譚 靜，胡 春，袁 凌，雷國敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563003)

燒傷患者醫(yī)院感染病原學(xué)特征及危險因素研究*

譚 靜，胡 春，袁 凌，雷國敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563003)

目的 分析燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素。方法 對2011年12月至2014年12月入院的711例燒傷患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 711例燒傷患者，發(fā)生醫(yī)院感染67例(9.42%)。其中燒傷創(chuàng)面感染53例(79.10%)，呼吸道感染8例(11.94%)，血液系統(tǒng)感染5例(7.46%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(1.49%)。醫(yī)院感染與燒傷面積、患者年齡及抗生素應(yīng)用時間有關(guān)(P<0.01)。共檢出病原菌348株，革蘭陰性菌199株(57.18%)，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主，其次是大腸埃希菌；革蘭陽性菌149株(42.82%)，以金黃色葡萄球菌為主。革蘭陽性球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率低于革蘭陰性桿菌，只有表皮葡萄球菌對苯唑西林、青霉素的耐藥率達(dá)到100%。結(jié)論 患者燒傷面積、年齡及抗生素應(yīng)用時間對醫(yī)院感染有重要影響。

創(chuàng)傷和損傷；感染；抗菌藥；燒傷；相關(guān)因素；分析；對策

感染是燒傷患者治療過程中面臨的重要問題，感染不僅會產(chǎn)生瘢痕，影響美觀和患者的心理健康，還是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。為了解燒傷感染的相關(guān)因素，便于指導(dǎo)臨床管理減少醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究對某三甲醫(yī)院燒傷科2011年12月至2014年12月收治的711例燒傷患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年12月收治的燒傷患者711例，年齡最大的86歲,最小的出生5 h，平均40.5歲。燒傷原因:火焰燒傷302例，熱水燙傷263例，電擊傷93例，化學(xué)燒傷42例，其他11例。燒傷面積10%以下的237例，10%～<30% 228例，30%～<50%194例，50%及以上者52例。抗生素應(yīng)用時間:≤48 h 472例，>48 h 239例。病原菌分離來自創(chuàng)面分泌物、痰液、血液、 尿液等標(biāo)本。根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染小組制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.2 調(diào)查方法 回顧性分析某三甲醫(yī)院燒傷科醫(yī)院感染患者微生物實驗室檢測報告結(jié)果及醫(yī)院感染管理科下發(fā)的《院感通訊手冊》。對感染率、燒傷患者醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比、藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行觀察研究。

2 結(jié) 果

2.1 感染率 2011年12月至2014年12月共711例患者，發(fā)生醫(yī)院感染67例(9.42%)。其中燒傷創(chuàng)面感染53例(79.10%)，呼吸道感染8例(11.94%)，血液系統(tǒng)感染5例(7.46%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(1.49%)。醫(yī)院感染與燒傷面積、患者年齡及抗生素應(yīng)用時間有關(guān)(P<0.01)，見表1。

2.2 燒傷患者醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比 共檢出病原菌348株，以革蘭陰性菌為主199株(57.18%)，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主，其次是大腸埃希菌；革蘭陽性菌149株(42.82%)，以金黃色葡萄球菌為主，見表2。

2.3 藥敏試驗結(jié)果 本次檢出的革蘭陽性球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率低于革蘭陰性桿菌，只有表皮葡萄球菌對苯唑西林、青霉素的耐藥率達(dá)到100%，主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3～4。

表2 燒傷患者分離病原菌的分布構(gòu)成比(%)

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏率(%)

-:表示無數(shù)據(jù)。

表4 149株革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏率(%)

