王春源, 曹 濤, 勤 儉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科, 北京, 100053)

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早期心肌肌鈣蛋白I及乳酸水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

王春源, 曹 濤, 勤 儉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科, 北京, 100053)

目的 研究早期血漿心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及動(dòng)脈血乳酸水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者病情和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 收集急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者98例。隨訪28 d, 根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組，比較死亡組和存活組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分。比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組的cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分。進(jìn)行cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析。結(jié)果 膿毒性休克組患者cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分大于嚴(yán)重膿毒癥組，死亡組cTnI和乳酸均大于存活組(P<0.05)。cTnI、乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分具有顯著相關(guān)性(P<0.05), cTnI、乳酸預(yù)測(cè)死亡ROC曲線下面積分別為0.846、0.809(P<0.05)。結(jié)論 cTnI和動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預(yù)后具有重要的評(píng)估價(jià)值。

心肌肌鈣蛋白I; 乳酸; 嚴(yán)重膿毒癥; 膿毒癥休克; 預(yù)后

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，急診接診老年患病人數(shù)也逐年增加，膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙是危重老年患者主要死亡病因之一[1], 因此對(duì)膿毒癥老年患者病情進(jìn)行早期評(píng)估尤為重要。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克老年患者存在著多項(xiàng)生理生化指標(biāo)的明顯異常，包括心肺肝腎等臟器的損傷、循環(huán)衰竭、代謝紊亂等，因此單一的指標(biāo)并不能早期有效地評(píng)估患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。本研究探討早期心肌肌鈣蛋白聯(lián)合乳酸水平對(duì)急診老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年9月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者98例，所有病例排除急性腦血管病和急性冠脈綜合征，同時(shí)排除既往有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤晚期、住院時(shí)間小于5 d和放棄治療的患者?；颊吣挲g65～92歲，平均78.10±6.68歲，男40例，女58例。入選病例均符合2012年國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2], 包括肺部感染49例，泌尿系感染14例，腹腔感染7例盆腔感染6例，皮膚感染12例，其他感染10例。其中老年嚴(yán)重膿毒癥患者55例，嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為下列任一項(xiàng): ① 急性肺損傷(肺炎不是感染源：氧合指數(shù)<250 mmHg, 肺炎是感染源：氧合指數(shù)<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血癥(>3 mmol/L); ⑥ 高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L); ⑦ 凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)。膿毒癥休克43例，膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)為給與充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)低血壓(收縮<90 mmHg，平均動(dòng)脈壓<70 mmHg，或成人收縮壓下降>40 mmHg)。所有老年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者的治療嚴(yán)格依據(jù)2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

患者來(lái)診后立刻給予生化全項(xiàng)、血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸和血TnI, 血常規(guī)和凝血等相關(guān)檢查并記錄尿量情況，根據(jù)患者檢查結(jié)果行APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分。隨訪28 d, 根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組。其中存活組75例，男34例，女41例; 死亡組23例，男6例，女17例。比較存活組和死亡組入院時(shí)cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的區(qū)別; 比較入院時(shí)膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組患者cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的差別; 行cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析; 用ROC曲線下面積(AUC)分析cTnI和動(dòng)脈血乳酸預(yù)測(cè)老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的價(jià)值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn); cTnI, 乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分變化采用Pearson相關(guān)性分析; 繪制ROC曲線，分析cTnI和乳酸對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

膿毒性休克組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分及死亡率顯著高于嚴(yán)重膿毒癥患者組(P<0.05), 見表1。死亡組就診時(shí)的cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均顯著大于存活組(P<0.05), 見表2。cTnI、乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分具有顯著相關(guān)性(r=0.675～0.899), 見表3。ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), cTnI對(duì)死亡預(yù)測(cè)的AUC為0.846, 乳酸AUC為0.809, 二者評(píng)估老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后均有較好的敏感性和特異性。見圖1。

3 討 論

膿毒癥是感染性因素導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是宿主防御系統(tǒng)對(duì)入侵病原微生物產(chǎn)生的過(guò)度炎癥反應(yīng)，可進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭，如果臨床醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確地對(duì)來(lái)診膿毒癥老年患者進(jìn)行早期病情評(píng)估，就能更有效地阻斷其病程進(jìn)展，改善預(yù)后，降低死亡率。多種生物標(biāo)志物在膿毒癥的早期診療及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用，應(yīng)用多種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)來(lái)評(píng)估膿毒癥患者病情及預(yù)后，可以提高其準(zhǔn)確性及特異性[3]。本試驗(yàn)選用了臨床上易于早期獲取的cTnI及動(dòng)脈血乳酸水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)能夠很好的評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的病情及預(yù)后。

