王振宇 周靜 張文謙 成寧 高峰

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(王振宇、周靜、高峰)；010010 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(張文謙)；710061西安，陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科(成寧)

·臨床研究·

鹽敏感性高血壓合并高同型半胱氨酸血癥的臨床研究

王振宇 周靜 張文謙 成寧 高峰

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(王振宇、周靜、高峰)；010010 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(張文謙)；710061西安，陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科(成寧)

目的 觀察鹽敏感性高血壓患者合并高同型半胱氨酸(Hcy)血癥后各項指標(biāo)變化及降壓療效。方法 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科、陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2014年12月至2016年5月住院的1、2級原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)鹽負(fù)荷篩選試驗及血Hcy檢測選取單純鹽敏感性高血壓(SSH)患者116例作為SSH組，SSH合并血Hcy≥10 μmol/L的患者101例作為SSH合并高Hcy組，另外選取100例非SSH但血Hcy≥10 μmol/L的高血壓患者作為高Hcy組，100例非SSH且血Hcy<10 μmol/L的高血壓患者作為對照組。觀察4組患者基線臨床資料、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果、限鹽前后24 h尿鈉排泄量及降壓療效。結(jié)果 與對照組比較，SSH組、高Hcy組和SSH合并高Hcy組的左室體質(zhì)指數(shù)(LVMI)[(117.1±11.5)g/m2、(115.8±11.7)g/m2和(124.5±11.2)g/m2比 (93.2±10.8)g/m2，q=2.56，P=0.032；q=3.21，P=0.021；q=2.85，P=0.014]、內(nèi)膜中層厚度(IMT)[(1.1±0.1)mm、(1.1±0.1)mm和(1.1±0.2)mm 比 (0.8±0.2)mm，q=3.84，P=0.018；q=3.52，P=0.023；q=3.41，P=0.015]、尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)[(18.5±4.8)μg/mg、(21.2±4.4) μg/mg和(22.3±4.2)μg/mg 比 (12.7±3.5) μg/mg，q=7.12，P=0.039；q=6.85，P<0.041；q=7.24，P=0.029]均較高。與對照組比較，SSH組、高Hcy組和SSH合并高Hcy組的收縮壓夜間下降百分比(8.9%±3.2%、9.2%±2.1%和6.5%±1.8%比15.2%±3.5%，χ2=5.84，P=0.045；χ2=6.89，P=0.023；χ2=8.12，P=0.021)和舒張壓夜間下降百分比(7.6%±3.1%、9.2%±2.5%和 2.7%±1.8%比13.2%±2.8%，χ2=7.21，P=0.023；χ2=6.23，P=0.026；χ2=7.90，P=0.018)均較低。限鹽治療1個月后，對照組[(135.7±28.2)mmol比(192.5±41.8)mmol，q=9.21，P=0.012]、SSH組[(151.3±31.4)mmol比(208.2±45.3)mmol，q=11.23，P=0.009]、高Hcy組[(135.2±27.3)mmol比(193.8±38.5)mmol，q=8.71，P=0.035]和SSH合并高Hcy組[(162.5±28.7)mmol比(212.5±42.2)mmol，q=9.81，P=0.028]的24 h尿鈉排泄量均低于入院時24 h尿鈉排泄量。與對照組比較，高Hcy組和SSH合并高Hcy組入院服用相同劑量降壓藥物后和聯(lián)合限鹽治療后的收縮壓下降百分比(9.6%±2.1%和6.1%±2.8%比13.5%±3.2%，χ2=7.21，P=0.035；χ2=8.82，P=0.032；11.5%±3.5%和 8.6%±3.5%比14.8%±4.1%，χ2=8.12，P=0.019；χ2=9.41，P=0.024)及舒張壓下降百分比(10.5%±3.1%和5.5%±1.7%比15.5%±3.4%，χ2=9.20，P=0.025；χ2=6.82，P=0.045；13.1%±3.6%和 9.3%±2.1%比20.6%±3.3%，χ2=11.32，P=0.021；χ2=9.87，P=0.018)均較低。SSH組、高Hcy組和SSH合并高Hcy組的降壓藥物聯(lián)合限鹽治療后舒張壓下降百分比均高于單純應(yīng)用降壓藥物后(17.6%±4.8%比14.7%±2.8%， 13.1%±3.6%比10.5%±3.1%，9.3%±2.1%比5.5%±1.7%，χ2=10.21，P=0.015；χ2=8.29，P=0.032；χ2=9.21，P=0.028)。對照組降壓藥物聯(lián)合限鹽治療后僅舒張壓下降百分比高于單獨應(yīng)用降壓藥物(20.6%±3.3%比15.5%±3.4%，χ2=6.29，P=0.041)。結(jié)論 SSH患者24 h尿鈉排泄量較單純高血壓患者及H型高血壓患者增加，且夜間血壓為“非勺型”改變，靶器官損害較重，口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合利尿劑降壓效果好，如進(jìn)一步聯(lián)合限鹽治療則血壓下降較明顯。如同時合并高Hcy血癥則會進(jìn)一步加重靶器官的損害，且夜間血壓進(jìn)一步加重“非勺型”變化，同時降壓療效較單純鹽敏感性高血壓患者及H型高血壓患者更差。

