周銀杰　沈海波　胡天軍　楊振華　楊明磊

[摘要] 目的 總結26例毀損肺患者的外科手術治療經驗，探討全胸腔鏡下毀損肺切除術在毀損肺外科手術治療中的可行性。 方法 回顧分析我院近5年來，對收治的26例毀損肺患者進行外科手術治療，統(tǒng)計全胸腔鏡下完成手術患者的比例、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥及術后恢復情況。 結果 26例毀損肺患者中17例（65.4%）在全胸腔鏡下完成肺葉切除或全肺切除，9例（34.6%）術中中轉開胸完成肺葉切除或全肺切除。術后患者住院時間（12.3±4.6）d，與既往研究開胸手術比較，存在統(tǒng)計學差異。另外，全胸腔鏡下手術的出血量及手術時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術。 結論 全胸腔鏡下毀損肺切除術目前仍處于探索階段，部分患者需要中轉開胸完成；全胸腔鏡下毀損肺切除術具有損傷小、出血少、縮短住院時間及恢復快等優(yōu)點，在毀損肺的外科手術治療中值得推廣應用。

[關鍵詞] 毀損肺；全胸腔鏡；肺葉切除術；術后恢復

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0047-04

[Abstract] Objective To summarize the surgical treatment experience of 26 patients with impaired lungs， and to explore the feasibility of total thoracoscopic lung resection in the surgical treatment of impaired lungs. Methods 26 patients with impaired lungs who were admitted to our hospital and were given surgical treatment were retrospectively analyzed in the recent 5 years. The proportion of patients who completed the surgery， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative recovery under total thoracoscopic surgery were statistically analyzed. Results Of the 26 patients with impaired lungs， 17 cases（65.4%） were given lobectomy or total pneumonectomy under total thoracoscopy. 9 patients（34.6%） were given lobectomy or total pneumonectomy by being transferred to thoracotomy during the surgery. The postoperative hospital stay was（12.3±4.6） days. Compared with the previous study of thoracotomy， there were statistical differences. In addition， the volume of bleeding and surgery time in the surgery under total thoracoscopic surgery were better than the traditional thoracotomy. Conclusion Resection of impaired lungs under total thoracoscopy is still in the exploratory stage， and some patients need to be referred to thoracotomy； in the patients undergoing complete total thoracoscopy， it has the advantages of minor injury， less bleeding， shorter length of stay and fast recovery， which is worthy of popularization and application in the surgical treatment of impaired lungs.

[Key words] Impaired lungs； Total thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Postoperative recovery

