周立花，符免艾，李 娟

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，?？?570311)

選擇性單胚胎移植臨床結(jié)局和可行性分析*

周立花，符免艾，李 娟△

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，?？?570311)

目的 探討行選擇性單胚胎移植(eSET)的臨床結(jié)局及可行性。方法 回顧性分析2014年8月至2015年10月在該院生殖科進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者資料，選擇行選擇性移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎106個周期為eSET組，其中獲卵數(shù)大于15個為高反應(yīng)組(高度OHSS風(fēng)險，46個周期)，獲卵數(shù)5～15個為正常反應(yīng)組(60個周期)。移植2枚胚胎(至少1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎)的106個周期為雙胚胎移植組(DET)組。比較組間一般情況、促排情況、胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠率、種植率、多胎率和早期流產(chǎn)率。結(jié)果 eSET組Gn量和雙胎妊娠率低于DET組,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日雌激素(E2)水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率均高于DET組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高反應(yīng)組注射HCG日E2水平高于正常反應(yīng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 eSET與DET有相似的妊娠率，但能明顯降低雙胎妊娠率，對于特定人群應(yīng)該堅持行eSET。

促性腺素類；分裂期，卵；胚胎移植；妊娠率選擇性單胚胎移植；雙胎妊娠率；早期流產(chǎn)率

近年來，隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)體外培養(yǎng)和操作技術(shù)日趨成熟，雙胎妊娠率也隨之增加[1]。而雙胎妊娠屬高危妊娠,母親產(chǎn)前、產(chǎn)后并發(fā)癥率顯著增加，早產(chǎn)新生兒增加，易并發(fā)呼吸器官發(fā)育異常、腦癱和肺炎等[2]。如何有效避免雙胎妊娠同時維持總體妊娠率一直是輔助生殖治療中面臨的重要挑戰(zhàn)之一。目前，研究認(rèn)為減少多胎妊娠最有效的措施就是進(jìn)行選擇性單胚胎移植(eSET)。雖然在我國衛(wèi)生部法規(guī)允許移植2～3枚胚胎，但為了減少多胎妊娠率，降低妊娠風(fēng)險，2014年開始本院生殖科開始對下列人群開始實行eSET。(1)卵巢高反應(yīng)患者(獲卵數(shù)大于15個)：卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高度風(fēng)險，根據(jù)情況，如可移植，無論胚胎質(zhì)量，均移植1枚胚胎。(2)卵巢正常反應(yīng)患者：以下3種情況仍建議eSET。 ①剖宮產(chǎn)疤痕子宮患者，雙胎妊娠使孕晚期及產(chǎn)程中子宮破裂風(fēng)險增加，第1、2次IVF助孕，無論胚胎質(zhì)量，均建議移植1枚胚胎。②年齡小于35歲，首次IVF助孕，胚胎優(yōu)良，內(nèi)膜好，建議移植1枚胚胎。③患者身高小于150 cm，體格瘦小，首次IVF助孕，建議移植1枚胚胎。本研究回顧分析本科2014年8月至2015年10月IVF-ET治療中eSET的臨床結(jié)局，觀察eSET的可行性，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年10月本科接受IVF-ET治療的eSET的106個周期為eSET組，女方年齡小于38歲，取卵后第3天選擇性移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(卵裂球數(shù)目7～9個，根據(jù)胚胎評分為Ⅰ～Ⅱ級)，多余胚胎凍存。其中獲卵數(shù)大于15個為高反應(yīng)組(高度OHSS風(fēng)險，46個周期)，獲卵數(shù)5～15個為正常反應(yīng)組(60個周期)。選擇同一時期年齡小于38歲，移植2枚胚胎(至少1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎)的106個周期為雙胚胎移植組(DET組)。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1．2 方法

