黃容弟　梁錦倫

[摘要]目的 探討米索前列醇聯(lián)合縮宮素在妊娠晚期引產(chǎn)中的效果及不良反應(yīng)。方法 選擇2014年3月～2016年3月在東莞市石碣醫(yī)院住院分娩的216名孕婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各108例。觀察組采用米索前列醇陰道上藥聯(lián)合縮宮素靜滴進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)照組采用單純靜滴縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)。觀察對(duì)比兩組孕婦的引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)總有效率、引產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率和新生兒窒息率等。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組引產(chǎn)成功率分別是93.5%和81.5%，總有效率分別是98.1%和85.2%，觀察組引產(chǎn)成功率和總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014、0.002）；觀察組引產(chǎn)時(shí)間短于對(duì)照組[（12.1±1.9）h vs. （19.0±2.0）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（25.9% vs. 39.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。兩組產(chǎn)后出血（5.5% vs. 6.5%，P=0.762）、胎兒窘迫（8.3% vs. 10.2%，P=0.623）以及新生兒窒息（4.6% vs. 3.7%，P=0.744）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小劑量米索前列醇聯(lián)合縮宮素用于妊娠晚期引產(chǎn)，可增加引產(chǎn)成功率，縮短引產(chǎn)時(shí)間，提高陰道分娩率，且不增加母兒不良結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]妊娠晚期；米索前列醇；縮宮素；引產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0116-03

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、達(dá)到分娩的目的，對(duì)妊娠晚期有不適宜繼續(xù)妊娠的孕婦適時(shí)給予引產(chǎn)，可以使已成熟的胎兒及早脫離已不適于生長(zhǎng)發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境，使母兒脫離繼續(xù)妊娠帶來(lái)的危險(xiǎn)，可有效保護(hù)母嬰安全、降低母嬰患病率及圍生期死亡率[1-2]。引產(chǎn)的方法很重要，若方法使用不當(dāng)或藥物使用量錯(cuò)誤則會(huì)造成宮縮過(guò)強(qiáng)或不協(xié)調(diào)性子宮收縮，導(dǎo)致急產(chǎn)、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，且增加剖宮產(chǎn)率，所以選擇正確的引產(chǎn)方法尤為重要[3-4]。傳統(tǒng)上采用靜滴縮宮素的方法進(jìn)行引產(chǎn)，但縮宮素對(duì)于宮頸不成熟的孕婦引產(chǎn)效果欠佳[5]。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1衍生物[6]。近年來(lái)臨床上開(kāi)始使用米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)?，F(xiàn)將米索前列醇聯(lián)合縮宮素與單獨(dú)使用縮宮素進(jìn)行比較，觀察米索前列醇聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的效果及不良反應(yīng)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2016年3月在我院住院分娩的孕婦為研究對(duì)象，所有符合引產(chǎn)指征的單胎頭位的、足月妊娠、宮頸Bishop評(píng)分<6分的孕婦納入研究對(duì)象。除外胎膜早破、頭盆不稱、有內(nèi)外科合并癥、前列腺素及縮宮素使用禁忌的孕婦。共有216例孕婦納入研究，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各108例。兩組年齡、孕齡以及引產(chǎn)前Bishop評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的孕婦均知情同意。

1.2方法

觀察組孕婦先給予米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：130801.2，140601.1，150501.2）25 μg置入陰道后穹隆，間隔6 h后孕婦無(wú)宮縮，宮頸評(píng)分無(wú)改善，重復(fù)給藥25 μg，每天給藥不超過(guò)50 μg，第二次米索前列醇給藥后至少4 h開(kāi)始靜滴縮宮素。對(duì)照組直接給予小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)。兩組縮宮素使用方法一樣：配制濃度為0.5%的縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：09130802，09140509，09150407）， 從每分鐘5滴開(kāi)始，根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)節(jié)滴速，一般每隔15～30 min調(diào)節(jié)1次，每次增加4～5滴，直至出現(xiàn)有效宮縮，最大滴數(shù)不超過(guò)40滴/min。如果達(dá)到最大滴數(shù)后仍不能出現(xiàn)有效宮縮，提高縮宮素濃度至1%并將滴速減半，再根據(jù)宮縮進(jìn)行調(diào)整。如果第1天靜滴縮宮素已達(dá)6～8 h，輸液量達(dá)1000 ml仍無(wú)有效宮縮，則停藥休息并于次日繼續(xù)靜脈滴注，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮；如次日點(diǎn)滴6～8 h仍未臨產(chǎn)，第3天晨起行人工破膜，觀察半小時(shí)，無(wú)有效宮縮，則繼續(xù)予以小劑量縮宮素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)6～8 h，如還未臨產(chǎn)視為引產(chǎn)失敗。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦的引產(chǎn)效果，引產(chǎn)效果判定標(biāo)準(zhǔn)為，①成功：引產(chǎn)開(kāi)始72 h內(nèi)臨產(chǎn)或分娩判斷為引產(chǎn)成功。②有效：引產(chǎn)24 h內(nèi)雖然未臨產(chǎn)，但宮頸Bishop評(píng)分提升>2分則判斷為有效。③宮頸Bishop評(píng)分提升≤2分為無(wú)效。總有效為成功及有效的病例。觀察比較兩組孕婦的引產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率和新生兒窒息率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦引產(chǎn)情況的比較