毀損肺是指肺葉或一側全肺全部毀損，病因往往為肺結核，有廣泛性的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張；其他病因還包括反復肺膿腫或真菌感染、矽肺、廣泛支氣管擴張、先天性肺發(fā)育異常等，其中以支氣管擴張最為常見。毀損肺是指由于肺結核或肺部嚴重反復感染等引起的肺組織的慢性纖維性病變，隨著疾病的發(fā)展逐漸向纖維化和瘢痕化演變，造成肺組織的廣泛性破壞，使該肺功能不可逆性喪失，因此治愈后肺的結構和功能處于永久性嚴重破壞狀態(tài)?；紓确喂δ芤鸦締适?，藥物治療難以奏效，且成為感染源，反復發(fā)生細菌性或霉菌性感染；更因為支氣管擴張的存在，患者常有咯血，甚至大咯血。因此，一般對于無癥狀的毀損肺，由于手術治療操作困難且并發(fā)癥多，往往不選擇手術治療；一旦患者有反復感染、咯血甚至大咯血的癥狀存在，則需行毀損肺切除術（肺葉切除術、全肺切除術）。既往毀損肺的外科手術切除基本選擇開胸手術治療，但其手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢。胸腔鏡下肺毀損術在先前的一些研究中已有報道[1-3]，但是胸膜增厚及胸腔粘連是胸腔鏡下肺毀損術的禁忌證[1-4]。且由于氣管、支氣管及肺動靜脈旁腫大、鈣化淋巴結的存在，導致手術中分離困難，有時會中轉開胸治療[5，6]。因此其手術難度大，術后并發(fā)癥多，對于有明顯癥狀毀損肺患者的處理一直是外科治療的難題，本研究回顧性分析近5年我院收治的26例有明顯癥狀毀損肺患者的外科手術治療，其中17例在全胸腔鏡下完成手術，9例患者經胸腔鏡探查或部分操作后改中轉開胸手術，對毀損肺全胸腔鏡下手術治療的優(yōu)勢進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對象疾病包括結核性毀損肺、支氣管擴張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異常，共入組26例患者，其中男14例，女12例，平均年齡（46.7±7.6）歲。對于結核性毀損肺（tuberculous destroyed lung，TDL）診斷標準：既往明確的肺結核病史，經CT證實肺葉或一側全肺全部毀損，有廣泛性的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張[4]。入選標準：（1）入組患者術前均經抗結核（根據抗結核治療指南制定方案）治療，術前纖支鏡證實無支氣管結核情況；患者TDL病變涉及一個以上肺葉；（2）患者肺結核之前無哮喘或慢性阻塞性肺病史；（3）無活動性結核?。唬?）患者年齡≥18歲；（5）抗結核治療失敗，而繼續(xù)出現咳嗽、咳痰及咳血[5]；（6）術前評估心肺功能可耐受手術。另外，對于支氣管擴張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異?；颊?，均經典型的臨床癥狀及胸部CT證實該診斷。排除標準：（1）臨床信息不充足；（2）既往有胸部手術或腹部手術史；（3）脊柱后側凸或胸壁畸形/異常等；（4）合并其他系統(tǒng)疾?。喝缛毖孕呐K病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、惡性腫瘤[6]。

1.2外科手術

胸腔鏡術前常規(guī)準備，患者健側臥位，雙腔氣管插管或單腔封堵患側支氣管，全身靜脈麻醉，在腋中線水平，第七或第八肋間作觀察孔放入胸腔鏡，根據術中有無胸膜粘連和病變情況選擇主操作孔及副操作孔。首先分離粘連，肺葉切除過程中先選擇容易處理的血管或支氣管進行游離、關閉切斷，最后對不易處理的部分游離、關閉切斷，如肺門存在腫大且鈣化淋巴結，動脈與靜脈或動脈與支氣管不易分離，強行分離存在大出血可能，則選擇將動脈與靜脈或動脈與支氣管一并處理。手術過程中需要注意出血情況，肺葉切除術后用溫鹽水反復沖洗胸腔，術后放置引流管，注意支氣管殘端瘺情況。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者年齡、手術時間、手術中出血量及術后住院時間。統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用ANOVA檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全胸腔鏡下毀損肺切除成功率

26例患者均進行胸腔鏡探查嘗試，其中17例（65.4%）患者在全胸腔鏡下完成毀損肺切除術，其中肺葉切除術15例、一側全肺切除術2例，其余9例（34.6%）患者在胸腔鏡探查后因廣泛致密胸膜粘連或術中出現不可控出血情況而選擇中轉開胸行毀損肺切除術，術后病理診斷為肺結核、支氣管擴張、肺曲菌球及先天性肺發(fā)育異常，手術過程中無死亡病例報告。全胸腔鏡下完成手術的患者中，發(fā)生術后并發(fā)癥4例（15.4%），其中肺不張伴肺部感染2例，支氣管胸膜瘺1例，心衰1例。所有并發(fā)癥經過積極處理后均好轉。

