宋紅星 馬龍飛 張杰 張瑩 郭赫立 魯召輝 韓欣宇 鐘國強

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(宋紅星、馬龍飛、張杰、張瑩、郭赫立、魯召輝、韓欣宇)；530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管病研究所(鐘國強)

·臨床研究·

心房顫動射頻消融致心臟損傷后綜合征的臨床分析

宋紅星 馬龍飛 張杰 張瑩 郭赫立 魯召輝 韓欣宇 鐘國強

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(宋紅星、馬龍飛、張杰、張瑩、郭赫立、魯召輝、韓欣宇)；530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管病研究所(鐘國強)

目的 了解心房顫動射頻消融術(shù)后心臟損傷后綜合征(PCIS)的易患因素及臨床特點，為臨床及早診斷和治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析1 528例心房顫動射頻消融術(shù)后患者，超聲心動圖檢查確定新發(fā)心包積液和(或)胸腔積液15例，其中6例確診為繼發(fā)于心房顫動射頻消融術(shù)后的PCIS。結(jié)果 與無PCIS的患者比較，PCIS患者的年齡較大[(68.3±7.8)歲 比 (51.3±13.2)歲，t=2.180，P=0.006 2]，合并高血壓的比例高(83.3% 比11.1%，P=0.011)，且住院時間明顯延長[(24.2±6.8)d 比(11.4±5.5)d，t=2.896，P=0.035 7]。在6例PCIS患者中，射頻消融術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，并可探測到胸腔積液，雙側(cè)較多見(4例)，單側(cè)主要見于左側(cè)(2例)。結(jié)論 在心房顫動射頻消融術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液和(或)心包積液的部分患者可進一步進展成為PCIS，其中高齡或伴高血壓的患者出現(xiàn)PCIS的可能性更大，其早期臨床特點主要表現(xiàn)為發(fā)熱和胸腔積液。

心房顫動； 射頻消融； 心臟損傷后綜合征； 心包積液

心臟損傷后綜合征(postcardiac injury syndrome，PCIS)起初是用來描述發(fā)生于各種心臟創(chuàng)傷后的遲發(fā)的心包炎。1953年，其首次被描述為二尖瓣分離術(shù)后的并發(fā)癥。PCIS的臨床特征主要是發(fā)熱、胸痛、胸膜摩擦感，而且有證據(jù)表明有心包炎和(或)胸膜炎出現(xiàn)[1]。PCIS患者通常實驗室檢查結(jié)果異常，包括白細胞增多、血沉增高伴胸腔積液和(或)肺部滲出。眾所周知，心臟手術(shù)或心肌梗死所致的心包或心肌損傷是患者出現(xiàn)PCIS最為常見的原因，因此，PCIS有時被稱為心臟術(shù)后綜合征(postpericardiotomy syndrome，PPS)或心肌梗死后綜合征(postinfarction syndrome，PMIS)。

鑒于心導(dǎo)管介入治療日益增多，提高對PCIS的認識，有利于及早診斷和對癥處理。在過去的幾十年中，由于心導(dǎo)管介入治療的廣泛應(yīng)用，PCIS通常發(fā)生在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和經(jīng)深靜脈心臟器械植入術(shù)后；然而，我們卻忽視了射頻消融所致的PCIS，尤其是近年來心房顫動導(dǎo)管消融技術(shù)的迅猛發(fā)展，接受心房顫動導(dǎo)管消融的人群也大幅增長，其中大多數(shù)是老年患者，在這種情況下，PCIS發(fā)生率可能會更高，由于心包炎或心包壓塞不是PCIS的診斷標準，故經(jīng)常被漏診。為了更好地了解射頻消融術(shù)后PCIS的臨床特點，我們報道如下病例。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2011年6月至2016年5月在鄭州市第七人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行心房顫動射頻消融，并在射頻消融術(shù)后新發(fā)心包積液(包括心包壓塞)和(或)胸腔積液且無需外科處理的患者納入本次研究。對入選患者的資料包括詳細病史、并發(fā)癥、實驗室檢查數(shù)據(jù)等進行收集和分析。