表1 嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及死亡率比較

與嚴(yán)重膿毒癥組比較, *P<0.05。

表2 死亡組和存活組cTnI、乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較

與死亡組比較, *P<0.05。

表3 cTnI、乳酸與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

圖1 cTnI和乳酸評(píng)估患者28d病死率ROC曲線下面積比較

cTnI是心肌細(xì)胞內(nèi)的特異性抗原，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后, cTnI隨之釋放入血而被檢測(cè)到。因此cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物。研究[4-5]表明膿毒性休克患者存在cTnI升高, cTnI升高由多種機(jī)制參與，首先全身炎癥反應(yīng)綜合征起到非常重要的作用[6], 其中NF-α、IL-1、IL-6作為膿毒癥發(fā)展過(guò)程中的重要促炎癥細(xì)胞因子，一方面可激活粒細(xì)胞，釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物; 另一方面，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，從而在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”，引起心臟及其他器官組織細(xì)胞損傷。其他機(jī)制還包括激活的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對(duì)心肌的直接損害; 大劑量應(yīng)用血管活性藥物增加組織氧耗而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的缺氧及損害; 快速大量的液體復(fù)蘇治療使心室充盈壓力和心肌張力急劇升高，也可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損; 腎素-血管緊張素系的過(guò)度激活加重心肌損害等[7-10]。以上原因?qū)е滦募∵\(yùn)動(dòng)功能減退，心室舒張功能和射血能力的下降[11], 從而出現(xiàn)低血壓、心力衰竭和心律失常，使病情進(jìn)一步惡化。因此在非心肌梗死的老年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者, cTnI可以反映患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)cTnI水平越高，患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，表現(xiàn)為APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的升高和死亡率的增加。

在人體內(nèi)乳酸由丙酮酸和氫結(jié)合后生成，是無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，主要在肝臟代謝分解，機(jī)體組織在缺氧的情況下會(huì)產(chǎn)生大量的乳酸，因此在臨床上乳酸可以作為反映機(jī)體組織器官的灌注及氧代謝情況的重要指標(biāo)，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者機(jī)體組織明顯耗氧增加及氧供下降，器官組織灌注不足，葡萄糖吸收、轉(zhuǎn)化、利用障礙，兒茶酚胺水平的升高[12], 乳酸清除能力下降，以上因素造成高乳酸血癥。因此膿毒癥患者早期血乳酸水平能夠在一定程度上反映機(jī)體的狀態(tài)及疾病的嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[13]。由于血乳酸水平受諸多因素影響，因此本研究排除了惡性腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝功能不全、晚期肝硬化等影響乳酸生成和代謝因素的影響，研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平越高，患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的危重癥患者評(píng)分系統(tǒng)，因此本試驗(yàn)通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分來(lái)判斷患者病情的嚴(yán)重情況，且發(fā)現(xiàn)患者乳酸及cTnI水平與上述評(píng)分系統(tǒng)存在很好的正相關(guān)，高水平的乳酸值及cTnI值提示患者病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。因此通過(guò)監(jiān)測(cè)早期乳酸及cTnI水平能夠反映患者病情及預(yù)后，但研究中發(fā)現(xiàn)也有病情十分嚴(yán)重甚至是死亡的患者早期乳酸水平或cTnI并沒有明顯升高，而病情較輕預(yù)后較好的患者中也有一部分出現(xiàn)較高水平的乳酸值或cTnI值，說(shuō)明單純?nèi)樗峄騝TnI水平對(duì)于判斷患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定的真陽(yáng)性及假陰性，使作者對(duì)患者病情的判斷及治療造成一定影響，而本研究中乳酸及cTnI同時(shí)處于低水或高水平更能準(zhǔn)確地反映患者的病情的輕重及存活與死亡轉(zhuǎn)歸，因此本研究應(yīng)用Lac、cTnI聯(lián)合評(píng)估能有效提高對(duì)膿毒癥患者病情及預(yù)后的評(píng)估能力。

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Value of early detection of cardiac troponin I and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANG Chunyuan, CAO Tao, QIN Jian

(DepartmentofEmergency,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053)

Objective To explore value of early detection of cardiac troponin I(cTnI) and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods A total of 98 elderly patients with severe sepsis or septic shock were selected.The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis with follow-up of 28 d.The levels of cTnI, lactate, APACHE Ⅱ score and SOFA score were compared between different groups.The correlation analysis was performed between cTnI, lactate and APACHE Ⅱ score, SOFA score.Results The level of lactate and cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in septic shock group were significantly higher than those in severe sepsis patients, and the level of lactate, cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in death group were significantly greater than those in survival group (P<0.05).The level of lactate and cTnI showed a certain correlation with APACHE Ⅱ score and SOFA score (P<0.05).The areas under the ROC curve of cTnI and arterial blood lactate were 0.846 and 0.809 respectively.Conclusion The cTnI and arterial blood lactate can evaluate condition and prognosisof emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock.

cardiac troponin I; lactate; severe sepsis; sepsis shock; prognosis

2016-12-04

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002011)

R 631

A

1672-2353(2017)09-061-03

10.7619/jcmp.201709016