孔萬仲　王怡　郭躍麗　梁世周　林枝

[摘要] 目的 分析妊娠晚期孕婦狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）水平變化，探討LA檢測(cè)在妊娠晚期血栓形成性疾病中的臨床意義。 方法 選取2015年12月～2016年12月在我院就診或產(chǎn)前體檢的118例妊娠晚期孕婦和120例健康育齡期婦女分別作為觀察組和對(duì)照組；分別檢測(cè)兩組狼瘡抗凝物比值（lupus anticoagulant ratio，LAR）、抗凝血酶Ⅲ（anticoagulant Ⅲ，ATⅢ）、D-二聚體（D dimer，D-D）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)（platelet agglutination test，PAgT）。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組的LAR、D-D、FIB和PAgT增高，PT和ATⅢ下降，PT時(shí)間縮短，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；以超過對(duì)照組平均值為陽性，觀察組中的LAR、D-D及PAgT各指標(biāo)陽性率明顯高于FIB陽性率和PT陽性率。 結(jié)論 妊娠晚期孕婦LAR的升高與血栓前狀態(tài)指標(biāo)的變化相平行。在臨床上，LA水平變化與血栓發(fā)生發(fā)展相關(guān)，可監(jiān)測(cè)妊娠晚期血栓形成性疾病的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 狼瘡抗凝物；妊娠晚期；血栓前狀態(tài)；血栓形成性疾病

[中圖分類號(hào)] R446.11；R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0144-03

[Abstract] Objective To analyze the changes of lupus anticoagulant（LA） level in pregnant women with late pregnancy， and to explore the clinical significance of LA in detecting thrombotic disease in late pregnancy. Methods 118 cases of women with late pregnancy and 120 healthy women of childbearing age who were admitted or underwent prenatal examination in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected as the observation group and the control group，respectively. The lupus anticoagulant ratio（LAR）， anticoagulant Ⅲ（ATⅢ）， D dimer（D-D）， prothrombin time（PT）， activated partial thromboplastin time（APTT） and fibrinogen（FIB） between the two groups were measured and platelet agglutination test（PAgT）was taken. Results Compared with those in the control group，The levels of LAR， D-D， FIB and PAgT were increased， PT and ATⅢ decreased， and PT time was shortened in the observation group， the difference was statistically significant（P<0.05）. It was positive when the mean in the observation group was more over that in the control group. The positive rates of LAR， D-D and PAgT in the observation group were significantly higher than that in FIB and PT. Conclusion The increase of LAR in women with late pregnancy is parallel to that of prethrombotic state. In clinical practice， changes in LA levels are related to the development of thrombosis ，which can monitor the occurrence of thrombotic disease.

[Key words] Lupus anticoagulant； Late pregnancy； Prethrombotic state； Thrombotic disease

妊娠晚期，胎頭入盆壓迫髂靜脈和產(chǎn)婦的制動(dòng)等均能造成盆腔和下肢靜脈血流緩慢、淤滯，引起生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和解剖學(xué)的改變?cè)黾友ㄋㄈ约膊“l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道稱其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非妊娠婦女增加4～5倍[1，2]。另外，若合并有妊高征及靜脈曲張等疾病時(shí)，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[3]。

LA是體內(nèi)的一種抗凝脂抗體（antiphospholipid antibody，APL），大多為IgG或IgM或二者混合型抗體，具有激活血小板、誘導(dǎo)黏附分子和組織因子表達(dá)以及激發(fā)補(bǔ)體活化，從而誘發(fā)形成血栓前狀態(tài)[4]。LA測(cè)定方法包括PTT-狼瘡抗凝物測(cè)定和羅素蝰蛇毒試驗(yàn)兩種檢測(cè)方式，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)合檢測(cè)可以提供更多的診斷信息，可能在臨床上協(xié)助臨床醫(yī)生分層預(yù)防血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。APL被廣泛認(rèn)為是胎兒死亡、嚴(yán)重先兆子癇或嚴(yán)重胎盤機(jī)能不全引起的≤34周孕早產(chǎn)以及<10周不明原因流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，炎癥疾病和（或）血栓形成表現(xiàn)存在同樣將增加產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，最新的研究發(fā)現(xiàn)，同抗心磷脂抗體（anticardiolipin，ACA）及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（antiβ2-glycoproteinⅠ，Aβ2GP1）相比，LA具有更為廣泛的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性[6]。該研究通過測(cè)定并比較妊娠晚期孕婦的LAR和其他血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)包括D-D、PT、APTT、FIB、ATⅢ及進(jìn)行PAgT，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析探討妊娠晚期LA水平與血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月～2016年12月來溫州市中醫(yī)院就診或產(chǎn)前體檢的118 例妊娠晚期孕婦（觀察組），孕周30～40周，平均（36.2±2.4）周，年齡26～37歲；對(duì)照組為同期門診非妊娠健康育齡期婦女120例（對(duì)照組），排除有不孕癥及反復(fù)流產(chǎn)史者，年齡25～35歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組納入者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，所有患者不合并其他疾病情況，排除生殖道感染及自身免疫性疾病等可能影響LA及其他血栓形成前狀態(tài)指標(biāo)水平的疾病情況者。

