肖勇，柯丹純，葉小惠，黃素華，楊仲新

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科1、手術室2，廣東深圳518105)

臨床路徑結(jié)合快速康復外科理念在甲狀腺良性腫瘤患者中的應用

肖勇1，柯丹純2，葉小惠2，黃素華2，楊仲新2

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科1、手術室2，廣東深圳518105)

目的探討臨床路徑(CNP)結(jié)合快速康復外科理念(FTS)應用于甲狀腺良性腫瘤(TBT)患者的臨床效果。方法選擇我院2014年7月至2016年2月期間收治的214例TBT患者為研究對象，根據(jù)信封法分為觀察組和對照組，每組107例，對照組患者實行圍手術期常規(guī)管理，觀察組則應用CNP結(jié)合FTS模式，比較兩組患者圍手術期臨床指標以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化。結(jié)果觀察組患者術前等候時間、術后HOMA-IR、術后住院時間、術后住院費用分別為(2.3±0.6)d、(1.2±0.5)、(3.3±1.2)d、(7.6±1.2)×103元，均低于對照組的(3.1±0.9)d、(2.0± 0.8)、(5.0±1.9)d、(8.3±1.3)×103元，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.93%，明顯低于對照組的5.61%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論臨床路徑結(jié)合快速康復外科理念應用于甲狀腺良性腫瘤手術可以優(yōu)化圍術期臨床指標，有效減輕手術應激反應，減少手術并發(fā)癥，有利于術后的快速康復，并且可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。

快速康復外科理念；臨床路徑；甲狀腺良性腫瘤；應激反應

甲狀腺良性腫瘤(TBT)是普外科常見疾病，約占甲狀腺疾病的2/3[1]。TBT以女性多見，主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，早期癥狀可能不明顯，少數(shù)患者可捫及頸部包塊以及出現(xiàn)頸部疼痛不適、吞咽困難、壓迫癥狀等。本病存在一定的惡變風險，手術切除是TBT最有效的治療方法?？焖倏祻屯饪评砟?FTS)在外科領域是一種新型理念，通過在圍手術期對患者進行標準化管理措施，減少圍手術期應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者快速康復[2]。臨床路徑(CNP)是一種全面、系統(tǒng)的單病種質(zhì)量管理現(xiàn)代新模式，其在甲狀腺良性腫瘤手術中也已經(jīng)得到了廣泛應用[3]，但是目前關于CNP結(jié)合FTS的研究尚不多見。因此本研究探討了CNP結(jié)合FTS在TBT患者圍手術期的應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年7月至2016年2月期間收治的214例TBT患者為研究對象。納入標準：①年齡34～45歲；②均行手術治療；③術前均經(jīng)B超、CT等檢查證實為TBT，術后病理學檢查確診；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核與批準，同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準：其他甲狀腺疾病、合并糖尿病、高血壓病、心臟病、及嚴重心肺肝腎等功能障礙者。根據(jù)信封法分為觀察組和對照組，每組107例。觀察組中男性46例，女性61例，年齡平均(36.9±4.6)歲；原發(fā)病包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫62例，甲狀腺腺瘤45例；病程平均(1.0±0.6)年。對照組中男性48例，女性59例，年齡平均(37.3±4.5)歲；原發(fā)病包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例，甲狀腺腺瘤43例；病程平均(1.1±0.5)年。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組該組患者應用FTS指導建立CNP，首先由科主任、主治醫(yī)師等人員組成臨床路徑小組，進行FTS理論知識學習，在查閱文獻、既往臨床資料的基礎上共同討論并制定TBT臨床路徑內(nèi)容。路徑表的內(nèi)容與FTS-CNP護理模式相結(jié)合，包括患者化驗、檢查、病情評估、術前準備、手術及術后康復、出院計劃等項目都有相應的每日標準，患者入院就進入該模式臨床路徑，術前住院準備及手術時間嚴格按照路徑規(guī)定，優(yōu)先和合理安排患者就診和手術。具體內(nèi)容如下：對患者及家屬進行溝通宣教，使患者了解手術過程及疾病預后，并疏導患者的焦慮、恐懼心理；優(yōu)化術前準備內(nèi)容，如：無需常規(guī)備皮、留置尿管等，囑患者術前禁食6 h、禁飲2 h，術前晚睡前飲5%GNS 800 mL，術前2～3 h飲5%GNS 400 mL，術中限液體入量；麻醉方法選擇氣管插管靜脈復合麻醉；術中盡量選擇使用微創(chuàng)技術，如小切口、使用超聲刀及可吸收線，頸部肌群不離斷，術中徹底止血，不留置引流管等；術后評估患者疼痛程度，必要時口服止痛藥，減少輸液量或停止輸液；抬高床頭30o～45°，飲5%GNS 200 mL，可進食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物，并且可以下床活動及開始頸部康復訓練，術后恢復按計劃進行。術后3～5 d出院，出院標準為患者生命體征平穩(wěn)、傷口無滲液及腫脹、無并發(fā)癥、患者可以自由活動；該模式路徑中如果有變異者應及時記錄并進行分析。