2.2 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

胸腔鏡手術患者手術時間（201±45）min，術中出血量（625±334）mL，術后患者住院時間（12.3±4.6）d，與既往研究[7]常規(guī)開胸手術治療毀損肺手術時間（316±78）min比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與傳統(tǒng)開胸術中平均出血量（1240±430）mL比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與開胸手術術后平均住院時間（14.7±4.9）d比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開胸手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%，胸腔鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%（4/26），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術目前已是成熟的胸外科手術技術[1-3]，其在肺癌的外科手術治療上已廣泛應用，但其在毀損肺治療中的效果鮮有報道，主要由于廣泛的胸膜腔粘連，且氣管、支氣管、肺動靜脈旁腫大、鈣化淋巴結的存在，導致手術中分離困難，其手術難度大，術中出血可能性高，術后并發(fā)癥多[5-8]。研究證明[9-11]，大部分毀損肺患者選擇開胸手術，因為其有效性及安全性是可靠的，術中出血風險相對可控，但是其手術創(chuàng)傷大、術后疼痛重、恢復時間長，而胸腔鏡下手術則具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、對肺功能影響小等優(yōu)點[12-17]。因此，本研究通過施行胸腔鏡下毀損肺切除術，對其可行性及療效進行初步分析，以期提高對此類患者的治療水平。

本研究結果表明，26例毀損肺患者中17例患者在全胸腔鏡下完成毀損肺切除術，而其余9例（34.6%）患者在胸腔鏡探查后因廣泛致密胸膜粘連或術中出現不可控出血情況而選擇中轉開胸行毀損肺切除術。在全胸腔鏡下完成手術患者的手術時間、出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后平均住院時間作為評價微創(chuàng)手術標準。既往研究[7]表明，常規(guī)開胸手術治療毀損肺手術時間（316±78）min，術中平均出血量（1240±430）mL，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%。本實驗研究中，所有患者手術持續(xù)時間為（201±45）min，術中出血量為（625±334）mL，術后患者住院時間平均（12.3±4.6）d，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%（4/26）。結果表明全胸腔鏡下毀損肺切除術在以上各方面較開胸手術存在優(yōu)勢，但由于目前在全胸腔鏡下行毀損肺切除術仍處于探索階段，本研究中仍然有相當一部分患者因胸腔鏡下手術操作困難而只能選擇中轉開胸，其主要原因為廣泛致密的胸膜粘連及氣管、支氣管、肺動靜脈間由于反復炎癥反應形成的腫大、鈣化淋巴結，導致手術操作空間的喪失及肺門結構的游離困難?？v使Pischik VG[16]研究毀損肺胸腔鏡切除術的擴大適應證，認為全胸腔粘連不是胸腔鏡的絕對禁忌證；而對于肺門結構的游離困難，可選擇先難后易、一并處理的方法。

此外，研究表明[18-21]，在痰菌陽性、結核耐藥及肺真菌病患者中術后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率明顯升高。因此，對于此類患者，操作過程中要注意預防瘺的發(fā)生。很多學者認為[22，23]，對于形成的瘺可予嵌入材料，如肋間肌、胸膜片或心包的脂肪墊，或者研究提出用同種異體或人工材料。但仍有部分學者認為[24]，沒有必要嵌入材料，因其可引起其他并發(fā)癥。但本研究中我們將支氣管胸膜瘺高危人群排除，無進一步研究。同時，研究發(fā)現[18]，術前有效的抗結核治療（至少治療2～3個月）是預防支氣管胸膜瘺的關鍵因素。而對于支氣管擴張及肺曲菌球患者，在切斷支氣管時注意切緣盡量遠離可能存在病變的支氣管，術后注意有效的胸腔引流，減少支氣管殘段炎癥的可能。

綜上所述，全胸腔鏡下毀損肺切除術在毀損肺患者的外科手術治療中有重要意義，全胸腔鏡下完成毀損肺切除術的患者較開胸手術相比，可減少術中出血、縮短術后住院時間、降低術后相關并發(fā)癥，值得臨床進一步嘗試推廣，是毀損肺手術切除的一種重要方法。但鑒于本研究是回顧性研究而非大規(guī)模前瞻性隨機對照實驗，因此理論依據方面尚存在一定局限性，需要在以后的臨床工作中進一步總結分析。

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（收稿日期：2017-01-24）