1.2 標(biāo)本采集方法

兩組納入者標(biāo)本采集時(shí)間為上午8：00～10：00。采集空腹靜脈血2.7 mL放入抗凝比例1：9的109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中。按照要求在0.5 h內(nèi)制備富血小板血漿和乏血小板血漿，且在2 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

采用血漿蝰蛇毒試驗(yàn)進(jìn)行LA的篩選試驗(yàn)和確診試驗(yàn)，并計(jì)算出LAR值（篩選試驗(yàn)時(shí)間/確診試驗(yàn)時(shí)間），LA檢測(cè)均采用STAGO公司提供的試劑和質(zhì)控品；采用法國STAGO 公司生產(chǎn)的STA-R型全自動(dòng)血凝儀，分別應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定D-D，凝固法測(cè)定PT、APTT、FIB，合成底物法測(cè)定AT Ⅲ；在美國HELENA公司AggRAM型血小板聚集儀上，用配套花生四烯酸試劑測(cè)定PAgT。所有項(xiàng)目的檢測(cè)均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室制定的SOP文件執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。除D-D外，所有測(cè)量數(shù)據(jù)均屬于正態(tài)分布計(jì)量資料，結(jié)果均以（x±s）表示。其中D-D為非正態(tài)分布故以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；妊娠晚期婦女與正常健康育齡婦女其他指標(biāo)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；各參數(shù)陽性率屬于計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期組與對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較

檢測(cè)結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組LAR、PAgT、D-D、FIB明顯增高，而PT、AT Ⅲ則明顯降低（P均<0.05）（表1）。兩組APTT結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2觀察組中LAR陽性率與其他血栓前狀態(tài)指標(biāo)陽性率比較

以超過對(duì)照組平均值為陽性，觀察組LAR陽性率與PAgT、D-D陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LAR、PAgT及D-D陽性率明顯高于PT、FIB、ATⅢ陽性率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

研究結(jié)果表明，以超過正常育齡婦女平均檢測(cè)水平為陽性，妊娠晚期婦女LAR與其他血栓形成前狀態(tài)指標(biāo)PT、FIB、AT Ⅲ相比，具有更高的陽性率，表明LAR指標(biāo)監(jiān)測(cè)血栓形成性疾病敏感性相對(duì)較高。更權(quán)威研究系統(tǒng)綜述證實(shí)抗磷脂抗體與深靜脈血栓相關(guān)，廣泛人群中深靜脈血栓中10% 存在APL陽性[7]，且另一薈萃分析證實(shí)LA與血栓形成的相關(guān)性比抗心磷脂抗體（ACA）更密切[8]。LA是一類在體內(nèi)具有促進(jìn)形成血栓前狀態(tài)活性的病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)[9]，被認(rèn)為與多種疾病的發(fā)生存在相關(guān)性，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、肺血栓栓塞癥等[10，11]，尤其是Aβ2-GP1依賴的LA的存在更被認(rèn)為是自然妊娠過程失敗的重要危險(xiǎn)因素[12]。PROMISSE臨床研究表明抗磷脂抗體陽性（aPLpositive）妊娠婦女中，只有LA陽性（而不是ACA陽性或Aβ2-GP1陽性）與不良妊娠結(jié)果具有密切相關(guān)性[13，14]。其與妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓形成性疾病的相關(guān)性也已引起了高度重視，但對(duì)其體內(nèi)靜脈血栓形成機(jī)制尚缺乏深入研究。最早于1998年Doyle G等[15]報(bào)道了LA與1例妊娠婦女發(fā)生腋靜脈血栓相關(guān)，且Diz-Kucukkaya R[16]通過研究發(fā)現(xiàn)年輕女性（即育齡女性）LA陽性相對(duì)其他年齡層?jì)D女具有更高的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前對(duì)于妊娠過程中的研究普遍認(rèn)為，始于妊娠中期血液開始表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，其程度逐漸增強(qiáng)，至產(chǎn)褥期達(dá)高峰，以后才逐漸恢復(fù)正常，持續(xù)性高凝血狀態(tài)易引發(fā)血栓形成。本研究中與對(duì)照組相比，妊娠晚期孕婦PAgT、D-D、FIB明顯升高，而PT、AT-III（%）則明顯縮短也證實(shí)了妊娠晚期機(jī)體處于凝血功能增高，纖溶活性減低，抗凝系統(tǒng)水平降低的血栓前狀態(tài)。

