朱寶杰

摘要：目的 受循證醫(yī)學(xué)理念的影響，循證護(hù)理得到迅速發(fā)展并被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，目前已成為護(hù)理領(lǐng)域極為重要的新型護(hù)理模式之一。本文綜述了循證護(hù)理的概念、實(shí)施步驟及其在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用狀況，認(rèn)為循證護(hù)理在婦產(chǎn)科臨床護(hù)理中具有很好的應(yīng)用價(jià)值與廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究與推廣。

關(guān)鍵詞： 循證醫(yī)學(xué)，婦產(chǎn)科，護(hù)理

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生的新型護(hù)理觀念，因其具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而逐漸得到護(hù)理人員及患者的認(rèn)可與接受[1]。循證護(hù)理的核心是運(yùn)用最佳的科學(xué)證據(jù)制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理模式，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)嵤┭C護(hù)理能有效提高對(duì)孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結(jié)局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護(hù)理的概念及實(shí)施步驟，并對(duì)該護(hù)理理念在婦產(chǎn)科臨床護(hù)理中的應(yīng)用狀況及研究進(jìn)展做一綜述。

1循證護(hù)理的概念、步驟及實(shí)踐模式

1.1循證護(hù)理的概念 循證護(hù)理指的是護(hù)理人員在制訂及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程中，慎重、明確、明智地應(yīng)用最佳的科學(xué)證據(jù)，從而將護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與客觀證據(jù)知識(shí)相結(jié)合，同時(shí)參照患者的具體期望，最終給患者提供科學(xué)的、符合患者期望的護(hù)理措施。由此可見(jiàn)，循證護(hù)理包含了3個(gè)基本要素，即可利用的最佳護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能；患者的實(shí)際情況與愿望。只有將這3個(gè)要素緊密結(jié)合起來(lái)，方能制定出科學(xué)的護(hù)理決策[4]。

1.2循證護(hù)理的實(shí)施步驟 循證護(hù)理的具體實(shí)施包括4個(gè)主要步驟：①提出循證問(wèn)題，包括理論問(wèn)題與實(shí)踐問(wèn)題；②證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)，即針對(duì)循證問(wèn)題，通過(guò)檢索文獻(xiàn)等方式，獲取和臨床護(hù)理實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、護(hù)理、預(yù)后等多方面，一般隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提供的證據(jù)最具可靠性與真實(shí)性，隨后對(duì)獲取的證據(jù)的實(shí)用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評(píng)價(jià)；③循證應(yīng)用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行批判性分析，并對(duì)護(hù)理決策進(jìn)行調(diào)整，制定出科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；④實(shí)踐反饋，循證護(hù)理尤其重視對(duì)實(shí)踐效果的評(píng)價(jià)，目的在于及時(shí)更新臨床知識(shí)與技能，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5]。

1.3常見(jiàn)循證護(hù)理實(shí)踐模式 前臨床使用的循證護(hù)理實(shí)踐模式較多，常見(jiàn)的包括以下幾個(gè)：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實(shí)踐的內(nèi)容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應(yīng)用情景；患者的偏好、需求、體驗(yàn)、價(jià)值觀；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷。具體的循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程也主要包括4個(gè)步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識(shí)傳播；應(yīng)用證據(jù)。②Iowa循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式共計(jì)有10個(gè)步驟，即問(wèn)題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團(tuán)隊(duì)組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評(píng)價(jià)及證據(jù)綜合；明確研究基礎(chǔ)是否充分；變革預(yù)實(shí)施；明確變革能否在臨床實(shí)踐中適用；監(jiān)測(cè)并分析變革結(jié)構(gòu)、流程與結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；變革結(jié)果的傳播。該模式目前被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育、護(hù)理管理以及臨床護(hù)理中，也得到普遍的認(rèn)可與接受。③美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心（ACE）Star循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式包括5個(gè)步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒；實(shí)踐整合；效果評(píng)價(jià)。除了上述循證護(hù)理實(shí)踐模式外，常見(jiàn)的循證護(hù)理實(shí)踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護(hù)理實(shí)踐流程、Steler循證護(hù)理實(shí)踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護(hù)理實(shí)踐模式、約翰·霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式、ARCC循證實(shí)踐模式、PARIHS循證理論框架等。

2循證護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1在圍產(chǎn)期中的應(yīng)用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過(guò)對(duì)比單純?nèi)膛惝a(chǎn)護(hù)理模式與循證護(hù)理模式在產(chǎn)科分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦，且采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護(hù)理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組?？梢?jiàn)，循證護(hù)理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問(wèn)題，由于擔(dān)心分娩疼痛、分娩過(guò)程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關(guān)知識(shí)，對(duì)分娩過(guò)程中的一些技巧、體位、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負(fù)性心理，影響產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。針對(duì)此，其制定并實(shí)施了一系列循證護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、分娩技術(shù)支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護(hù)理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評(píng)分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對(duì)分娩質(zhì)量的護(hù)理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護(hù)理干預(yù)外，針對(duì)初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護(hù)理，旨在促使產(chǎn)婦對(duì)妊娠及分娩有正確的認(rèn)知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護(hù)理干預(yù)后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達(dá)85.9%，明顯高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過(guò)程中實(shí)施循證護(hù)理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

