何平紅, 蔣文勇, 蘇鳳秈, 胡杉杉, 達(dá)靜靜, 查 艷

(1. 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)，550002; 2. 貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)，550004; 3. 遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義，560003)

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高通量透析對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并腎功能不全患者的療效觀察

何平紅1, 蔣文勇2, 蘇鳳秈3, 胡杉杉3, 達(dá)靜靜1, 查 艷1

(1. 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)，550002; 2. 貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)，550004; 3. 遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義，560003)

目的 觀察高通量血液透析與常規(guī)血液透析對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并腎功能不全患者的臨床療效。方法 回顧性分析貴州省人民醫(yī)院及貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2010—2015年來(lái)收治的108例AECOPD合并腎功能不全(BUN≥20 mmol/L, CREA≥400 μmol/L)的患者的臨床資料，根據(jù)透析方法及透析器的不同，將患者隨機(jī)分為高通量血液透析(HPHD)組54例和常規(guī)血液透析(CHD)組54例。2組在治療前均采用同樣的內(nèi)科綜合治療，分別檢測(cè)2組治療前后血中白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血?dú)庵笜?biāo)[pH、SaO2、p(O2)]、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及腎功能(BUN、Cr), 并比較2組治療前后以上各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果 2組治療后，白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、IL-1、IL-6及BUN、CREA較治療前有明顯下降(P<0.01), 但HPHD組各項(xiàng)指標(biāo)較常規(guī)血液透析組下降明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)明顯上升，但組間比較無(wú)顯著差異。結(jié)論 高通量血液透析(HPHD)在治療AECOPD并腎功能不全患者在清除炎癥介質(zhì)、控制感染、改善患者腎功能方面療效優(yōu)于常規(guī)血液透析，值得臨床推廣使用。

高通量血液透析; 慢性阻塞性肺疾病; 急性加重期; 療效觀察

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是社會(huì)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，社會(huì)負(fù)擔(dān)極其沉重[1]。在急性加重期時(shí)，患者由于肺部感染，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量炎癥因子，對(duì)于合并腎功能不全的患者，會(huì)加重其腎功能損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血肌酐急劇上升、電解質(zhì)紊亂、少尿或無(wú)尿，甚至?xí)霈F(xiàn)急性心功能衰竭，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。除了內(nèi)科綜合治療及常規(guī)血液凈化治療，如何快速有效地清除這類患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、改善腎功能，挽救其生命，是臨床工作中值得探索的問(wèn)題。

高通量血液透析(HFHD)是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。因其可以顯著增加對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除，是目前認(rèn)為較好的一種血液凈化技術(shù)[2-3]。本研究探討高通量血液血液透析與常規(guī)血液透析對(duì)AECPOD并腎功能不全患者清除其體內(nèi)炎癥因子及改善腎功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2010年1月—2015年8月貴州省人民醫(yī)院及貴州省第二人民醫(yī)院收治AECOPD合并腎功能不全(BUN≥20 mmol/L, CREA≥400 μmol/L)的108例患者，將其隨機(jī)分成高通量透析(HPHD)治療組(n=54)和常規(guī)透析組(CHD)。高通量透析治療組男28例，女26例; 年齡45～80歲，平均年齡(68.56±14.34)歲。常規(guī)透析組(CHD) 54例，其中男27例，女27例; 年齡48～78歲，平均年齡(66.46±13.78)歲。2組患者治療前性別、年齡、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、IL-1、IL-6及腎功能(BUN、CREA)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

HPHD組54例患者使用德國(guó)Fresenius公司F60s聚砜膜透析器[表面積1.3 m2, 超濾系數(shù)40 mL/(h·mmHg)], Fresenius公司生產(chǎn)的4008B容量超濾透析機(jī)，碳酸氫鹽透析。常規(guī)血液透析(CHD)組54例患者，使用德國(guó)金寶公司生產(chǎn)的Gambro 聚砜膜(面積1.6 m2、超濾系數(shù)6.4 mL/h. mmHg) 透析，碳酸氫鹽透析液。2組患者均為每周透析3次，每次4 h, 普通肝素抗凝，血流量250～300 mL/min, 透析液流量500 mL/min, 2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 治療方法

入院后，所有患者早期采用經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗菌藥物治療，再根據(jù)病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及療效進(jìn)一步調(diào)整，均根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)予抗菌藥物治療。持續(xù)吸氧、化痰、止咳，必要時(shí)予強(qiáng)心利尿等內(nèi)科綜合治療。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后檢測(cè)血清白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，腎功能: BUN、CREA和血?dú)庵笜?biāo)[pH值，SaO2、p(O2)], 血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。抽取外周靜脈血5 mL置于非抗凝無(wú)菌試管內(nèi), 3 000 r/min離心10 min后，留取血清，置-70 ℃冰箱保存。待樣本采集完成后，利用人白細(xì)胞介素-1(IL-1)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(ELISA)試劑盒(深圳市達(dá)科為生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行IL-1及IL-6的測(cè)定，操作過(guò)程嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)方差檢驗(yàn)，再進(jìn)行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組間比較用方差分析或卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血常規(guī)指標(biāo)比較

治療前, 2組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及血?dú)庵笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，高通量透析組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比較治療前顯著下降(P<0.01), 常規(guī)透析組較治療前也顯著下降(P<0.05), 高通量透析組與常規(guī)透析組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)較治療前均有上升，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

與治療前相比, *P<0.05, **P<0.01; 與常規(guī)血液透析相比, #P<0.05。

2.2 2組腎功能指標(biāo)比較

治療前, 2組血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高通量透析組治療后，血BUN及CREA均顯著降低(P<0.01), 常規(guī)血液透析組治療前后血BUN、Scr也有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高通量透析組治療后血BUN及CREA較常規(guī)血液透析組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 高通量透析組與常規(guī)血液透析組治療前后腎功能的比較