高血壓，鹽敏感性； 高半胱氨酸； 靶器官損害； 鈉

全球每年至少有760萬人死于高血壓相關(guān)的心血管疾病，占全死因死亡的13.5%[1]。在我國，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死因的首位，而其中超半數(shù)的心血管病死亡均與高血壓有關(guān)[2]。同時，我國缺血性腦卒中患者仍以每年8.7%的速率增長[3]。大量大規(guī)模研究表明，高血壓為腦卒中發(fā)病最主要的危險因素，特別是中國人，高血壓和腦卒中關(guān)系更為密切，如上海老齡人群硝苯地平研究(Shanghai trial of nifedipine in the elderly，STONE)和中國老年收縮期高血壓研究(systolic hypertension in China，Syst-CHINA)。更多研究表明，50%的中國高血壓患者為鹽敏感性高血壓(salt sensitive hypertension，SSH)，鹽負(fù)荷后血壓升高明顯者為鹽敏感者，與血壓鹽敏感性相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為SSH[4]。同時大量研究發(fā)現(xiàn)，中國高血壓患者中約3/4伴有高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥、低葉酸現(xiàn)象[5-6]，由于高血壓與高Hcy血癥在腦卒中發(fā)病進(jìn)程上具有協(xié)同作用，為了強調(diào)其危害性與普遍性，我國學(xué)者提出H型高血壓的概念，即高血壓合并高Hcy血癥(Hcy≥10 μmol/L)[7]。研究表明，SSH患者靶器官損害出現(xiàn)早而且重，同時血壓較難控制[5]，如同時合并高Hcy血癥，是否會進(jìn)一步加重靶器官損害，且血壓是否更難控制，故本研究旨在探討此類SSH患者合并高Hcy血癥后各項指標(biāo)變化及治療效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，入選延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科、陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2014年12月至2016年5月住院的1、2級原發(fā)性高血壓患者，所有患者既往未服用任何降壓藥物或自行停用降壓藥物達(dá)2周以上，同時排除繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肝腎功能異常、惡性腫瘤、糖尿病及其他慢性疾病，所有參與研究患者均簽署了知情同意書，并且分別通過本研究所在醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

經(jīng)鹽負(fù)荷試驗篩選出SSH患者217例，以患者血Hcy為分組標(biāo)準(zhǔn)：將血Hcy<10 μmol/L的SSH患者作為SSH組，將血Hcy≥10 μmol/L的SSH患者作為SSH合并高Hcy組。另外選取100例血Hcy≥10 μmol/L的非SSH患者作為高Hcy組，選取100例非SSH且正常血Hcy患者作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集所有入選患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心率、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史等。

