夏磊　陳泉　程冠亮　陳冰　祝丹丹　韓秋　李正明

[摘要]目的探討早期持續(xù)腰池引流對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）動脈瘤介入栓塞術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的研究。方法將100例aSAH患者分為置換組50例和引流組50例，兩組均給予顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療及腦保護，防止血管痙攣等常規(guī)治療，引流組在動脈瘤填塞術(shù)后立即行腰池引流治療，置換組在動脈瘤填塞術(shù)后立即行腦脊液置換治療，每日一次。結(jié)束引流或置換的標準：頭顱cT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血消失或腦脊液變清亮、壓力正常，一般引流或置換7～10d。發(fā)病2周內(nèi)，通過臨床表現(xiàn)及TCD診斷腦血管痙攣（cerebral va-sospasm，CVS），CT或MRI診斷腦梗死及腦積水并進行比較。比較兩組患者頭痛緩解時間、蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時間、腦脊液壓力恢復正常時間。評價治療后7d、14d，28d神經(jīng)功能缺損NIHSS評分，同時檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、丙二醛（MDA圾超氧化物歧化酶（SOD冰平。結(jié)果動脈瘤介入栓塞術(shù)后，患者頭痛緩解時間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間、腦脊液壓力正常時間、腦脊液常規(guī)、生化恢復正常時間、CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率，引流組均少于置換組（P<0.05）。引流組7d、14d，28d神經(jīng)功能缺損NIHSS評分明顯改善（P<0.05），7d、14d、28d血液中IL-6和TNF-α含量均明顯減低，SOD活性升高和MDA含量降低（P<0.05）。結(jié)論aSAH患者動脈瘤介入栓塞術(shù)后早期采用腰池引流治療，能降低腦梗死、腦積水及CVS的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦損傷，改善神經(jīng)功能，其機制可能與該措施減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血后炎性反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰池引流；繼發(fā)性腦損傷

中圖分類號：R741

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0116-04

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2017.12

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurvsmal subarach.noid hemorrhage，aSAH）是神經(jīng)科的危重急癥之一，隨著神經(jīng)介入發(fā)展及外科手術(shù)水平的不斷提高，越來越多的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的動脈瘤能夠得到快速及有效的填塞或夾閉治療，仍有高達20%～50%的動脈瘤術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣（CvS）、腦梗死等并發(fā)癥導致術(shù)后繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，從而降低患者生存質(zhì)量。如何早期積極有效地防止腦積水、CVS及腦梗死的發(fā)生是避免動脈瘤處置術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵，是降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)性腦損傷的重要方法。因此，本研究比較腰池引流及腦脊液置換治療對動脈瘤介入栓塞術(shù)后患者的腦積水、CvS、腦梗死的發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損的影響，通過檢查患者血中炎癥及氧化應(yīng)激相關(guān)指標的變化，從而探討早期持續(xù)腰池引流治療aSAH后繼發(fā)性腦損傷的機制。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取我院2012年8月至2015年10月在神經(jīng)內(nèi)科住院的aSAH患者100例，其中男57例，女43例，年齡28～62歲，平均（42.32±12.34）歲。所有aSAH患者均經(jīng)頭顱CT或腰穿腦脊液檢查確診，病程均<36h。排除標準：（1）腦外傷、腦血管畸形破裂、血管炎等導致的SAH；（2）有中、深度昏迷者，雙側(cè)瞳孔散大等腦疝征象；（3）有惡性腫瘤、嚴重心、肺、肝、腎疾病者；（4冶并血液病、嚴重精神疾病或癡呆。分為腰池引流組50例，腦脊液置換組50例。兩組在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分、腦動脈瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究入組的患者均簽署了知情同意書，獲得了醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2治療方法：兩組患者均給予脫水降顱壓、止血、護胃，防止血管痙攣、腦保護等基礎(chǔ)內(nèi)科治療及顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療。腰池引流組在動脈瘤介入栓塞術(shù)后立即行腰池引流治療，根據(jù)病情決定引流時間，最長10天。腰池引流術(shù)：患者取側(cè)臥、屈胸膝位，消毒鋪巾后采用2%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，選擇L3～L4椎間隙或L4-L5椎間隙為穿刺點，用穿刺針穿人腰大池并置硬膜外麻醉管約4～7cm，硬膜外麻醉管接一次性輸液管和無菌引流袋，固定導管后導管尾端接一次性輸液管和無菌引流袋，控制滴速，3～5滴/分，平均引流量<15ml/h，引流量200～350ml/24h。腦脊液置換組在手術(shù)后立即行腦脊液置換治療，每日一次，常規(guī)置換7～10d。腦脊液置換術(shù)：行腰椎穿刺術(shù)后，緩慢放出腦脊液約5ml，然后注入0.9%氯化鈉注射液約5ml，暫堵針芯2min，重復上述操作6～10次，每次置換總量達30～50ml，置換時間大于30min，直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。