1.2 治療方法

射頻消融手術(shù)前每位患者簽署書面知情同意書，并停止所有抗心律失常藥物至少5個半衰期。經(jīng)右側(cè)股靜脈成功穿刺房間隔后，經(jīng)鞘管送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(NavistarTMCatheter，美國)至左心房，在Carto標測系統(tǒng)(Biosense，美國)指導(dǎo)下建立左心房三維解剖模型。所有心房顫動患者消融術(shù)式采用標準的環(huán)肺靜脈隔離，大多數(shù)非陣發(fā)性心房顫動患者行附加線性消融。消融過程采用溫控消融導(dǎo)管，心房顫動導(dǎo)管消融在冷鹽水灌注下45℃目標溫度下進行，最大功率38 W，灌注速度17 ml/min。

1.3 PCIS的診斷

所有患者射頻消融術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖及胸部X線檢查。PCIS診斷采用以下標準：(1)發(fā)熱(體溫>37.3℃)，除外其他感染性因素；(2)胸膜炎性胸痛；(3)新發(fā)心包和(或)胸膜摩擦音；(4)新發(fā)心包積液和(或)胸腔積液(超聲或X線評價)[2]。符合以上所有標準的患者入選PCIS組，否則入選無PCIS組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

2011年6月至2016年5月共1 528例心房顫動患者接受射頻消融治療，術(shù)后13例患者出現(xiàn)心包積液，另有2例新發(fā)胸腔積液而無心包積液，根據(jù)前述PCIS診斷標準，在這15例術(shù)后新發(fā)心包積液和(或)胸腔積液的患者中，6例(40.0%)符合PCIS診斷。將15例患者分為PCIS組和無PCIS組，基線特征比較見表1。兩組患者的性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而年齡[(68.3±7.8)歲 比 (51.3±13.2)歲，t=2.180，P=0.006 2]、合并高血壓比例(83.33% 比 11.11%，P=0.011)差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 PCIS患者的臨床特點

6例PCIS患者的臨床資料見表2。6例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，平均溫度在37.8℃(37.3℃～38.1℃)，其中3例在術(shù)后第1天，2例在術(shù)后第2天，另外1例在術(shù)后第3天開始出現(xiàn)發(fā)熱；3例患者出現(xiàn)心包和(或)胸膜摩擦音；3例患者出現(xiàn)胸痛，主要為胸骨正中刺痛，深呼吸后加重，但在24 h內(nèi)胸痛減輕或完全緩解。

6例PCIS患者均出現(xiàn)胸腔積液(術(shù)前常規(guī)胸部X線片均未發(fā)現(xiàn))，4例(66.7%)患者為雙側(cè)胸腔積液，其中2例右側(cè)更突出(圖1～2)。另外2例(33.3%)患者單側(cè)(左)胸腔積液。檢出后5 h～14 d后(中位時間：7 d)胸腔積液逐步消失。

2.3 PCIS患者的預(yù)后

PCIS組患者的平均住院時間較無PCIS組明顯延長[(24.2±6.8)d 比(11.4±5.5)d，t=2.896，P=0.035 7]。其中2例患者(例5和例6)靜脈注射甲基潑尼松龍40 mg/d，連續(xù)3 d，然后口服潑尼松(20 mg/d，連續(xù)1周，之后緩慢減量)，住院期間患者的癥狀逐漸消退、非細菌性炎癥特征逐步消失；2例患者(例2和例3)服用非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸鈉50～75 mg/d，連續(xù)3～5 d)后逐漸恢復(fù)正常；另外2例患者的癥狀和體征自行消失。出院后1個月進行隨訪，所有發(fā)生PCIS的患者心包和胸腔積液完全消失。

表1 兩組基線特征比較

表2 6例PCIS患者的臨床特點

注：+：陽性；-：陰性；a表示從射頻消融術(shù)后到發(fā)現(xiàn)心包和(或)胸腔積液的時間

3 討論

PCIS是指多種原因致心臟損傷后的一種臨床綜合征，文獻報道心外科術(shù)后PCIS發(fā)生率在10%～50%不等，然而在急性心肌梗死再灌注時代發(fā)生率在1%～5%[3]，而在溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)引入臨床治療急性心肌梗死后PMIS的發(fā)生率進一步下降至0.1%～0.5%[4]。Greene等[5]的研究顯示，射頻消融所致PCIS的發(fā)生率約為28.6%，與以往關(guān)于PPS的研究結(jié)果相比，較PMIS的發(fā)生率更高。而心房顫動導(dǎo)管消融所致PCIS發(fā)生率最高，考慮因為消融導(dǎo)管在左心房操作，尤其是肺靜脈肌袖附近的心房肌比較菲薄，故進行心房顫動射頻消融的穿孔風險比其他射頻消融手術(shù)更高。實際上與心肌梗死相比，射頻消融過程心肌損傷較少但PCIS的發(fā)生率卻較高。由此推斷，心肌損傷的程度并不是PCIS發(fā)生的決定性因素，已有多個室上性心動過速射頻消融術(shù)后出現(xiàn)PCIS的報道[5]。