1.2.2 影像學(xué)檢查及實驗室檢查 入院后第1天，所有入選患者入院后均使用PHLIPS 7500 超聲顯像儀按美國超聲心動圖協(xié)會推薦方法測量舒張期室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)。采用Devereux校正公式[9]計算左室質(zhì)量(LVM)，進(jìn)一步求出左室體質(zhì)指數(shù)(LVMI)。LVM(g)=0.8×1.04[(LVDd +IVST+PWT)3-LVDd3] +0.6，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。然后采用10 MHz的探頭頻率測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。

入院后次日清晨7:00空腹采集靜脈血和留取中段尿液。使用OLYMPUS AU2800自動生化儀進(jìn)行高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐、血鉀、血Hcy等指標(biāo)的檢測。血清胰島素測定采用放射免疫法，放射免疫計數(shù)器由西安 262 廠提供，放射免疫試劑盒由山東3V生物工程集團(tuán)有限公司提供，空腹血清胰島素>12 mIU/L判定為胰島素抵抗[10]。 尿肌酐、尿微量白蛋白水平測定采用上海德波生物技術(shù)有限公司提供的尿微量白蛋白酶免法試劑盒及尿肌酐測定法(Jaffe反應(yīng))，所得結(jié)果計算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)以評估腎臟受損情況[11]，UACR=尿微量白蛋白×1 000/(尿肌酐×0.113)。

1.2.3 鹽敏感性篩選[4]入院后次日清晨采血完畢后，采用改進(jìn)急性靜脈鹽負(fù)荷試驗(Weinberger法)對入院后經(jīng)疾病排除的1、2級原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行篩選。試驗分2天，第1天鹽水負(fù)荷期(隨意膳食下，8:00～12:00靜脈輸注生理鹽水2 L)，第2天削減鈉量期(全天10 mmol的低鹽飲食，10:00、14:00和18:00分別服用利尿劑呋塞米 40 mg)，測量兩期末的血壓，平均動脈壓>10 mmHg者為鹽敏感者，予以入選；否則為鹽不敏感者，則予以排除。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓。如鹽敏感性篩選期間患者出現(xiàn)身體不適，則立即停止試驗，并給予對應(yīng)處理。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 入院后第4天清晨8:00，采用美國生產(chǎn)的SPacelab′s Medical Model無創(chuàng)便攜式24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀對所有入選患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，袖帶縛于左上臂，以白天1次/20 min、夜間1次/30 min設(shè)置自動測量血壓。監(jiān)測時間為24 h，所有受試者盡量使監(jiān)測期間活動量與平日一致。待儀器測量完畢后收集有效數(shù)據(jù)并分析，計算：收縮壓夜間血壓下降率=(白天平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白天平均收縮壓；舒張壓夜間血壓下降率=(白天平均舒張壓-夜間平均舒張壓壓)/白天平均舒張壓。

1.2.5 鹽攝入量的測定 鹽攝入量采用24 h尿鈉法[12]測定，鹽敏感篩選試驗完畢后次日清晨8:00開始留24 h尿，首先給患者發(fā)放尿液留取說明和容器，詳細(xì)講解注意事項，不限制患者飲食，留取24 h尿樣，采用離子電解法(Hitachi7600自動生化儀)進(jìn)行尿鈉濃度測定，最后根據(jù)24 h尿鈉量估算24 h鹽攝入量。

1.2.6 降壓療效對比 住院期間完成24 h動態(tài)血壓監(jiān)測后次日開始進(jìn)行降壓治療，使用SSH推薦藥物[13]降壓：厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾，國藥準(zhǔn)字：J20080042，進(jìn)口藥品注冊號 H20070368，法國賽諾菲公司)150 mg/12.5 mg 1次/d，早晨服用。從服藥次日開始測量血壓，連續(xù)測量3 d清晨(8:00)血壓，每次測量2次，取平均值，比較4組患者服藥后血壓控制情況。