1.2.2 對照組該組患者則予常規(guī)管理方法，術前住院等待時間沒有具體規(guī)定，術前禁食12 h、禁飲6 h；麻醉選擇局麻、頸叢麻醉或全麻，全麻患者術前留置尿管1～2 d，普通較大切口，術中使用普通電刀和絲線，必要時進行橫斷肌群，切口內(nèi)留置引流管2～3 d；患者在術后次日晨開始進食流質(zhì)食物，術后下床活動及頸部康復訓練未做具體要求；出院標準為無外科情況及并發(fā)癥，術后6～7 d傷口拆線。

1.3 觀察指標與評價方法①圍手術期指標：觀察兩組患者術前等候時間、手術時間、術后住院時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用。手術并發(fā)癥主要包括手足抽搐、飲水嗆咳、出血窒息、甲狀腺功能減退、聲音嘶啞等；②應激反應指標：兩組患者均于術前、術后1 d的7:00采集患者空腹靜脈血3 mL，檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平，計算胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者的術前等候時間、術后住院時間、術后住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

例數(shù)術前等候手術時間術后住院住院組別觀察組對照組t/χ2值P值107 107時間(d) 2.3±0.6 3.1±0.9 7.651 <0.05 (min) 76.4±30.6 79.3±34.8 0.785 >0.05時間(d) 3.3±1.2 5.0±1.9 6.895 <0.05費用(×103元) 7.6±1.2 8.3±1.3 4.093 <0.05

2.2 兩組患者術前及術后HOMA-IR水平比較血糖及血胰島素采樣及檢測準確率為100%，兩組患者術前HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；對照組患者術后HOMA-IR顯著高于術前，且明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后HOMA-IR與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后HOMA-IR水平比較

表2 兩組患者術前及術后HOMA-IR水平比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)107 107術前1.1±0.4 1.3±0.3 1.521 >0.05術后1.2±0.5 2.0±0.8 10.727＜0.05 t值1.616 8.475 P值>0.05 <0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較觀察組患者手術并發(fā)癥甲狀腺功能減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.93%；對照組發(fā)生手足抽搐2例，甲狀腺功能減退2例，聲音嘶啞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.61%，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.987，P<0.05)。

3 討論

甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率達4%，且近年來有逐年增高的趨勢[4]。本病的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與內(nèi)分泌功能紊亂及放射線治療等因素有關，部分患者有可能發(fā)生惡變，因此早期予以手術切除治療具有重要的臨床意義。手術患者術后的康復過程不僅僅取決于疾病及手術本身，有效控制圍手術期各種應激反應、減少術后并發(fā)癥在這一過程中也具有重要意義[5]。FTS于2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet首先提出，指根據(jù)患者圍手術期的病理、生理學變化而制定出的有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列臨床干預措施，其目的在于減輕患者圍手術期的生理和心理應激反應、抑制炎性反應、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，以促進術后患者康復、縮短住院時間、降低醫(yī)療負擔[6]。FTS在我國起步較晚，目前主要應用于消化道腫瘤、肝膽外科、泌尿外科及骨科等疾病的手術治療及康復過程[7]。近年來，F(xiàn)TS在甲狀腺疾病的手術治療中也取得了較好的臨床效果，如葉奎等[8]將FTS應用于甲狀腺手術，證明其是安全有效的，并且能夠積極促進患者術后的快速康復。臨床路徑最早開展的目的在于控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務，最適合應用于診療明確、處理方式較單一的疾病，目前已經(jīng)在臨床上廣泛應用，具有高效率、低費用的特點。CNP的實施則可保證患者從入院開始就接受完整、全面的治療計劃，避免了無效住院日，從而有效縮短住院時間、降低了醫(yī)療成本[9]。