1．2．1 控制性超促排卵方案 月經(jīng)黃體中期開始應(yīng)用長效促性腺激素(Gn)釋放激素類似物(達(dá)菲林)降調(diào)節(jié)。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后,應(yīng)用促性腺激素進(jìn)行促排卵。按B超檢測結(jié)果和血漿內(nèi)分泌激素水平調(diào)整Gn的用量。當(dāng)1個卵泡平均直徑大于18 mm，或3個卵泡平均直徑大于17 mm時給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射，36～37 h取卵。根據(jù)精子質(zhì)量、既往妊娠史，不孕年限等因素綜合考慮，選擇行IVF、IVF+卵細(xì)胞漿單精子顯微注射(ICSI)或直接ICSI受精，取卵后第3天移植胚胎。

1．2．2 胚胎評分 胚胎卵裂期評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)取卵后胚胎形態(tài)和碎片多少，將胚胎分為4級，標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級：細(xì)胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片小于5%卵裂球面積；Ⅱ級：細(xì)胞大小略不均，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片10%～20%；Ⅲ級：細(xì)胞大小明顯不均，有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片大于20%～50%；Ⅳ級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)有嚴(yán)重的顆粒現(xiàn)象，碎片大于50%。若胚胎發(fā)育速度過慢或過快，即第2天小于3個卵裂球或大于或等于6個細(xì)胞，第3天小于6個細(xì)胞或大于或等于10個細(xì)胞，則卵裂期胚胎評分降級。本研究將第3天卵裂球數(shù)目7～9個及評分Ⅰ～Ⅱ級胚胎作為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1．2．3 胚胎移植與結(jié)局 對高反應(yīng)患者，根據(jù)患者腹脹、腹痛等癥狀，B超顯示卵巢體積、腹腔積液量及血常規(guī)結(jié)果，如患者夫婦拒絕取消周期者，與患者溝通，移植1枚胚胎。對疤痕子宮、身高小于15.0 cm或年齡小于35歲且胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜均好者移植1枚胚胎。移植后14 d采血，HCG大于25 mIU/mL考慮生化妊娠，移植后28 d陰道B超見孕囊為臨床妊娠。孕3個月內(nèi)流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 eSET組與DET組比較 兩組的女方年齡、不孕年限、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。eSET組Gn量低于DET組,注射HCG日雌激素(E2)水平高于DET組，獲卵數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率均高于DET組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組妊娠率與早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但eSET組雙胎妊娠率明顯低于DET組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 eSET組與DET組基本資料與臨床結(jié)局比較

表2 eSET卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組基本資料與臨床結(jié)局比較

續(xù)表2 eSET卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組基本資料與臨床結(jié)局比較

2.2 卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組比較 兩組間女方年齡、不孕年限、BMI、Gn用量、ET日子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高反應(yīng)組注射HCG日E2水平高于正常反應(yīng)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的種植率、妊娠率和早期流產(chǎn)率之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

為了降低輔助生殖技術(shù)中的雙胎妊娠率，20世紀(jì)初歐洲開始倡導(dǎo)行eSET。雖然每個國家和地區(qū)eSET比率差別比較大，但均成增長趨勢。美國2010年eSET占所有鮮胚移植周期的5.6%，是2004年的8倍[3]，日本的eSET比率從2007年的49.9%升至2010年的73.0%，多胎妊娠率由3.0%降至1.3%[4]。我國雖然目前還遵守2001年的衛(wèi)生部規(guī)范：對35歲以下，首次ART的患者實行雙胚胎移植。但是很多生殖中心已經(jīng)開始嘗試eSET了。國內(nèi)外多個研究報道，與多胚胎移植比較，eSET不僅能獲得穩(wěn)定的臨床妊娠率，而且能明顯降低多胎妊娠的風(fēng)險，有更好的妊娠結(jié)局[3-5]。本研究中，由于eSET組大部分為卵巢高反應(yīng)或年齡小于35歲，促排卵過程順利，子宮內(nèi)膜和胚胎質(zhì)量均佳的患者，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及種植率均高于DET組，兩組有相似臨床妊娠率，但eSET雙胎妊娠率明顯低于DET組。

