史鈺芳　陳士金　王慶海　潭知零

[摘要]目的通過檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）與胱抑素-0（CysC）在慢性心力衰竭（cHF）患者血清中的水平，探討NT-proBNP與CysC對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及左室重構(gòu)的影響。方法選取我院心血管內(nèi)科確診為CHFⅡ級(jí)組20例、Ⅲ級(jí)組29例、Ⅳ級(jí)組15例。測(cè)定NT-proBNP與CysC水平，同時(shí)測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室質(zhì)量（LVM）等心臟彩超指標(biāo)并進(jìn)行組間比較，計(jì)算出左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）等進(jìn)行分析。結(jié)果①NT-proBNP水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)（P<0.01）。②Ⅲ級(jí)組LVMI、LVM高于Ⅱ級(jí)組，Ⅳ級(jí)組LVEDd、LVMI、LVM高于Ⅲ級(jí)組（P<0.05）；Ⅱ級(jí)心功能組LVEF高于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組（P<0.01）。③血清CysC正常組LVEF高于血清CysC升高組（P<0.01）；血清CysC正常組NT-proBNP、LVMI、LVM值低于血清CysC升高組（P<0.01）。結(jié)論NT-proBNP與CysC可較好地評(píng)估CHF患者心功能以及左室重構(gòu)，為CHF患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]胱抑素c；氨基末端腦鈉肽前體；左心室重構(gòu)；心力衰竭；心功能分級(jí)

中圖分類號(hào)：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0119-03

doi：10.3969/j.iSSB.1（X）9-816x.2017.13

心力衰竭是由于血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥、心肌病或心肌梗死等原因引起的心肌損傷，改變心肌的功能和結(jié)構(gòu)，使其發(fā)生異常，從而使心室泵血功能逐漸減退。慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，而心肌重構(gòu)是其發(fā)展的基本機(jī)制。在心力衰竭時(shí)，心室肌細(xì)胞會(huì)分泌一種廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者治療的激素-腦鈉肽（Brainnatriuretic peptide，BNP）。在評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后方面具有重要價(jià)值。與BNP功能相似，氨基末端腦鈉肽前體（N-temfinal pro brain natriurefic pep-tide，NT-pmBNP）因具有穩(wěn)定性良好、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)而受到更多關(guān)注。另外，也有相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素C（Cvstatin C，CysC）對(duì)心室重構(gòu)的發(fā)展起著促進(jìn)的作用，與CHF有著密切關(guān)系。本研究通過檢測(cè)NT-proBNP與CvsC在CHF患者血清中的水平，探討NT-pmBNP與CysC對(duì)CHF患者心功能及左心室重構(gòu)的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取我院心血管內(nèi)科于2014年5月至2015年3月期間收治的經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查等確診為CHF的患者64例，其中男38例，女26例，年齡51～84歲，均符合心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)。64例患者中瓣膜性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病25例，缺血性心肌病24例。按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組分為：Ⅱ級(jí)組20例，其中男11例，女9例；Ⅲ級(jí)組29例，其中男18例，女11例；Ⅳ級(jí)組15例，其中男9例，女6例。一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。有以下情況的患者均不納入研究：（1）1個(gè)月內(nèi)曾行血管重建術(shù)；（2）3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛；（3）6個(gè)月內(nèi)合并急性心肌炎或急性心肌梗死；（4冶并有自身免疫疾病、嚴(yán)重感染或血液疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病、急性腦梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、急性心包炎、心源性休克、惡性腫瘤、肺動(dòng)脈栓塞等。

1.2方法：測(cè)定血清生化指標(biāo)時(shí)要求患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，于清晨從肘靜脈中取非抗凝血2ml（患者處于靜息狀態(tài)），以3000r/min的高速率離心15～20min，然后取上層血清置于零下70℃的環(huán)境冷凍保存。NT-pmBNP的測(cè)定使用羅氏NT-proBNP免疫測(cè)定試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法。CysC的水平檢測(cè)使用CvsC商品試劑盒（由北京利德曼公司提供），采用免疫比濁法；血清中CvsC水平的測(cè)定則嚴(yán)格按照CysC試劑盒的說明來進(jìn)行，采用酶聯(lián)免疫吸附法。根據(jù)CHF患者血清中CysC水平是否大于或小于1.50mg/L可分為CvsC升高組（CvsC水平>1.50mg/L）和CvsC正常組（CvsC水平<1.50mc，/L）。

檢測(cè)超聲心動(dòng)圖的相關(guān)參數(shù)應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)為飛利浦IE33），由我院超聲科醫(yī)師（副主任醫(yī)師，一人完成）對(duì)納入研究的CHF患者進(jìn)行超聲檢查。為了控制變量，從同一心動(dòng)周期開始來取各參數(shù)，計(jì)算3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的計(jì)算利用改良后的Simpson單平面法；測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventrictdar end diastolicdiameter，LVIDd）、左心室后壁厚度（Posterior wall thick-ness，PWT）、左心室舒張末期室間隔厚度（Iastolic ven-tricular septal thickness，IVST）以及左心房?jī)?nèi)徑（Left a-trial diameter，LAD）。根據(jù)Devereux公式得出左心室質(zhì)量（Left ventricular mass，LVM）計(jì)算公式為L(zhǎng)VM（g）=1.04（IVST+PWT+LVEDd）³+LVIDd）³]-13.60。左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）的計(jì)算公式為：LVMI：LVM/體表面積。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)或Y²檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行各組之間的比較；采用單因素方差分析多組間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1不同心功能級(jí)別時(shí)NT-proBNP與CvsC水平的比較：NT-proBNP水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，P<0.01。心功能分級(jí)逐漸增加，CysC水平亦逐漸升高，見表1。