LA在較多報(bào)道中被認(rèn)為與許多疾病中血栓的形成事件有著相關(guān)性。有研究表明正常妊娠及妊高征的LA比值（LAR）均明顯高于正常非孕婦女[17]，這提示了在妊娠晚期中也是有存在發(fā)生LA潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然血栓前狀態(tài)不一定發(fā)生血栓性疾病，但有資料顯示，在西方國家中靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）發(fā)生率較高，且死亡率占比達(dá)到10%；在國內(nèi)也多有臨床研究報(bào)道了妊娠晚期和產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈血栓和下肢深靜脈栓塞的病例[18，19]。本研究結(jié)果顯示晚期妊娠婦女LA水平明顯高于正常育齡婦女，但LA在晚期妊娠期增多的機(jī)制尚不清楚，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，LAR可作為預(yù)測(cè)妊娠晚期發(fā)生血栓形成事件的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在妊娠晚期聯(lián)合應(yīng)用LA和其他凝血指標(biāo)，可進(jìn)一步提高對(duì)血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率。且隨著LA檢測(cè)的關(guān)鍵問題（如抗體干擾）的解決[20]，LA水平檢測(cè)對(duì)減少臨床不良事件，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生，具有重要的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ralli E，Zezza L，Caserta D.Pregnancy and venous thromboembolism[J]. Current opinion in obstetrics & gynecology，2014，26（6）：469-475.

[2] Heit JA，Kobbervig CE，James AH，et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum：A 30-year population-based study[J]. Annals of internal medicine，2005，143（10）：697-706.

[3] 王振義，王鴻利，阮長耿. 血栓與止血基礎(chǔ)理論與臨床[M].第三版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[4] Ghaffari S，Kazemi B，Aliakbarzadeh P. Abnormal heart rate recovery after exercise predicts coronary artery disease severity [J]. Cardiology journal，2011，18（1）：47-54.

[5] Simmons DP，Herskovits AZ，Battinelli EM，et al. Lupus anticoagulant testing using two parallel methods detects additional cases and predicts persistent positivity[J]. Clinical chemistry and laboratory medicine，2016.

[6] Gris JC，Bouvier S，Nouvellon E，et al.Antiphospholid antibodies and the risk of pregnancy complications [J]. Thrombosis research，2017，151（Suppl 1）：34-37.

[7] Chighizola CB，Andreoli L，de Jesus GR，et al. The association between antiphospholipid antibodies and pregnancy morbidity，stroke，myocardial infarction，and deep vein thrombosis：A critical review of the literature[J]. Lupus，2015，24（9）：980-984.

[8] Galli M，Luciani D，Bertolini G，et al. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome：A systematic review of the literature[J]. Blood，2003，101（5）：1827-1832.

[9] 吳竟生. 抗磷脂抗體綜合征與血栓形成[J]. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2008，7（5）：477-479.

[10] 矯麗艷. 血流變檢測(cè)在血栓性疾病中的應(yīng)用觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（22）：67-69.

[11] 王明山，潘景業(yè)，王霄霞，等. 狼瘡樣抗凝物質(zhì)對(duì)肺血栓栓塞癥的影響[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（11）：740-742.

[12] Pengo V，Bison E，Denas G，et al. The paradox of the lupus anticoagulant：History and perspectives[J]. Seminars in thrombosis and hemostasis，2014，40（8）：860-865.

[13] Lockshin MD，Kim M，Laskin CA，et al. Prediction of adverse pregnancy outcome by the presence of lupus anticoagulant，but not anticardiolipin antibody，in patients with antiphospholipid antibodies[J]. Arthritis and rheumatism，2012，64 （7）：2311-2318.

[14] Yelnik CM，Laskin CA，Porter TF，et al. Lupus anticoagulant is the main predictor of adverse pregnancy outcomes in aPL-positive patients：Validation of promisse study results[J]. Lupus science & Medicine，2016，3（1）：e000131.

[15] Doyle G，Simmons M，Granke K. Axillary vein thrombosis during pregnancy in association with a lupus anticoagulant[J].The West Virginia medical journal，1998，94（2）：87-89.

[16] Diz-Kucukkaya R. Lupus anticoagulant，thrombosis，and death[J]. Blood，2015，125（22）：3371-3372.

[17] 丁紅香，陳慧，王玉環(huán). 狼瘡樣抗凝物質(zhì)對(duì)妊娠高血壓綜合征的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（3）：154-155.

[18] 孫平，董典寧. 妊娠合并靜脈血栓栓塞性疾病20例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2013，46（12）：911-916.

[19] James AH，Jamison MG，Brancazio LR，et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period：Incidence，risk factors，and mortality[J]. American journal of obstetrics and gynecology，2006，194（5）：1311-1315.

[20] Chighizola CB，Raschi E，Banzato A，et al. The challenges of lupus anticoagulants[J]. Expert review of hematology，2016，9（4）：389-400.

（收稿日期：2017-01-11）