3 討 論

3.1 燒傷患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素 燒傷患者醫(yī)院感染主要與下列因素有關(guān)：(1)燒傷面積。燒傷面積的大小與醫(yī)院感染有相關(guān)性，即燒傷面積越大，醫(yī)院感染率越高，這主要與大面積燒傷后，機體正常的皮膚防御屏障被破壞，導(dǎo)致患者免疫力及抵抗力下降，且創(chuàng)面大量滲液，更有利于病原菌的定植生長[2]。因此，應(yīng)積極處理創(chuàng)面，對創(chuàng)面進(jìn)行動態(tài)觀察和評估，不同時期不同創(chuàng)面應(yīng)注意選用正確的外用藥、敷料。及時更換被創(chuàng)面滲出液浸濕的敷料、床單，及時清創(chuàng)，可有效減少創(chuàng)面微生物的數(shù)量，降低創(chuàng)面感染率;對面部和頸部、會陰部等部位采取暴露濕潤療法，定時翻身，防止創(chuàng)面受壓，加強血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。(2)患者年齡。小兒及老年人醫(yī)院感染率較高， 與謝金等[3]的研究一致，這主要是小兒代謝率高，營養(yǎng)需求量比成人高，且機體免疫力低;早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可降低機體高代謝反應(yīng)，有效保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，減少全身性感染的發(fā)生；而老年人各器官功能都有不同程度減退，儲備代償能力下降，尤其是免疫功能下降，營養(yǎng)狀況差，若遇到各種應(yīng)激情況，容易引起失代償，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，燒傷創(chuàng)面不易愈合，導(dǎo)致住院時間延長，增加了醫(yī)院感染機會。故應(yīng)加強營養(yǎng)攝入，盡早手術(shù)，封閉創(chuàng)面，降低感染的發(fā)生率。(3)抗生素應(yīng)用。燒傷早期高效、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可有效地防止醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。因為早期應(yīng)用抗生素，可以在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障，有效地防止創(chuàng)面細(xì)菌的侵襲感染。對于難以控制的感染，應(yīng)及時做細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，同時積極有效地處理燒傷創(chuàng)面，采用換藥、浸浴水療、植皮等綜合治療方法，及時清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌量，縮短住院時間，防止多重耐藥菌的爆發(fā)[5]。本次藥敏試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥高達(dá)100%；大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，此結(jié)果與海南省人民醫(yī)院及寧波市婦女兒童醫(yī)院調(diào)查結(jié)果一致[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面分泌物檢出的金黃色葡萄球菌比例明顯高于其他細(xì)菌，金黃色葡萄球菌感染率的上升與近年來大量使用第3代頭孢菌素及3代喹諾酮類抗菌藥物有關(guān)[7]。臨床上應(yīng)嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，結(jié)合臨床經(jīng)驗和創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，注意通過策略性更換使用抗菌藥物，以恢復(fù)細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性。

3.2 燒傷患者醫(yī)院感染預(yù)防措施

3.2.1 加強培訓(xùn)，強化意識 參加醫(yī)院主辦的各種醫(yī)院感染知識講座，結(jié)合本科室特點每季度組織1次科室培訓(xùn)。針對不同文化層次，采取多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，如講解、示范、宣傳畫冊等。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生管理、無菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、多藥耐藥菌預(yù)防控制等方面。及時更新知識觀念，樹立較強的防控意識，積極采取有效預(yù)防措施，定期抽查考核。

3.2.2 燒傷病房環(huán)境管理 保持病房環(huán)境整潔，定時開窗通風(fēng)，每天使用空氣消毒機2次，每次1 h，地面及物體表面每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2次，保持燒傷病房適宜的溫、濕度，室內(nèi)溫度28～32 ℃，相對濕度55%～65%。大面積燒傷患者實行保護(hù)性隔離，置于單間，并嚴(yán)格控制陪護(hù)。

3.3.3 加強手衛(wèi)生 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施與設(shè)備，方便手清潔，提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性和正確率。有研究報道手衛(wèi)生執(zhí)行率從46.7%上升到82.4%，MRSA感染率從41.6%下降到5.7%[8]。

3.3.4 重視患者家屬的管理 據(jù)調(diào)查對患者家屬進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，可有效控制患者的醫(yī)院感染發(fā)生率[9]。可以根據(jù)患者家屬的年齡、文化層次等特點，采取不同的方式的進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高患者及家屬的預(yù)防意識，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的目的。

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驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.029

國家臨床重點?？祈椖?國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。 作者簡介：譚靜(1973-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事創(chuàng)面治療護(hù)理方面研究。

R644

B

1671-8348(2017)15-2106-03

2017-01-25

2017-03-13)