目前，國內(nèi)外對CNP、FTS單項研究已成為熱點，但將CNP結(jié)合FTS的研究報道尚少。本研究充分運用FTS來指導CNP模式的建立，在CNP的基礎上充分體現(xiàn)FTS的內(nèi)涵，用該模式規(guī)范TBT圍術期的診療及護理行為，使各項臨床恢復指標得到優(yōu)化，從而加快患者康復進程。TBT手術過程均可導致機體應激反應的出現(xiàn)，主要是由于手術造成機體組織損傷與刺激進而引起神經(jīng)分泌代謝發(fā)生變化，影響血流動力學的穩(wěn)定并且增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，對于手術的預后更是產(chǎn)生不良影響。故手術盡量采用微創(chuàng)技術或創(chuàng)傷最小的方式，以減輕應激反應。應激反應可以表現(xiàn)為HOMA-IR等指標水平發(fā)生變化，并且其濃度反應機體受到的創(chuàng)傷大小及應激反應程度[10]。麻醉方法選擇氣管插管靜脈復合麻醉及半衰期短的藥物；最大限度縮短患者麻醉清醒時間，為患者早期活動提供支持。本研究發(fā)現(xiàn)對觀察組患者在快速康復外科理念指導下建立臨床路徑，結(jié)果觀察組患者術前等候時間、術后住院時間、術后住院費用均低于對照組，而術后觀察組患者血清HOMA-IR水平明顯低于對照組，手術并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，說明了CNP結(jié)合FTS應用于TBT患者的手術治療，可以有效減少患者的術前等候時間、術后恢復時間、降低手術應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率，進而縮短住院時間、降低住院費用。

綜上所述，臨床路徑結(jié)合快速康復外科理念應用于甲狀腺良性腫瘤手術是一種先進的醫(yī)療及護理的新模式，可以優(yōu)化TBT患者圍手術期各項臨床恢復指標，有利于患者術后的快速康復，并且可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。

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Effect of clinical pathway combined with fast track surgery in patients with benign thyroid tumor.

XIAO Yong1,KE Dan-chun2,YE Xiao-hui2,HUANG Su-hua2,YANG Zhong-xin2.Operation Room1,Department of Surgery2, Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of clinical pathway(CNP)combined with fast track surgery(FTS)in patients with benign thyroid tumor(TBT).MethodsFrom July 2014 to February 2016,214 TBT patients in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope method,each group with 107 cases.The control group carried out routine perioperative management,and the observation group applied CNP combined with FTS mode.Clinical index and HOMA-IR change were compared between the two groups.ResultsThe preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,postoperative hospitalization time, postoperative hospitalization costs in the observation group were(2.3±0.6)d,(1.2±0.5),(3.3±1.2)d,(7.6±1.2)×103yuan, which were significantly lower than(3.1±0.9)d,(2.0±0.8),(5.0±1.9)d,(8.3±1.3)×103yuan in the control group(P< 0.05).The incidence of complications was 0.93%in the observation group,which was significantly lower than 5.61%inthe control group(P<0.05).ConclusionThe clinical pathway combined with FTS in benign thyroid tumor surgery can effectively reduce the perioperative stress response,which was conducive to the rapid recovery after surgery and can reduce the economic burden.

Fast track surgery;Clinical pathway;Benign thyroid tumor;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.011

R736.1

A

1003—6350（2017）10—1581—03

2017-03-18)

廣東省深圳市科技創(chuàng)新項目(編號：JCYJ20140414214831049)

肖勇。E-mail：1368052455@qq.com