圖1 胸部CT示心房顫動患者射頻消融術(shù)前雙側(cè)胸腔無積液(例5)

圖2 胸部CT示心房顫動射頻消融術(shù)后1周仍有雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)胸腔積液較明顯，無心包積液(例5)

雖然心包壓塞是在PCIS發(fā)生后出現(xiàn)的一個癥狀，臨床已有較多文獻報道[1]，但作為 PCIS的后期并發(fā)癥臨床中較少見。本研究中2例患者出現(xiàn)了心包壓塞，是在發(fā)現(xiàn)心包積液后出現(xiàn)的，并進行了心包穿刺引流術(shù)，此時尚未出現(xiàn)PCIS，表明心包壓塞是源于心臟穿孔而不是PCIS的。而本研究中2例患者出現(xiàn)了胸腔積液，卻無心包積液，由此推測PCIS是心臟損傷后所致的一系列炎性反應(yīng)過程，心包積液并不一定完全在病程中出現(xiàn)；但6例患者均出現(xiàn)了胸腔積液，這與最近Imazio等[4]的報道一致，50/54(93%)發(fā)生PPS的患者出現(xiàn)胸腔積液。同樣，Stelzner等[6]發(fā)現(xiàn)35例(83%)發(fā)生PPS或PMI的患者存在胸腔積液，其中12例患者行胸腔穿刺術(shù)，胸腔積液均為滲出液。

由于PCIS患者通常出現(xiàn)典型癥狀和體征的時間較晚，因此較易延誤診斷和治療。Stelzner等[6]研究指出，PCIS的癥狀通常在心臟手術(shù)或心肌梗死的第20天后出現(xiàn)。同樣，Cabalka等[7]報道了7例進行心臟移植的患者，其PCIS開始時間是從術(shù)后第9～26天(平均16 d)，而Zeltser等[8]報道的7例心臟起搏器植入患者，PCIS診斷的中位時間為12.5 d(8～22 d)。也許與心臟外科手術(shù)伴發(fā)PCIS的病理生理過程不同，在我們的研究中PCIS發(fā)生相對較早，有的在射頻消融術(shù)后第1天出現(xiàn)，發(fā)熱在術(shù)后第1～3天出現(xiàn)，胸腔積液在術(shù)后5 h～14 d可以檢測到。有趣的是，以往報道的PCIS案例與我們的研究一致，均是術(shù)中無或很小的心肌損傷，因此我們推測，PCIS的發(fā)生更可能是直接心包損傷后所致的炎性反應(yīng)。

20世紀50年代，Dressler提出，在易感人群中心肌梗死后心包炎是由心肌壞死后釋放出的自身抗原介導(dǎo)的超敏反應(yīng)及免疫系統(tǒng)隨后的反應(yīng)造成的。這種解釋預(yù)先指出了目前的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)發(fā)病的概念。目前認為，PCIS多由心包或胸膜間皮細胞的初始損傷所觸發(fā)的自身免疫機制造成，這些初始損傷通常由心肌壞死物(心肌梗死后心包炎)、外科創(chuàng)傷(心包切開后綜合征)、胸腔外傷(創(chuàng)傷性心包炎)及伴隨出血或無出血的醫(yī)源性損傷(侵入性心臟介入術(shù)后心包炎)所引起[9]。雖然心血管介入操作(例如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)、起搏器電極線植入術(shù)、射頻消融術(shù))過程中引起的醫(yī)源性創(chuàng)傷通常較小，但在易感個體中這種侵犯心包間皮細胞的損傷與心包腔內(nèi)的少量出血結(jié)合起來能夠引起炎性及自身免疫反應(yīng)。這種PCIS的自身免疫發(fā)病機制的理論受到心肌損傷后抗心肌細胞抗體水平升高的支持[10]。這些抗體在胸腔積液中也能夠被檢測到，然而心包和胸膜損傷之間的關(guān)系并不清楚。

