吳文川

摘 要 快速康復外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學依據(jù)提出的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，已成為外科術后管理的共識，目前也已在胰腺手術中得以應用。近年來，國內胰腺外科界也逐漸在推廣實施ERAS，但在某些方面仍有爭議。實施ERAS的障礙，既來自于醫(yī)護患三方的理念問題，也來自于執(zhí)行層面的脫節(jié)。ERAS即使達不到理想目標，也能使患者從相應的措施中獲益。ERAS理念的核心是對患者的精準照護和人文關懷，因此，無痛病程中要兼顧并發(fā)癥的識別，實施過程需合理推進，出院后要保證救治的可及性，以最大程度的保障患者的利益。

關鍵詞 快速康復外科；圍手術期；胰腺外科

中圖分類號：R657.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0007-03

The issues of enhanced recovery after pancreatic surgery

WU Wenchuan

（Department of General Surgery of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The optimized perioperative procedures according to enhanced recovery after surgery （ERAS） ，which is presented based on evidence-based medicine， in post-surgical management has been widely accepted and applied in pancreatic surgery. In recent years， ERAS has been gradually popularized in the field of pancreatic surgery in China， but is still controversial in some ways. The obstacle in promoting ERAS comes not only from the idea of surgeons， nurses and patients， but also from the gap between idea and practice. Even it cannot be absolutely implemented， the patients can also benefit from ERAS. The core idea of ERAS is the precision care and humanistic concern for patients， therefore consideration must be given to both the recognition of complication and the painless hospital stay， the implementation of the process should be reasonable， and the health care should be available after discharge so as to maximally guarantee the profits of patients.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； perioperative period； pancreatic surgery

術后快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學依據(jù)提出的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，通過減少患者身心兩方面的創(chuàng)傷應激，最大幅度減輕功能損傷和促進恢復，以達到快速康復[1]。 ERAS 由丹麥哥本哈根大學Kehlet[2]于1997 年提出，其理念和具體方案已在多個學科應用，并已成為外科術后管理的共識[3-4]。實踐證明，ERAS可以通過減少手術應激、充分鎮(zhèn)痛、早期進食、早期活動等促進患者康復，縮短術后住院日，減少術后并發(fā)癥，且不增加圍手術期病死率。2007年以來，ERAS逐漸在胰腺手術中推廣應用 [5-7]，并形成了指南共識[8]。實踐表明，針對胰腺手術的ERAS是安全有效的。采用ERAS的胰腺手術患者術后住院天數(shù)顯著縮短，30 d內的再入院率、非計劃再手術率及死亡率與未采用ERAS的胰腺手術患者無差異，而并發(fā)癥發(fā)生率及總費用則有不同程度降低。因而，近年來國內胰腺外科界也逐漸在實施ERAS [9-11]。必須承認，這個過程本身及具體ERAS方案也存在爭議[12]。在ERAS實踐過程中，也會面臨實施細節(jié)方面的諸多問題。筆者擬從臨床實踐角度出發(fā)，對此進行探討。

1 實施ERAS的障礙

實施ERAS的障礙主要有兩方面，一是理念問題，二是執(zhí)行層面脫節(jié)。所謂理念問題，就是診治過程中的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)師、護士、患者及家屬，乃至護工，都要有這個快速康復的理念。這種理念與老百姓的某些傳統(tǒng)觀念有著不同程度的沖突。通常，人累了就需要休息，包括醫(yī)師在內，在探望生病的患者時往往也會很關切地叮囑要注意休息，并給予早日康復等祝福。于是，小病小休，大病大休，手術后臥床休，就是自然而然的事。那么，對于行胰十二指腸切除術患者，術后第1天就下床活動會顯得太“冒進”。這首先是理念問題，然后才是信心問題。如果學科帶頭人、臨床小組長、主刀醫(yī)師缺乏這樣的理念和信心，那ERAS是無法推動的。其他諸如早期拔胃管、早期進食、早期拔引流管等ERAS措施，也都面臨類似的情況。