2.2心臟彩超測(cè)定LVEDd、LVMI等心室重構(gòu)指標(biāo)的比較：Ⅲ級(jí)組LVMI、LVM高于Ⅱ級(jí)組，Ⅳ級(jí)組LVEDd、LVMI、LVM高于Ⅲ級(jí)組，P<0.05；Ⅱ級(jí)組LVEDd與Ⅲ級(jí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 CysC升高組和CysC正常組NT-proBNP及心超指標(biāo)比較：血清CysC正常組LEVF高于血清CysC升高組；血清CysC正常組NT-proBNP、LVMI、LVM值低于血清CysC升高組，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3.討論

CHF是由于血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥、心肌病或心肌梗死等原因引起的心肌損傷，改變心肌的功能和結(jié)構(gòu)，使其發(fā)生異常，從而使心室泵血功能逐漸減退，心肌重構(gòu)是其發(fā)展的基本機(jī)制。CHF患者的心臟容量負(fù)荷以及壓力增加會(huì)促使心室心肌細(xì)胞分泌出大量能使神經(jīng)系統(tǒng)興奮的BN。同時(shí)，BNP能夠通過抑制內(nèi)皮素以及垂體加壓素的釋放抑制心室重構(gòu)。CHF患者的血液中CvsC水平會(huì)增高，由于體內(nèi)有效循環(huán)血量減少，進(jìn)入灌注腎臟的血液不足，導(dǎo)致腎功能的損傷加重。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由BNP切除一個(gè)信號(hào)肽后形成氨基酸激素原proB.NP，而后相關(guān)的蛋白酶將其水解為76個(gè)氨基酸的N端片段以及32個(gè)氨基酸的BNP即為氨基末端腦鈉肽前體，N端片段無生物活性，而NT-pmBNP具有生物活性。NT-proBNP具有穩(wěn)定性良好、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)，同時(shí)具有良好的擴(kuò)張血管效應(yīng)，對(duì)腎素的活性以及醛固酮的分泌起到抑制的作用，是一種較好的利尿、利鈉劑。

心室重構(gòu)包括心肌細(xì)胞外基組成以及質(zhì)量的變化、胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)、心肌細(xì)胞的肥大以及凋亡。心肌膠原的降解過程中，半胱氨酸蛋白酶抑制劑（如CysC等激素）以及半胱氨酸蛋白酶（如某些組織蛋白酶K、S、B等）會(huì)參與其中進(jìn)行降解。CysC能夠?qū)?nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性起到很好的抑制效果，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解過程產(chǎn)生影響，即能夠促進(jìn)降解膠原纖維結(jié)構(gòu)和抑制破壞彈力纖維結(jié)構(gòu)，從而影響心室和血管壁的重塑。CvsC能準(zhǔn)確、靈敏、及時(shí)地反映腎功能的變化，因此，國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為腎功能不全的特異性、敏感性指標(biāo)為Cysd。另外，CysC血清水平不受感染、腫瘤、肝功能及炎癥等因素的影響，與心力衰竭有著密切的聯(lián)系。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者血清NT-proBNP水平與心功能級(jí)數(shù)呈正相關(guān)。同時(shí)，NT-proBNP水平隨著LVMI的遞增也逐漸升高，NT-proBNP水平與LVMI也呈正相關(guān)。NT-proBNP水平升高的主要原因?yàn)樾氖冶趶埩Πl(fā)生了明顯的變化。在發(fā)生心功能減退和左心室心腔擴(kuò)大等這些明顯的左室重構(gòu)表現(xiàn)時(shí)，NT-pmBNP水平會(huì)明顯地增高。NT-proBNP水平是能有效評(píng)價(jià)左室重構(gòu)以及心功能的指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)CHF患者病死率的危險(xiǎn)因子。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CHF患者在心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)中LVMI、CysC值亦逐漸增高，血清CysC正常組LVEF高于血清CysC升高組；血清CvsC正常組NT-proBNP、LVMI、LVM值低于血清CvsC升高組，提示CvsC與心室重構(gòu)也有密切的聯(lián)系。反映腎功能的指標(biāo)CysC與反映心功能的指標(biāo)BNP呈正相關(guān)，可用于評(píng)價(jià)心室重構(gòu)以及心力衰竭程度，為臨床上CHF的早期診斷與治療提供了幫助。

綜上所述，NT-proBNP與CysC均可以良好地評(píng)估慢性心力衰竭患者左室重構(gòu)以及心功能狀態(tài)，能提高對(duì)心力衰竭患者的危險(xiǎn)分級(jí)診斷及預(yù)后的評(píng)估，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。