唐燕+馬忠+李鈺

摘要：目的 探討高頻、低頻超聲相結(jié)合在診斷輸尿管中段結(jié)石的應(yīng)用價值。方法 對68例經(jīng)高頻、低頻超聲掃查相結(jié)合確診為輸尿管中段結(jié)石的檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 利用高頻、低頻超聲探頭相結(jié)合診斷輸尿管中段結(jié)石，可更準(zhǔn)確的把握中段輸尿管周圍的解剖結(jié)構(gòu)，更清晰顯示中段輸尿管的形態(tài)、走形及輸尿管結(jié)石。結(jié)論 應(yīng)用高頻、低頻超聲探頭相結(jié)合的掃查方法可更準(zhǔn)確地診斷輸尿管中段結(jié)石，從而提高了輸尿管中段結(jié)石的檢出率，對輸尿管中段結(jié)石的診斷具有重要的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：高頻、低頻超聲探頭相結(jié)合；輸尿管中段結(jié)石；應(yīng)用價值

Application of High Frequency and Low Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Ureteral Calculi

TANG Yan1，MA Zhong2，Li Yu1

（1.Ningxia Civil Affairs Department People's Hospital of Color Ultrasound Room，Yinchuan 750000，Ningxia，China；

2.Department of Cardiology，Ningxia Medical University，Yinchuan 750000，Ningxia，China）

Abstract：Objective To investigate the high frequency，low frequency ultrasound combined with application value in the diagnosis of ureteral calculi. Methods 68 patients with high frequency，low frequency ultrasound scan combined with diagnosed ureteral calculi examination results were analyzed and summarized.Results Using high frequency，low frequency ultrasound combined diagnosis of ureteral calculi，can be more accurate anatomical structure around the grasp of the ureter，more clearly show the shape and morphology of ureter，ureteral calculi.Conclusion The application of high frequency and low frequency ultrasound combined with scanning method can more accurately diagnose ureteral calculi，so as to improve the detection rate of ureteral calculi，which has important application value in the diagnosis of ureteral calculi.

Key words：Combination of high frequency and low frequency ultrasound probe；Ureteral calculi；Application value

輸尿管結(jié)石是臨床常見的多發(fā)病，也是急腹癥之一，由腎結(jié)石下移至輸尿管造成，患者發(fā)病時疼痛劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心身健康[1]。因此，做到準(zhǔn)確診斷、及時治療，對患者緩解疼痛，提高生活質(zhì)量起到顯著作用。過去我們僅采用單獨低頻超聲探頭檢查，此方法存在一定的局限性（特別是小結(jié)石和不伴有腎盂積水的情況）。隨著超聲檢查運用范圍的擴(kuò)大，通過多年的臨床實踐經(jīng)驗摸索，發(fā)現(xiàn)高頻超聲與低頻超聲相結(jié)合可大大提高輸尿管結(jié)石的檢出率，尤其是輸尿管中段結(jié)石。現(xiàn)就我院運用高頻、低頻超聲相結(jié)合診斷68例輸尿管中段結(jié)石的體會作一回顧性總結(jié)，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部病例均為2008年1月～2016年10月門診或住院患者，共確診輸尿管中段結(jié)石73例，其中男性49例，女性24例，年齡20～73歲，平均47歲，伴有腎盂積水者63例，10例無明顯腎盂積水征象，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部疼痛、腰痛、會陰部放射痛或伴有惡心嘔吐及肉眼或鏡下血尿、尿頻、尿急及腰背部不適等臨床癥狀。以上病例后期均經(jīng)藥物排石、體外碎石、手術(shù)取石等治療或隨訪跟蹤后證實。