每位受試者出院時免費領(lǐng)取1袋低鈉鹽(淮鹽低鈉鹽，氯化鈉含量：70 g/100 g，氯化鉀含量：20 g/100 g)，囑患者出院后食用鹽選用所發(fā)放的低鈉鹽，同時家庭烹飪用鹽量不變(如：原來1茶匙，現(xiàn)在也1茶匙)，且限鹽期間堅持口服降壓藥物(厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/12.5 mg 1次/d，早晨服用)，期間每周星期一由試驗人員電話隨訪患者用鹽情況，并及時糾正不足之處，第4周電話隨訪時通知患者2 d后早晨9：00至醫(yī)院測量血壓，測2次，取平均值，同時囑患者來院前1 d按1個月前住院時留尿方法留取24 h尿，測定尿鈉濃度，以評估患者限鹽后鈉攝入量，并與其1個月前住院時鈉攝入量進(jìn)行比較以觀察限鹽后血壓控制效果，失訪患者數(shù)據(jù)不記入組。(注：如患者在口服降壓藥物聯(lián)合限鹽治療期間出現(xiàn)低血壓則立即停止對該患者的試驗)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

入選患者共430例，經(jīng)鹽負(fù)荷試驗篩選出SSH患者217例(50.5%)，測血Hcy，發(fā)現(xiàn)101例患者血Hcy≥10 μmol/L，將其作為SSH合并高Hcy組，其中男性56例，女性45例，年齡42～65歲，平均(53.2±12.1)歲；116例患者血Hcy<10 μmol/L，將其作為SSH組，其中男性68例，女性48例，年齡41～64歲，平均(52.5±11.8)歲；100例非SSH高Hcy患者，將其作為高Hcy組，其中男性62例，女性38例，年齡41～61歲，平均(52.8±10.1)歲；100例非SSH且正常血Hcy患者，將其作為對照組，其中男性60例，女性40例，年齡42～63歲，平均(52.8±10.1)歲。期間失訪患者共計13例，數(shù)據(jù)作廢，實際入組共417例患者。

2.2 4組基線臨床資料比較

4組基線臨床資料比較見表1，4組年齡、飲酒史、吸煙史、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，但SSH組的BMI、高血壓家族史、血鉀、LVMI、IMT、UACR均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；高Hcy組的BMI、高血壓家族史、空腹血糖、LVMI、UACR、血Hcy均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；SSH合并高Hcy組的BMI、心率、高血壓家族史、血肌酐、血鉀、空腹血糖、FINS、LVMI、IMT、UACR、血Hcy均高于對照組(均為P<0.05)，同時SSH合并高Hcy組的血肌酐、空腹血糖、LVMI、UACR、血Hcy高于SSH組，且血肌酐、LVMI高于高Hcy組，血鉀低于高Hcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；高Hcy組的空腹血糖、血鉀、血Hcy高于SSH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。2.3 4組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較

4組患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果見表2、圖1和2。與對照組比較，其他3組的夜間收縮壓均較高，且夜間收縮壓、舒張壓下降百分比均較低(均為P<0.05)。SSH合并高Hcy組的夜間收縮壓、舒張壓下降百分比低于對照組，其他均高于對照組(均為P<0.05)。SSH合并高Hcy組的24 h收縮壓及舒張壓、白天收縮壓、夜間收縮壓均高于SSH組(均為P<0.05)，同時其夜間收縮壓及舒張壓下降百分比均低于另外3組(均為P<0.05)。SSH合并高Hcy組24 h收縮壓、白天收縮壓、夜間收縮壓及舒張壓均高于高Hcy組(均為P<0.05)。此外，SSH組舒張壓夜間下降百分比低于高Hcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 4組基線臨床資料比較

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FINS：空腹血清胰島素；LVMI：左室體質(zhì)指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐比值；Hcy：同型半胱氨酸。與對照組比較，aP<0.05；與SSH組比較，bP<0.05；與高Hcy組比較，cP<0.05

表2 4組24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較

注：dSBP：白天收縮壓；nSBP：夜間收縮壓；dDBP：白天舒張壓；nDBP：夜間舒張壓；與對照組比較，aP<0.05；與SSH組比較，bP<0.05；與高Hcy組比較，cP<0.05