觀察組引產(chǎn)成功率和總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014、0.002）；觀察組引產(chǎn)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；觀察組引產(chǎn)成功率和總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014、0.002）；觀察組引產(chǎn)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）（表2）。

2.2兩組妊娠結(jié)局的比較

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）；兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫以及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.762、0.623、0.744）（表3）。

3討論

妊娠晚期引產(chǎn)通常是因?yàn)樘夯蛘咴袐D的原因需要在人工干預(yù)作用下將胎兒分娩出來(lái)，避免繼續(xù)妊娠給孕婦和胎兒帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[7]。宮頸的成熟度是影響引產(chǎn)進(jìn)程的重要因素[6]。目前臨床上采用Bishop宮頸評(píng)分來(lái)評(píng)估宮頸成熟度，Bishop評(píng)分越高提示宮頸成熟度越好，評(píng)分<6分提示宮頸不成熟[8]。宮頸不成熟引產(chǎn)成功率將大大降低，對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高兩倍，因此引產(chǎn)前孕婦存在宮頸不成熟時(shí)，需要進(jìn)行促宮頸成熟[9]。

臨床上長(zhǎng)期使用縮宮素對(duì)妊娠晚期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)，然而由于縮宮素沒(méi)有促進(jìn)宮頸成熟的作用[5]，如果單純使用縮宮素可能會(huì)導(dǎo)致引產(chǎn)失敗和引產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)[10]。米索前列醇是人工合成的前列腺素 E1類似物，通過(guò)增加膠原分解酶的活性，提高對(duì)膠原纖維的分解程度，從而達(dá)到宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及擴(kuò)張宮頸口的效果[11]。另外米索前列腺醇還能夠增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，產(chǎn)生規(guī)律宮縮，從而達(dá)到引產(chǎn)的目的[6]。何閏等[12]發(fā)現(xiàn)對(duì)于Bishop宮頸成熟度評(píng)分值低的孕婦采用，米索前列醇經(jīng)陰道給藥引產(chǎn)相對(duì)于縮宮素引產(chǎn)，可提高經(jīng)陰道分娩率。本研究觀察組先給予米索前列腺醇促進(jìn)宮頸成熟，之后再使用縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)，與對(duì)照組單純使用縮宮素進(jìn)行比較，觀察組引產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，引產(chǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，同時(shí)還降低了剖宮產(chǎn)率。

相關(guān)報(bào)道米索前列腺醇容易出現(xiàn)宮縮過(guò)頻或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，從而造成胎心變化而引起宮內(nèi)窘迫，增加胎兒的危險(xiǎn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)米索前列腺醇結(jié)合縮宮素與單純使用縮宮素引產(chǎn)進(jìn)行比較，胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息發(fā)生率并沒(méi)有升高，這可能與用藥劑量有關(guān)[13]。Loto等[14]對(duì)使用不同劑量的米索前列腺醇的產(chǎn)婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)使用50 μg米索前列腺醇的產(chǎn)婦發(fā)生宮頸撕裂、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的概率比使用25 μg米索前列醇者要大，另外米索前列腺醇的副作用可能與用藥途徑有關(guān)。Jahromi等[15]發(fā)現(xiàn)相等劑量的米索前列腺醇，舌下服用比陰道用藥發(fā)生羊水胎糞污染的概率高，而引產(chǎn)的效果是相當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，對(duì)妊娠晚期不適宜繼續(xù)妊娠且有引產(chǎn)指針的產(chǎn)婦，采用低劑量米索前列醇經(jīng)陰道給藥促宮頸成熟并隨后給予靜滴縮宮素的方式引產(chǎn)，可增加引產(chǎn)成功率，縮短引產(chǎn)時(shí)間，提高陰道分娩率。該方法安全，不增加母兒不良結(jié)局，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：任 念）