1.2儀器與方法 采用東芝Nemio-17及PHILIPS HD7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為凸陣探頭頻率3.5～5 MHz，2～5 MHz、線陣探頭頻率7.5～10 MHz，，3～12 MHz。常規(guī)檢查前囑患者飲水，使膀胱適度充盈，取俯臥位、側(cè)臥位及仰臥位，于側(cè)腰、背部、雙腎區(qū)掃查腎、輸尿管及膀胱，以膀胱為聲窗，可先掃查輸尿管膀胱開口處，此處結(jié)石較容易探測，再向上對輸尿管進(jìn)行逆向性檢查?；蛘叱Ｒ?guī)檢查有無腎積水，并沿腎門、腎盂輸尿管各段走形追蹤觀察有無輸尿管結(jié)石。著重觀察輸尿管，包括輸尿管有無狹窄，管腔內(nèi)有無結(jié)石、光點、光斑、團(tuán)塊，腔內(nèi)有無隆起病灶及軟組織腫塊，輸尿管管壁有無增厚，粘膜毛糙與否等。部分患者使用利尿劑（肌注速尿20 mg）快速充盈膀胱，使結(jié)石側(cè)輸尿管擴(kuò)張，利于超聲顯示，重點掃查三個狹窄部位。①第一個狹窄：（腎盂與輸尿管移行處）；②第二個狹窄：（越過小骨盆入口處，相當(dāng)于髂總和髂外動脈處，也可簡稱為輸尿管跨髂血管處）；③第三個狹窄：（位于膀胱壁間段）[2]。結(jié)石容易滯留于這些狹窄部位。對疑似輸尿管中段結(jié)石病例（有腎積水征象，且上段、下段輸尿管掃查未見結(jié)石影像），結(jié)合疼痛時間長短，初步定結(jié)石的位置，采取“先兩頭，后中間”的原則掃查[3]。均取仰臥位，用低頻探頭加壓掃查中段輸尿管，必要時持續(xù)加壓掃查，分別在腹主動脈和下腔靜脈外側(cè)，尋找左側(cè)或右側(cè)擴(kuò)張的輸尿管，并向下移行追蹤掃查至兩側(cè)髂血管的前方。適度旋轉(zhuǎn)探頭，顯示中段輸尿管的長軸，觀察輸尿管中段擴(kuò)張情況，管壁有無水腫，管腔內(nèi)有無結(jié)石。中下段輸尿管結(jié)石嵌頓時間較長者，局部管壁水腫增厚，可呈“雙線征”。對可疑輸尿管中段結(jié)石或低頻掃查初步診斷為輸尿管中段結(jié)石病例，在相同部位進(jìn)行高頻探頭掃查，可更清晰的觀察到擴(kuò)張的中段輸尿管，并能顯示輸尿管管壁有無水腫、輸尿管結(jié)石與髂血管的位置關(guān)系（如髂血管上方、下方）、結(jié)石隨髂動脈搏動。結(jié)合彩色多普勒檢查，將取樣框置于結(jié)石處，調(diào)節(jié)彩色增益、濾波范圍等，可顯示“快閃偽像”，尤其是輸尿管下段結(jié)石的患者尤為明顯。對肥胖體型及腸道氣體干擾較大的患者，掃查難度增加，中段輸尿管不易顯示，可通過導(dǎo)瀉、持續(xù)探頭加壓、調(diào)整儀器參數(shù)等方法減少腸道氣體干擾，獲得部分較為滿意的圖像，見圖1，圖2。