圖1 4組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(收縮壓)變化趨勢

圖2 4組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(舒張壓)變化趨勢

2.4 4組限鹽前后24 h尿鈉排泄量比較

4組限鹽前后24 h尿鈉排泄量比較見表3，SSH組與SSH合并高Hcy組比較，同時對照組與高Hcy組比較入院時及限鹽后24 h尿鈉差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，但SSH合并高Hcy組與SSH組的入院時及限鹽后24 h尿鈉均高于對照組和高Hcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。4組同組限鹽1個月后24 h尿鈉均較入院時降低(均為P<0.05)。

表3 4組限鹽前后24 h尿鈉排泄量比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與SSH組比較，bP<0.05；與高Hcy組比較，cP<0.05；同組限鹽前后比較，dP<0.05

2.5 4組降壓療效比較

4組降壓療效比較見表4，SSH組與對照組比較，入院服用相同劑量降壓藥物后收縮壓及舒張壓下降百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，但聯(lián)合限鹽治療1個月后收縮壓下降百分比高于對照組(P<0.05)，但舒張壓下降百分比無明顯差異(P>0.05)。高Hcy組和SSH合并高Hcy組入院服用相同劑量降壓藥物后收縮壓及舒張壓下降百分比均分別低于SSH組和對照組，同時聯(lián)合限鹽治療1個月后收縮壓及舒張壓下降百分比仍分別低于SSH組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。SSH合并高Hcy組入院服用相同劑量降壓藥物后收縮壓及舒張壓下降百分比均低于高Hcy組，聯(lián)合限鹽治療1個月后收縮壓及舒張壓下降百分比仍低于高Hcy組。4組患者除對照組以外，降壓藥物聯(lián)合限鹽治療后收縮壓及舒張壓下降百分比均高于單純應(yīng)用降壓藥物后所測的收縮壓及舒張壓下降百分比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。對照組降壓藥物聯(lián)合限鹽治療后僅舒張壓下降百分比高于單獨應(yīng)用降壓藥物所測舒張壓下降百分比(P<0.05)，而收縮壓無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

大量研究表明，我國50%的高血壓患者為SSH，其靶器官損害不僅出現(xiàn)較早，而且損害較重，心血管事件發(fā)生率及死亡率均高于單純高血壓患者[14]。另外大量研究已經(jīng)證實，我國H型高血壓患者占高血壓總患者的75%，H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出約5倍，較正常人高出25～30倍[7]。Wald等[15]薈萃分析顯示，H型高血壓對卒中的發(fā)生風(fēng)險大于冠心病。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有大量SSH患者合并高Hcy血癥。

眾所周知，正常人24 h血壓變化為雙峰一谷，在上午6:00～10:00及下午4:00～8:00各有一高峰，而夜間血壓明顯降低，呈勺型改變。而研究發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓患者比勺型高血壓患者更容易出現(xiàn)靶器官損害，心腦血管并發(fā)癥更早出現(xiàn)并且更嚴(yán)重[16]。目前已有研究表明，SSH的“非勺型”改變可能由于鹽敏感者夜間交感神經(jīng)張力異常增高，去甲腎上腺素含量增高等因素的參與[14]，此外，還與其夜間鈉排泄量增多有關(guān)[17]。而國內(nèi)外研究者對于H型高血壓的血壓波動進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其也呈“非勺型”改變，其機(jī)制可能有：(1)Hcy可以產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物如超氧化物、羥基等，促進(jìn)一氧化氮合成酶的過程，從而減少內(nèi)皮衍生松弛因子，由此影響到血管運動過程；(2)Mark等認(rèn)為，血清中的Hcy借助對血管的損害，對動脈壁內(nèi)皮構(gòu)成一定的損傷，能夠改變動脈壁彈性；(3)Hcy的不斷升高，能夠使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子快速聚集起來，導(dǎo)致血管快速收縮；(4)Hcy的升高，可以導(dǎo)致血管平滑肌增殖，增加動脈壁中層平滑肌的數(shù)量，使其順應(yīng)性相應(yīng)下降[18-19]。那么，如果高血壓患者同時合并鹽敏感性及高Hcy血癥這兩種危險因素，其血壓是否會更進(jìn)一步“非勺型”變化，其靶器官損害是否會更加嚴(yán)重，同時降壓療效會更差呢？本研究發(fā)現(xiàn)，同時合并以上兩種獨立危險因素的高血壓患者其靶器官損害程度及降壓難度均較單純高血壓患者及SSH患者進(jìn)一步加重，且動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，夜間血壓會進(jìn)一步“非勺型”變化。