雖然單胚胎移植可以減少雙胎妊娠，但是可以造成單卵雙胎的增加，甚至可以出現(xiàn)單卵3胎、單卵4胎[4-6]。而單絨毛膜單卵雙胎比雙卵雙胎妊娠風(fēng)險更大，如雙胎輸血綜合征、連體畸形、先天發(fā)育缺陷、雙胎之一死亡等[7]。本研究106個eSET周期中出現(xiàn)了2個單卵雙胎的妊娠，比率為1.8%(2/106)，而自然人群中單卵雙胎的發(fā)生率0.40%～0.45%,本結(jié)果證實ART有增加單卵雙胎的可能性。既往的研究推測單卵雙胎增加的可能是由于囊胚移植或?qū)ν该鲙нM(jìn)行操作[7-8]。透明帶不適宜的溶解缺口容易導(dǎo)致囊胚的嵌頓，任何影響透明帶缺口的操作，如單精子卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)注射(ICSI)，輔助孵化，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)，都有可能增加單卵雙胎的可能。體外培養(yǎng)時間的延長導(dǎo)致透明帶變硬，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)更容易嵌頓，因此囊胚移植增加單卵雙胎的可能。也有學(xué)者不同意此觀點(diǎn)，有Meta分析認(rèn)為囊胚移植并不比卵裂期胚胎移植增加單卵雙胎風(fēng)險[8]。本研究兩個單卵雙胎妊娠周期均為卵裂期胚胎移植，且均為IVF受精，未行透明帶操作，與上述兩個原因無明顯關(guān)系。

本科行eSET周期中很大比例是由于患者在控制性超排卵中出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)(46/106)，取卵較多，患者有OHSS風(fēng)險。雖然預(yù)防OHSS最根本的方法是全胚冷凍，擇期行解凍胚胎移植(FET)。但是當(dāng)患者夫婦不愿意取消周期，在條件允許的情況下，一般選擇eSET。曾有文獻(xiàn)報道，高反應(yīng)患者中如果HCG日E2水平大于3 000 pg/mL，就會影響子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎種植，降低成功率[9]。Wu等[10]研究認(rèn)為對于卵巢正常反應(yīng)的患者，eSET是減少多胎妊娠率并能維持整體臨床妊娠率的最佳選擇，但是對于高反應(yīng)患者，F(xiàn)ET比eSET鮮胚移植有更高的妊娠率。本研究中，高反應(yīng)組HCG日E2水平明顯高于正常反應(yīng)組，且平均值大于3 000 pg/mL,種植率和妊娠率低于正常反應(yīng)組，雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但是有可能過高的E造成了子宮內(nèi)膜容受性下降，還需要后續(xù)大樣本的研究。

要提高eSET的成功率，選擇1個高種植潛能的胚胎是關(guān)鍵。本科選擇卵裂球數(shù)目為7～9個細(xì)胞，碎片較少的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。但是單從形態(tài)學(xué)選擇胚胎是不夠的。多研究證明，囊胚導(dǎo)致部分染色體異常且質(zhì)量差的胚胎在體外發(fā)生了自然淘汰，有更高的種植潛能，因此單囊胚移植比單卵裂期胚胎有更高的妊娠率[11]。但即使形態(tài)學(xué)正常的優(yōu)質(zhì)囊胚，22%(CI15%～31%)的為非整倍體[12]。Wathlet等[13]發(fā)現(xiàn)通過qPCR測定與卵母細(xì)胞接近的卵丘細(xì)胞的基因表達(dá)可以推測胚胎的發(fā)育潛能。通過微陣列分析，計算全息，qPCR等方法可以檢測胚胎的整倍體性[14-15]。通過囊胚移植和植入前胚胎非整倍體檢測來提高eSET成功率的是未來的工作目標(biāo)。

本研究證實與雙胚胎移植相比，對特定人群行eSET不會降低臨床妊娠率，并且能顯著降低雙胎妊娠率。因此在以后的工作中，對于OHSS高風(fēng)險，疤痕子宮，身高小于150 cm，年齡小于35歲，首次IVF助孕，胚胎優(yōu)良，內(nèi)膜好的患者要堅持行eSET，降低母嬰妊娠風(fēng)險，實現(xiàn)一對不孕夫婦獲得1個足月、健康嬰兒的生殖目標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.033

海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2013自籌-20)。 作者簡介：周立花(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事生殖臨床方面研究。△

，E-mail:hainanjuanli@163.com。

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1671-8348(2017)15-2116-03

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