2結(jié)果

本組共診斷輸尿管中段結(jié)石73例，其中單獨經(jīng)低頻超聲探頭檢出的59例，檢出率81%，高頻、低頻超聲探頭相結(jié)合診斷輸尿管中段結(jié)石68例，檢出率93.15%，伴有腎盂積水者63例，10例無明顯腎盂積水征象，腎積水為輕到中度，其中輕度腎積水57例，中度腎積水16例，結(jié)石后方多伴有典型聲影。經(jīng)高頻、低頻超聲探頭相結(jié)合掃查，17例輸尿管中段結(jié)石緊鄰髂血管橫斷面的交叉上方或緊鄰髂血管橫斷面的前方，56例位于髂血管橫斷面的下方，并可通過高頻探頭掃查觀察到髂血管前方輸尿管隨髂動脈搏動。73例中伴有輸尿管水腫3例，輸尿管壁厚度分別為4 mm、3 mm、3 mm，管腔內(nèi)見典型結(jié)石影像及后方聲影。本組病例高低頻超聲探頭相結(jié)合較單獨應(yīng)用低頻超聲探頭多檢出9例，由此可見，高低頻超聲探頭相結(jié)合診斷輸尿管中段結(jié)石的檢出率明顯高于單獨應(yīng)用低頻超聲探頭診斷輸尿管中段結(jié)石的檢出率，從而可更準(zhǔn)確地診斷輸尿管中段結(jié)石，提高了輸尿管中段結(jié)石的檢出率。

3討論

輸尿管結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，大部分來自腎結(jié)石。腎結(jié)石向下移動進(jìn)入輸尿管而形成輸尿管結(jié)石，中段輸尿管為輸尿管的三個生理性狹窄之一，結(jié)石易停留于此。相對上段結(jié)石、下段結(jié)石的探查難易比較，中段結(jié)石最不易發(fā)現(xiàn)。由于輸尿管走行于腹膜后，位置較深，特別是中段輸尿管周圍前方有較多的腸道、血管等其他組織，易受腹腔內(nèi)容物及氣體干擾，（一些部位結(jié)石的檢出仍存在一定困難）中段輸尿管結(jié)石又是輸尿管結(jié)石診斷中的難點。如果單獨使用常規(guī)低頻超聲診斷輸尿管中段結(jié)石容易受腸道氣體干擾，常常顯示不清。因此輸尿管中段結(jié)石的常規(guī)低頻超聲診斷符合率明顯低于上、下段[4]。如果經(jīng)過低頻探頭對疑似輸尿管中段結(jié)石患者進(jìn)行中段輸尿管掃查，再用高頻探頭適度加壓掃查該處中段輸尿管，通過高頻、低頻超聲相結(jié)合的掃查方法，根據(jù)輸尿管左側(cè)跨越髂總動脈，右側(cè)跨越髂外動脈的特點，可以將髂血管作為輸尿管中段顯示的標(biāo)志。進(jìn)行加壓傾斜掃查，尋找到輸尿管后調(diào)整探頭，以顯示輸尿管第二個狹窄部[5]，由此可更準(zhǔn)確的把握中段輸尿管周圍的解剖結(jié)構(gòu)，更清晰顯示中段輸尿管的形態(tài)、走形及輸尿管內(nèi)結(jié)石的大小，并能通過仔細(xì)觀察迅速鑒別因腸道氣體、糞塊造成的輸尿管“結(jié)石”偽像、排除尿路平片中較難鑒別的靜脈石、淋巴結(jié)鈣化等，有利于提高輸尿管中段結(jié)石的檢出率。當(dāng)然高頻超聲檢查也具有一定的局限性，尤其是對于肥胖體型、因腸氣干擾導(dǎo)致中段輸尿管顯示不佳者，此時我們就要借助低頻探頭良好的深度分辨力，排除腸氣的干擾，發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻部位和結(jié)石位置、大小。如果使高低頻超聲相結(jié)合，就可提高結(jié)石的檢出率。筆者總結(jié)了一些方法，重點把握三個方面：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者可出現(xiàn)突發(fā)性腰背部酸脹、劇烈腹痛難以忍受，尿意明顯又解不出來，可伴惡心、嘔吐、下腹部及會陰部放射痛等癥狀，且疼痛與體位變化無關(guān)，遇到這樣的患者要高度懷疑輸尿管結(jié)石[6]。