CVS、腦梗死及腦積水的診斷：CVS診斷：發(fā)病2周內(nèi)通過TCD及臨床表現(xiàn)診斷CVS。臨床表現(xiàn)：①經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)，近期再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或局灶癥狀、體征出現(xiàn)或加重；②意識障礙加重，或呈典型清醒一昏迷表現(xiàn)；③上述癥狀不能用再出血或顱內(nèi)血腫解釋者。TCD診斷：應(yīng)用TCD探測顱內(nèi)各血管的血流速度，流速>140cm/s視為存在血管痙攣。腦梗死及腦積水診斷：①頭顱MRI檢查DWI提示高信號結(jié)合腦梗死的癥狀為腦梗死的標準；②頭顱CT見腦室擴大（包括側(cè)腦室、三腦室和四腦室）；側(cè)腦室前角圓隆，顳角擴大；腦室周圍出現(xiàn)對稱性低密度影為腦積水的標準。

1.3觀察項目及療效評定標準：（1）神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIHStroke Scale，NIHSS）評分標準，于入院時、治療后7d、14d、28d進行評定；（2）頭痛緩解時間：采用數(shù)字疼痛評分法（visualanalogue scales，VAS）評定頭痛程度及緩解時間；（3）蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間：頭顱CT提示腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血基本消失或腰穿提示CSF顏色變化的時間為標準；（4）腦脊液壓力恢復正常時間：常規(guī)測量腦脊液壓力為80～180mmn20為正常。

1.4實驗室檢查：白介素-6（IL6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）的測定，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定血清IL-6、TNF.a的含量，化學比色法測定血清SOD、MDA的含量。

1.5統(tǒng)計學處理：采用SPSSl2.0版統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Y²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率比較：發(fā)病2周內(nèi)，引流組通過臨床表現(xiàn)及TCD診斷CVS及通過CT或MRI診斷腦梗死、腦積水的發(fā)生率均顯著低于置換幺且（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者頭痛緩解時間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間、腦脊液壓力正常時間、腦脊液常規(guī)、生化恢復正常時間比較：兩組經(jīng)過腰池引流及腦脊液置換治療后，蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛緩解時間引流組明顯少于置換組（P<0.05）；蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時間引流組明顯少于置換組（P<0.05）；腦脊液壓力正常時間、腦脊液常規(guī)及生化正常時間引流組均早于置換組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者NIHSS評分比較：治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與置換組比較，引流組7d、14d后NIHSS評分明顯改善，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），28d后NIHSS評分改善更加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

2.4兩組患者IL-6、TNF-α水平比較：與置換組同時間點比較，經(jīng)腰池引流治療后7d、14d及28d，血液中IL-6、TNF-a水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者MDA、SOD的水平比較：與置換組同時間點比較，經(jīng)腰池引流治療后7d、14d及28d，血液中SOD活性升高和MDA水平降低，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3.討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的5%～10%，年發(fā)病率為6～20/10萬，其致死率、致殘率非常高。蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥為再出血、CVS及腦積水等。CVS是aSAH患者的另一嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為16%～66%，甚至有報道達80%，被稱為aSAH患者的“隱形殺手”。血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5天開始，5～14天為高峰期，2～4周后減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血的量有關(guān)。CVS容易導致腦血管閉塞導致急性腦梗死，導致aSAH患者致死、致殘的主要原因。研究表明SAH后發(fā)生腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、蛛網(wǎng)膜粘連的并發(fā)癥，與出血量多少及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時間密切相關(guān)。隨著神經(jīng)介入治療水平的不斷提高，顱內(nèi)動脈瘤介入填塞術(shù)可以做到動脈瘤的致密填塞，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受，但是介入治療無法直接清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及致痙攣物質(zhì)，只有待蛛網(wǎng)膜下腔積血慢慢自行吸收，在吸收的過程中，血凝塊可堵塞腦室系統(tǒng)形成腦積水，血液的代謝產(chǎn)物可刺激蛛網(wǎng)膜上皮細胞，導致細胞增生和炎性反應(yīng)發(fā)生，引起CVS、腦梗死。aSAH其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度與出血部位、出血量及血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留時間的長短有直接關(guān)系。因此顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后早期積極有效的清除顱內(nèi)積血，才能降低腦積水、CVS、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