PCIS在初始損傷后有較長的潛伏期、綜合征的序貫發(fā)展，以及發(fā)熱、炎性指標的升高及白細胞升高，對抗炎藥物、類固醇及秋水仙堿的反應(yīng)，再發(fā)趨勢等這些臨床特征也支持自身免疫發(fā)病機制[11]。然而，PCIS并非在所有病例中均為自身免疫性機制，因為該綜合征也見于原位心臟移植術(shù)后免疫抑制的兒童[7]。

我們的研究結(jié)果似乎與免疫機制也不相符，術(shù)后PCIS的潛伏期較短不支持這一假說，因為免疫反應(yīng)通常需要2～3周的時間[3]。此外，免疫能力會隨著年齡的增長而下降，那么年齡的增加應(yīng)該會減少PCIS的發(fā)生。但我們的研究表明，老年人發(fā)生PCIS的風險更高。因此，可能是對心包損傷的急性、過度和不適當?shù)囊幌盗醒仔苑磻?yīng)促使了PCIS的發(fā)生，在以往的報道中炎性標志物的快速上升也支持這一假說[12]。

PCIS預(yù)后通常是良性的，但住院時間明顯延長，在某些情況下增加醫(yī)療費用：(1)延誤PCIS的診斷和治療；(2)不必要的檢測心包或胸腔積液，篩查發(fā)熱原因等。需要強調(diào)的是，PCIS會隨著心臟穿孔而快速進展，潛在的心包積液可能不是由于心臟穿孔所致，而是PCIS的臨床表現(xiàn)，因此在這種情況下及時準確地診斷對PCIS的治療有重要的臨床意義。

本研究表明，心房顫動射頻消融術(shù)后新發(fā)胸腔積液和(或)心包積液的部分患者可進一步發(fā)展成為PCIS，而這些PCIS患者大多是高齡或伴有高血壓的患者，在發(fā)病早期多表現(xiàn)為發(fā)熱和胸腔積液，并由于其住院時間較長，醫(yī)療費用也相應(yīng)增加。因此，心臟電生理學醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認識PCIS作為射頻消融罕見的并發(fā)癥，掌握PCIS的發(fā)病機制，為臨床早期診斷提供依據(jù)，避免誤診。由于本研究納入的PCIS組患者例數(shù)偏少，因此在以后研究中可以增加相關(guān)樣本量，進一步探討心房顫動射頻消融術(shù)后PCIS的相關(guān)易患因素及其臨床特點，對PCIS的早期診斷提供更多的臨床證據(jù)。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Clinical analysis of postcardiac injury syndrome after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation

SongHongxing，MaLongfei，ZhangJie，ZhangYing，GuoHeli，LuZhaohui，HanXinyu，ZhongGuoqiang

DepartmentofCardiology，theSeventhPeople′sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450016，China(SongHX，MaLF，ZhangJ，ZhangY，GuoHL，LuZH，HanXY)；DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China(ZhongGQ)

Correspondingauthor:ZhongGuoqiang，Email: 1312611314@qq.com

Objective To study the risk factors and clinical features of postcardiac injury syndrome(PCIS)after ablation of atrial fibrillation and provide a basis for its diagnosis and therapy. Methods This retrospective study enrolled 1 528 patients with atrial fibrillation who underwent radiofrequency ablation，including 15 patients with new pericardial effusion and/or pleural effusion were confirmed by echocardiography，of which 6 patients were diagnosed with PCIS secondary to radiofrequency ablation of the atrial fibrillation. Results Compared with patients without PCIS，patients with PCIS were older [(63.8±7.8)yearsvs.(51.3±13.2)years，P=0.006 2]，and were more likely accompanied by hypertension(83.3%vs. 11.1%，P=0.011)and had a prolonged hospitalization time [(24.2±6.8)daysvs.(11.4±5.5)days，P=0.035 7].All the 6 cases with PCIS had a fever，and pleural effusion could be detected after ablation，of which bilateral pleural effusion was predominant(4 cases)and unilateral was mainly in left side(2 cases). Conclusions Some of the patients who developed with pericardial effusion and/or pleural effusion after ablation procedure may progress to PCIS，most of whom have elder age or suffered from hypertension.PCIS is usually characterized by early onset of fever and pleural effusion.

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Postcardiac injury syndrome； Pericardial effusion

鐘國強，電子信箱：1312611314@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.007

2016-11-14)