2.2在妊娠并發(fā)癥中的應(yīng)用 常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護(hù)理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對(duì)于相關(guān)妊娠并發(fā)癥的認(rèn)知，提高自我防護(hù)效能，減輕妊娠并發(fā)癥對(duì)母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結(jié)局。張智慧等[8]將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問(wèn)題主要是患者缺乏對(duì)妊娠糖尿病及其危害的認(rèn)知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營(yíng)養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，導(dǎo)致病情加重；缺乏運(yùn)動(dòng)；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對(duì)此，該研究加強(qiáng)了對(duì)孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護(hù)理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動(dòng)時(shí)間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質(zhì)量則顯著提高。喻楊艷[10]對(duì)妊娠高血壓綜合征患者實(shí)施一系列循證護(hù)理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細(xì)的個(gè)人檔案；加強(qiáng)心理指導(dǎo)；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強(qiáng)飲食與生活指導(dǎo)；密切監(jiān)測(cè)病情，經(jīng)過(guò)上述循證護(hù)理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組，此外，胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。提示，將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結(jié)局。胡艷紅[11]對(duì)重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對(duì)照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護(hù)理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護(hù)理滿意度。

3循證護(hù)理在婦科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

近年來(lái)，大量研究顯示，循證護(hù)理應(yīng)用于婦科疾病的護(hù)理中，可有效提高患者的健康知識(shí)水平，改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)病情的快速恢復(fù)。焦靈敏[13]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，經(jīng)護(hù)理后，患者的住院時(shí)間顯著縮短，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)后，術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的SAS、SDS評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，且明顯低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，且循證護(hù)理干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯加快，護(hù)理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認(rèn)為，在行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者中實(shí)施循證護(hù)理有利于防止術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。戴旭萌[16]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，通過(guò)提出循證問(wèn)題，即患者多可對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔(dān)憂手術(shù)會(huì)對(duì)生殖功能與內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術(shù)期患者的睡眠可受到影響；如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。針對(duì)循證問(wèn)題檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、查找文獻(xiàn)等，尋找出循證支持，并對(duì)循證支持的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性等進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，最后實(shí)施循證應(yīng)用，即健康宣教、加強(qiáng)心理指導(dǎo)、重視基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)快速康復(fù)外科理念宣教，通過(guò)上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、改良睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）評(píng)分均較護(hù)理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對(duì)照組，提示，循證護(hù)理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明循證護(hù)理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

4總結(jié)

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理已無(wú)法適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，而循證護(hù)理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護(hù)理工作中存在諸多問(wèn)題，科學(xué)的護(hù)理模式有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，同時(shí)提高患者或孕產(chǎn)婦的護(hù)理滿意度，而循證護(hù)理有望在婦產(chǎn)科護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]周曉美，劉曉雙，寧?kù)常?循證護(hù)理實(shí)踐能力測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（17）：1563-1567.

[2]Artieta-Pinedo I，Paz-Pascual C，Grandes G，et al.Observation on the effect of evidence-based nursing and simple accompany nursing pattern in obstetric delivery [J].J Clin Med Pract，2014，18 （8）：66-68.

[3]聶芹.循證護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦分娩質(zhì)量及護(hù)理滿意度的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（22）：188-190.

[4]孫文茜，趙晨，高維潔，等.循證護(hù)理實(shí)踐中的證據(jù)檢索方法及資源[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（3）：263-266，272.

[5]靳英輝，商洪才，唐琪，等.我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐證據(jù)在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（29）：2252-2258.

[6]楊瑞蓉.循證護(hù)理與單純?nèi)膛惝a(chǎn)護(hù)理模式在產(chǎn)科分娩中的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：66-68.

[7]陳惠蘭.循證護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦心理狀態(tài)、母乳喂養(yǎng)及分娩結(jié)局的影響分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（46）：132-133.

[8]張智慧，楊倩，石亮，等.循證護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結(jié)局的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（38）：85-87.

[9]羊靜.循證護(hù)理對(duì)妊娠高血壓綜合征患者泌乳功能和生活質(zhì)量的影響[J].河北中醫(yī)，2016，38（2）：281-283.

[10]喻楊艷.循證護(hù)理在妊娠高血壓綜合征患者中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（2）：166.

[11]胡艷紅.對(duì)重度子癇前期合并HELLP綜合征的患者實(shí)施循證護(hù)理的效果研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：545-547.

[12]楊秀敏，王立群，王立超，等.循證護(hù)理在妊娠合并心臟病患者中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2014，7（10A）：171-172.

[13]焦靈敏，田彩俠.循證護(hù)理在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38（3）：364-365.

[14]丁廣香，郭亮生.循證護(hù)理對(duì)行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者心理情感及手術(shù)情況的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（8）：899-901.

[15]沈麗芳，胡飛紅，陳英.循證護(hù)理對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：854-857.

[16]戴旭萌.循證護(hù)理在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（4）：74-75.