②根據(jù)患者透聲條件不同，調(diào)節(jié)儀器條件，先用低頻探頭掃查，必要時低頻探頭與高頻探頭聯(lián)合應(yīng)用。對于肥胖的患者，可降低探頭頻率，增加超聲波的穿透性，瘦的患者或者兒童可選用頻率較高的低頻探頭，必要時結(jié)合高頻線陣探頭掃查，特別是輸尿管上中段結(jié)石，相對距體表較近，可利用高頻探頭的高近場分辨率的特點及優(yōu)勢，適當(dāng)加大聚焦深度，可清晰顯示輸尿管腔內(nèi)的結(jié)石聲像[7]。主要是因為低頻超聲僅能顯示管腔逐漸或突然變細(xì)，對管壁內(nèi)膜面的顯示較差，高頻超聲卻能彌補此不足，能夠顯示輸尿管管壁的內(nèi)膜面及狹窄的管腔內(nèi)徑，從而提高了輸尿管結(jié)石的檢出率。本組共確診73例輸尿管中段結(jié)石，（其中經(jīng)高頻線陣探頭、低頻凸陣探頭相結(jié)合明確診斷為輸尿管中段結(jié)石的68例，59例為單獨經(jīng)低頻超聲探頭診斷的）可見經(jīng)高頻線陣探頭、低頻凸陣探頭相結(jié)合明確診斷為輸尿管中段結(jié)石的檢出率高于單獨依靠低頻超聲探頭診斷輸尿管中段結(jié)石的檢出率。③要熟悉及掌握輸尿管的走行規(guī)律及解剖特點，囑咐患者變換不同體位，以利于提高結(jié)石的的檢出率，輸尿管中段結(jié)石經(jīng)常采取仰臥位，患者膀胱適度充盈，利用彩色多普勒顯像技術(shù)可在輸尿管與髂動脈交叉處先找到髂動脈，以避免與輸尿管周圍的其他血管混淆，在髂動脈前方先找到輸尿管橫斷面，然后旋轉(zhuǎn)一下探頭顯示其縱段面，利用充盈的膀胱當(dāng)透聲窗，沿輸尿管縱段面掃查，由于輸尿管中段易受腸道氣體、內(nèi)容物的干擾所以在掃查時要適當(dāng)加壓，盡可能推開腸道，減少干擾因素，最終獲得較為滿意的圖像。當(dāng)然超聲掃查仍存在一定的局限性，尤其是肥胖患者和腸道氣體較多的患者，還應(yīng)結(jié)合其它影像學(xué)檢查：X線平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）、CT等，從而更有效地提高輸尿管中段結(jié)石的檢出率。④對于可疑結(jié)石的部位同時可以采用彩色偽像快閃技術(shù)加以重點觀察，可有效提高結(jié)石定位的成功率。國內(nèi)外學(xué)者[8]對閃爍偽像進(jìn)行了大量的體外與臨床實驗，一致認(rèn)同高頻、低頻結(jié)合閃爍偽像能提高結(jié)石的診斷率。

4結(jié)論

彩色多普勒超聲是作為一種最為方便、靈活、無創(chuàng)性的檢查手段，可實時觀察、且重復(fù)性好，對診斷輸尿管中段結(jié)石有很高的特異性，可根據(jù)輸尿管的解剖特點，快速準(zhǔn)確地檢出輸尿管結(jié)石的大小、數(shù)目及部位，能為臨床提供可靠的診斷和治療信息，從而縮短了患者的痛苦時間。單獨應(yīng)用低頻或者高頻探頭檢查輸尿管中段結(jié)石都有不足之處，如果應(yīng)用高頻、低頻超聲相結(jié)合的檢查方法，就可相互補充，彌補不足。因此，應(yīng)用高頻、低頻超聲相結(jié)合的掃查方法可更準(zhǔn)確地診斷輸尿管中段結(jié)石，從而提高了輸尿管中段結(jié)石的檢出率，對輸尿管中段結(jié)石的診斷具有重要的應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

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