表4 4組降壓療效比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與SSH組比較，bP<0.05；與高Hcy組比較，cP<0.05；同組入院服藥后血壓下降百分比與聯(lián)合限鹽治療后血壓下降百分比比較，dP<0.05

研究表明，由于鹽敏感者存在腎臟排鈉缺陷，如果高負(fù)荷的食鹽攝入，會出現(xiàn)排鈉峰值延遲，體鈉潴留，機(jī)體壓力性利鈉作用機(jī)制重建，導(dǎo)致白天不足以排出的鈉于夜間排出，故出現(xiàn)夜間血壓代償性升高，“勺型”趨勢變淺甚至消失[14,20]。觀察4組基線臨床資料后發(fā)現(xiàn)，SSH組與SSH合并高Hcy組患者的尿微量白蛋白/尿肌酐比值均高于對照組，表明其腎功能已經(jīng)受累。而從本研究4組患者的24 h尿鈉排泄量發(fā)現(xiàn)，其每日食鹽攝入量均遠(yuǎn)高于中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的每人平均食鹽攝入量6 g。為觀察4組患者降壓療效使用SSH推薦藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+利尿劑)[12]，為提高患者依從性，故選用復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾)，4組患者均使用相同治療劑量，觀察發(fā)現(xiàn)4組患者血壓均較入院時有明顯下降，但SSH合并高Hcy組的收縮壓和舒張壓仍高于另外兩組。為觀察限鹽的降壓療效，故加用低鈉鹽進(jìn)行1個月的聯(lián)合限鹽降壓治療，觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合限鹽后對照組收縮壓和舒張壓與之前比較無明顯變化，SSH組的收縮壓和舒張壓均進(jìn)一步降低，而SSH合并高Hcy組的收縮壓無明顯變化，舒張壓較前降低。

綜上所述，SSH和H型高血壓均會加重靶器官的損害，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生率增加，而同時合并以上兩種危險因素則會進(jìn)一步加重病程的進(jìn)展，常規(guī)劑量的降壓治療則在SSH合并高Hcy血癥患者中顯得勢單力薄，而聯(lián)合限鹽治療則不失為一種可行的辦法。提高患者疾病知曉率，加大限鹽健康宣教力度，尋找更適合的治療方案，應(yīng)成為此病種治療環(huán)節(jié)中一個重要步驟。

在本研究過程中，可能存在以下問題。第一，雖然患者進(jìn)行限鹽治療期間有質(zhì)控人員及時督促及糾正可能影響試驗結(jié)果的行為，但仍不排除有部分患者不能完全遵守醫(yī)囑，從而影響試驗的準(zhǔn)確性，另外有部分患者因不能堅持替代鹽治療而中途放棄，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的丟失。第二，有部分患者在鹽敏感性篩選試驗時出現(xiàn)頭暈及惡心，可能導(dǎo)致血壓測量產(chǎn)生偏倚。第三，試驗樣本量較少，部分檢測結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，期望未來能進(jìn)一步積累資料進(jìn)行研究。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Clinical study of salt sensitive hypertension combined with hyperhomocystinemia

WangZhenyu，ZhouJing，ZhangWenqian，ChengNing，GaoFeng

DepartmentofCardiology，AffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China(WangZY，ZhouJ，GaoF)；DepartmentofCardiology，People′sHospitalofInnerMongoliaAutonomousRegion，Hohhot010010，China(ZhangWQ)；DepartmentofCardiology，ShaanxiProvincialPeople′sHospital，Xi'an710061，China(ChengN)

