜脈通道建立、藥品準(zhǔn)備、吸氧、ECG等護(hù)理工作; 規(guī)范知情同意、健康教育，做好PCI術(shù)前的管理，護(hù)士按照流程與家屬進(jìn)行溝通，使用規(guī)范化語(yǔ)言，盡快簽署知情同意書(shū)，及早做好術(shù)前準(zhǔn)備，心導(dǎo)管室護(hù)士15 min內(nèi)完成準(zhǔn)備[6]; ③ CCU護(hù)士需要做好生命危值、不良反應(yīng)的管理，及早發(fā)現(xiàn)，通報(bào)其他科室，調(diào)整治療策略。

1.3 觀察指標(biāo)

接受呼叫到確診時(shí)間，發(fā)病到溶栓時(shí)間，入院到血管介入治療時(shí)間，恢復(fù)再灌注時(shí)間，住院時(shí)間。搶救成功率，早期灌注率，總灌注率，術(shù)中慢血流發(fā)生率，術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 救護(hù)效率以及康復(fù)出院時(shí)間

觀察組接受呼叫到確診時(shí)間，接受呼叫到溶栓時(shí)間，入院到血管介入治療時(shí)間，入院恢復(fù)再灌注時(shí)間，住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3 討 論

個(gè)案追蹤法是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，將其應(yīng)用于AMI救護(hù)中，通過(guò)各相關(guān)科室，如CUU、心導(dǎo)管室、急診科、藥劑科，設(shè)立追蹤崗位，收集科室中有關(guān)于AMI救護(hù)活動(dòng)的相關(guān)資料，從整個(gè)流程層面上分析AMI的救護(hù)現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題及可以改進(jìn)的地方，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本研究應(yīng)用追蹤方法學(xué)指導(dǎo)護(hù)理后，AMI的救護(hù)水平顯著提高，呼叫到確認(rèn)、溶栓，入院到介入治療、恢復(fù)再灌注時(shí)間以及住院時(shí)間縮短，提示AMI救護(hù)各個(gè)環(huán)節(jié)的效率均顯著提高，時(shí)間的縮短以及控制，爭(zhēng)分奪秒的救護(hù)，對(duì)于AMI患者存活、挽救瀕死心肌、爭(zhēng)取治療時(shí)間窗，最終降低心律失常等心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率具有重要意義[8-10]。各科室的個(gè)案追蹤，持續(xù)改進(jìn)，可提高科室相關(guān)工作的質(zhì)量，如病房護(hù)士做好介入治療穿刺并發(fā)癥護(hù)理管理。結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，觀察組搶救成功率達(dá)97.75%高于對(duì)照組91.86%, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38.20%低于對(duì)照組62.35%，提示救護(hù)效率的提高確實(shí)可改善患者預(yù)后。

表1 2組救護(hù)效率以及康復(fù)出院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

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Effect of case tracking method in the treatment of patients with acute myocardial infarction

WANG Dan1, ZHU Chuanying1, LI Xingjing2

(1.EmergencyCenter; 2.DepartmentofOrthopedics,TheSecondPeople′sHospitalofShandong,Liaocheng,Shandong, 252600)

Objective To study the application effect of case tracking method in the treatment of acute myocardial infarction patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 85 patients from January 2014 to April 2015 were in the control group with path management and 89 cases from May 2015 to May 2016 were in observation group with case tracing method and continuous quality improvement. Active drugs lack of preparation, the efficiency of ECG in emergency department care needs to be improved, transfer speed, the level of first aid of reasonable medication were observed.Results The observation group had lower receiving call to diagnosis time, accepting call to the time of thrombolysis, admission to vascular interventional treatment time, hospitalization recovery reperfusion time, hospitalization time than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The success rate of observation group was higher than the control group, the incidence of postoperative cardiovascular complications was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Case tracking method can obtain more abundant evidence of AMI rescue, and the problems that need to be improved can be analyzed so as to improve the quality of nursing.

acute myocardial infarction; case tracking; green channel; disease management

2016-12-25

山東省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(2015023031)

R 472.2

A

1672-2353(2017)10-007-03

10.7619/jcmp.201710003