傳統(tǒng)腦脊液置換治療對aSAH動脈瘤介入術(shù)后顱內(nèi)積血清除有一定的療效，但是由于每天要做腰穿，增加患者損傷和感染的幾率；每次腰穿放腦脊液量為30ml左右，不足腦脊液日生成量的10%，腦脊液清除慢；不能迅速有效的清除積血。腦脊液置換治療在臨床治療上不能被患者所接受。持續(xù)腰池引流術(shù)是持續(xù)、可控地將蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引流出來。腰池持續(xù)引流每天腦脊液引流量為200ml，達腦脊液日產(chǎn)生量的一半左右，能迅速徹底地清除腦脊液中有害血性成分，顯著減少腦積水、CVS及腦梗死發(fā)生率，減少繼發(fā)性腦損害，改善預(yù)后。相對于腦脊液置換，腦脊液持續(xù)引流有如下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小，成功率高；（2）流速緩慢且均勻，可控制流速；（3）引流量比較多，每天引流量可以達到450m1（每日正常引流量150～300m1）；（4）感染率低；（5）操作次數(shù)少，節(jié)省時間，減少患者痛苦；（6）經(jīng)鞘內(nèi)給藥及取腦脊液實驗室檢查方便；（7）帶管時間長，可留置10～15天。本研究發(fā)現(xiàn)，引流組蛛網(wǎng)膜下腔積血可以很快清除，腦脊液壓力恢復正常時間及意識清醒時間均少于腦脊液置換組（P<0.05），再出血、CVS、腦梗死及腦積水的發(fā)生率等方面均少于腦脊液置換組（P<0.05），引流組7d、14d、28d神經(jīng)功能缺損評分明顯改善（P<0.05），與相關(guān)研究報道一裂。

SAH后CVS發(fā)病機制復雜，是眾多因素相互聯(lián)系，相互作用，共同促使的結(jié)果。細胞凋亡是CVS的主要病理生理機制，其中炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷是導致細胞凋亡的主要原因。SAH后大量炎癥因子釋放，激活白細胞遷移至腦組織受損區(qū)域，侵潤腦血管動脈壁，導致腦血管內(nèi)皮細胞舒縮功能障礙，引發(fā)CVS。研究表明，腦出血后血腫周圍有大量IL-6、TNF-α的表達，且CVS的嚴重程度與IL-6、TNF-a的表達呈正相關(guān)。本研究表明，早期腰池引流可明顯降低血中IL-6、TNF-α的表達，減輕SAH后繼發(fā)性腦損傷，能有效控制SAH后中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性細胞因子引發(fā)的級聯(lián)炎癥免疫反應(yīng)，盡可能降低繼發(fā)性損傷，借以促進腦功能恢復。SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，其活性可反映機體清除氧自由基的能力；MDA是體內(nèi)氧自由基攻擊生物膜中的多價不飽和脂肪酸引發(fā)過氧化作用的最終產(chǎn)物，其含量高低間接反映組織細胞受自由基攻擊的嚴重程度。本研究表明動脈瘤介入栓塞治療后行腰池引流治療，可以有效提高血液中SOD活性，降低血液中MDA的含量，提高腦組織清除自由基的能力，減輕細胞的氧化應(yīng)激損傷，提高腦組織抗氧化能力，保護神經(jīng)元。

綜上所述動脈瘤介入栓塞術(shù)后早期行腰池引流持續(xù)治療直接清除部分蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生及降低腦梗死的發(fā)生，是降低致殘率、致死率的關(guān)鍵，抑制腦水腫的形成其可能的機制是通過減輕SAH后腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，抑制腦水腫的形成，從而預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生，減少神經(jīng)細胞的凋亡，保護腦組織，減輕SAH后的繼發(fā)性腦損傷。