Correspondingauthor:GaoFeng，Email: 297178364@qq.com

Objective To observe the changes of indexes and antihypertensive effect in patients with salt sensitive hypertension accompanied with HHcy. Methods From December 2014 to May 2016，patients with essential hypertension grade 1 or 2 from Department of Cardiology in Affiliated Hospital of Yan′an University，Shanxi Province People′s Hospital，or Inner Mongolia Autonomous Region People′s Hospital，underwent salt load screening test and blood Hcy measurement，and were divided into 4 groups: pure salt sensitive hypertension(SSH)group(n=116)，SSH with HHcy group(n=101，blood Hcy≥10 μmol/L)，100 cases with non-SSH but the blood Hcy≥10 μmol/L as HHcy group，and 100 hypertensive patients with non-SSH and blood Hcy<10 μmol/L as control group.The baseline clinical data，24 h ambulatory blood pressure monitoring results，24 h urinary sodium excretion before and after salt restriction and antihypertensive effect were compared among the groups. Results Compared with the control group，left ventricle mass index(LVMI)were significantly higher in SSH group，HHcy group and SSH with HHcy group [(117.1±11.5)g/m2，(115.8±11.7)g/m2and(124.5±11.2)g/m2vs.(93.2±10.8)g/m2，q=2.56，P=0.032；q=3.21，P=0.021；q=2.85，P=0.014 respectively]，same as intima media thickness(IMT)[(1.1±0.1)mm，(1.1±0.1)mm and (1.1±0.2)mmvs.(0.8±0.2)mm，q=3.84，P=0.018；q=3.52，P=0.023；q=3.41，P=0.015 respectively]，and urine microalbumin/urinary creatinine ratio(UACR)[(18.5±4.8)μg/mg，(21.2±4.4)μg/mg and(22.3±4.2)μg/mgvs.(12.7±3.5)μg/mg，q=7.12，P=0.039；q=6.85，P<0.041；q=7.24，P=0.029 respectively].The nighttime blood pressure decrease in percentage of(8.9%±3.2%，9.2%±2.1% and 6.5%±1.8%vs.15.2%±3.5%，χ2=5.84，P=0.045；χ2=6.89，P=0.023；χ2=8.12，P=0.021)and diastolic blood pressure fell percentage at night(7.6%±3.1%，9.2%±2.5% and 2.7%±1.8%vs.13.2%±2.8%，χ2=7.21，P=0.023；χ2=6.23，P=0.026；χ2=7.90，P=0.018)were significantly lower in SSH group，HHcy group and SSH with HHcy group than in the control group.When taking the same dose of antihypertensive drugs and combined with salt restriction treatment，the percentage of systolic blood pressure decrease(9.6%±2.1%vs. 13.5%±3.2%，χ2=7.21，P=0.035；6.1%±2.8%vs.13.5%±3.2%，χ2=8.82，P=0.032)and(11.5%±3.5%vs. 14.8%±4.1%，χ2=8.12，P=0.019；8.6%±3.5%vs. 14.8%±4.1%，χ2=9.41，P=0.024)and diastolic blood pressure decrease (10.5%±3.1%vs. 15.5%±3.4%，χ2=9.20，P=0.025；5.5%±1.7%vs. 15.5%±3.4%，χ2=6.82，P=0.045)and(13.1%±3.6%vs.20.6%±3.3%，χ2=11.32，P=0.021；9.3%±2.1%vs.20.6%±3.3%，χ2=9.87，P=0.018)were significantly lower in HHcy group and SSH with HHcy group than in the control group.In all groups，compared to antihypertensive drugs use alone，the decrease of diastolic blood pressure was greater when combined with salt restriction treatment. Conclusions The 24 h urinary sodium excretion in SSH patients was higher than in patients with hypertension and H-type hypertension，with more significant target organ damages.AngiotensinⅡreceptor Antagonists combined with diuretics is effective in these patients，especially further combined with salt restriction treatment.HHcy could lead to more significant target organ damage in patients with SSH.

Hypertension，salt sensitivity； Homocysteine； Target organ damage； Sodium

高峰，電子信箱：297178364@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.004

2016-12-16)