與治療前相比, *P<0.05, **P<0.01; 與常規(guī)血液透析相比, #P<0.05。

2.3 2組血清炎癥因子水平比較

治療前, 2組血清CRP、IL-1及IL-6差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，高通量透析組血清CRP、IL-1及IL-6較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 常規(guī)血液透析組較治療前也有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，高通量透析組血清CRP、IL-1及IL-6與常規(guī)血液透析組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 高通量透析組與常規(guī)血液透析組治療前后血清炎癥因子水平比較

與治療前相比, *P<0.05, **P<0.01; 與常規(guī)血液透析相比, #P<0.05。

3 討 論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，引起AECOPD 最常見(jiàn)的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管細(xì)菌感染, AECOPD期間細(xì)菌負(fù)荷增加，并且感染的新菌株引起的特異性免疫反應(yīng)以及中性粒細(xì)胞炎癥與細(xì)菌性AECOPD相關(guān)，這也表明細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD的發(fā)生[4]。急性發(fā)作期存在全身炎癥反應(yīng)[5-7]，表現(xiàn)為氧化應(yīng)激增強(qiáng)，循環(huán)中中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞被激活，血漿中的C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6水平表達(dá)均增高。CRP 是一種由肝細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白，正常情況在人體血清中的含量很低，如果人體被細(xì)菌感染后或創(chuàng)傷后, CPR 在4～6 h 后可迅速增高，可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的免疫過(guò)程中起著重要的作用，隨著病情的好轉(zhuǎn)，又會(huì)迅速下降至正常, CRP的變化幅度與病情的程度相關(guān)，病情越重，其變化幅度越大[8]。因此, CRP 是一個(gè)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。而IL-1、IL-6為前炎癥細(xì)胞因子是一類可維持并放大炎癥過(guò)程的細(xì)胞因子。在COPD患者的外周血及支氣管肺泡灌洗液中，可發(fā)現(xiàn)上述細(xì)胞因子含量增加[9]。而對(duì)于AECOPD合并腎功能不全患者，感染可導(dǎo)致腎功能損害急劇加重，患者可迅速出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、部分患者出現(xiàn)急性心力衰竭而危及患者生命。此時(shí)內(nèi)科綜合治療效果較差，需行血液凈化治療。

高通量透析是近年來(lái)逐漸開展起來(lái)的血液凈化方式，是用高通量血液透析濾過(guò)器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析的一種血液凈化技術(shù)[10], 其作用機(jī)制包括彌散、對(duì)流及吸附[11]。由于高分子聚合物膜具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在透析中能有更多的中大分子量的溶質(zhì)從血液清除。而CRP、IL-1、IL-6均為中大分子物質(zhì)，高通量透析通過(guò)其對(duì)流和吸附作用可以將其從血液中清除[12-13]。常規(guī)血液透析僅具有彌散功能，在清除中大分子方面療效較差。本研究顯示，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，使用高通量透析后患者血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、IL-1、IL-6均較治療前有顯著下降，與常規(guī)血液透析組治療后上述各項(xiàng)指標(biāo)相比，療效更為顯著。患者體內(nèi)炎癥因子下降，感染減輕，腎功能有明顯改善。

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Clinical effect of high flux hemodialysis for AECOPD patients complicated with renal insufficiency

HE Pinghong1, JIANG Wenyong2, SU Fengxian3, HU Shanshan3, DA Jingjing1, ZHA Yan1

(1.GuizhouPeople′sHospital,Guiyang,Guizhou, 550002;2.TheFirstPeople′sHospitalofGuiyang,Guiyang,Guizhou, 550004;3.GraduatesSchoolofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou, 560003)

Objective To explore effect comparison between high flux hemodialysis and conventional hemodialysis therapy on acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases (AECOPD) patients with renal insufficiency. Methods Clinical data of 51 AECOPD combined renal insufficiency (BUN≥20 mmol/L, CREA≥400 μmol/L) cases admitted in our hospital and Guiyang First People′s Hospital from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed. And were randomly divided into high flux hemodialysis (HFHD) group with 25 cases and conventional hemodialysis (CHD) group with 26 cases according to different dialysis method and dialysis, and the two groups before treatment all used the same internal medicine comprehensive treatment. Blood leukocyte count, neutrophil percentage, blood gas index[pH、SaO2、p(O2)], c-reactive protein (CRP) and interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) and renal function (BUN and CREA) before and after treatment were detected, and the difference of the above indexes before and after treatment in both groups were compared. Results Leukocyte count, neutrophil percentage, CRP, IL-1, IL-6, BUN and CREA in two groups after treatment were significantly decreased than treatment before (P<0.01), but HPHD group decreased more than CHD group (P<0.05). Blood and gas index in HPHD group and CHD group after treatment fell, but there was no significant difference (P<0.05). Conclusion High flux hemodialysis (HPHD) has superior curative effect in the treatment of AECOPD and in removing inflammatory mediators, infection control, improving renal function, so it is worthy of clinical application.

high flux hemodialysis; chronic obstructive pulmonary diseases; acute exacerbation period; clinical effect

2016-12-21

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81200539); 貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(黔科合LH字[2014]7001號(hào));貴州省衛(wèi)生計(jì)生委基金(gzwkj2014-2-138)

查艷, E-mail: zhayan72@126.com

R 441.8

A

1672-2353(2017)09-024-04

10.7619/jcmp.201709006