除了有足夠的ERAS理念和信心外，學科帶頭人、臨床小組長、主刀醫(yī)師還必須通過定期培訓，將ERAS的理念和措施推動到診治環(huán)節(jié)中的其他醫(yī)師、護士，乃至護工；并通過宣教和關懷，將其落實到患者和家屬，促使家屬幫助患者接受各種ERAS措施。在執(zhí)行層面上，必須把ERAS措施作為臨床路徑的一部分，并要有一定的反饋督促機制促進ERAS實施，反之就容易導致脫節(jié)。筆者的體會是，輪轉常導致臨床小組成員更替，所以診治團隊成員的ERAS意識和執(zhí)行能力都會有階段性的波動，必須加強定期培訓和督促。對于患者，必須進行全程宣教、有疑問必答和有誤解必糾。

2 何謂ERAS失敗？

ERAS的優(yōu)點是通過綜合措施，減少手術應激，促進患者康復，降低術后并發(fā)癥，縮短術后住院日。中山醫(yī)院胰腺外科ERAS管理目標是胰體尾手術患者可以在術后7～10 d出院。對于未能達標者，或因出現(xiàn)并發(fā)癥、術后30 d依然不能出院者，是否就是ERAS失敗？筆者的理解是，可以認為ERAS總目標沒有全部達到，但不能簡單地認為是ERAS失敗。相反，患者很有可能還是從ERAS具體措施中獲益了，如術后胰瘺患者，雖然腹部引流管不能拔除，但能吃、能喝、能跑、能跳；術后胃排空延遲患者，雖然胃腸減壓不能進食，但活動能力與其他患者無異。這些患者雖然都出現(xiàn)了并發(fā)癥，但都從早期下床活動等ERAS措施中獲益。反之，很有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的級聯(lián)反應，使得病情趨于惡化。

筆者認為不應該給ERAS設置準入門檻，即哪些患者應該或不應該實施ERAS，而是應該考慮實施哪些 ERAS措施。有些ERAS措施適用于所有患者，如術中保溫。

3 院內ERAS與院外救治可及性

實施ERAS的目標是期望能縮短術后住院日。那么，假設在術后總并發(fā)癥發(fā)生率不變的情況下，提前出院會使某些應在住院期間可以發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥在出院后才出現(xiàn)。因此，必須保證這些院外患者的救治可及性，使他們可以得到及時救治，這樣才能保證ERAS的安全性。筆者之前的1例行節(jié)段胰腺切除術患者，術后第5天體液淀粉酶為502 U/L，CT平掃術野無積液，術后第6天拔管，第8天出院。但患者回家后，術后第20天出現(xiàn)引流管口流膿，考慮胰瘺，并在當?shù)蒯t(yī)院從原引流管口放置導尿管引流。遺憾的是，該患者在術后38 d及44 d出現(xiàn)暈厥，第2次在當?shù)蒯t(yī)院急診后才診斷“多發(fā)肺栓塞、下肢深靜脈血栓”，收入監(jiān)護病房治療。之后，病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭（丙氨酸轉氨酶1 333 U/L），遂轉診至我院，經積極救治20 d后出院。雖然，最后結局較好，但整個過程有驚有險，甚至面臨了比原發(fā)疾病更大的風險。因此，對于胰腺外科出院患者，應告知在出院1周后主動來門診復診，并交代出現(xiàn)哪些情況時需及時急診就診。尤其是那些來自無相應醫(yī)療資源地區(qū)的患者，務必讓他們懂得什么時候需要救助。我院為出院后的患者開放了再就診通道，盡可能保證救治可及性，有力保障出院患者的安全性。

4 無痛病程與識別并發(fā)癥

ERAS措施采用的是按途徑無痛病程，具體鎮(zhèn)痛方案是：術后第1天和第2天靜脈注射非甾體抗炎藥物帕瑞昔布40 mg ，每天2次（手術日可以根據(jù)結束時間早晚決定是否臨時給予1個劑量）。術后第3天口服塞來昔布100 mg，每天2次。與按需鎮(zhèn)痛相比，按途徑鎮(zhèn)痛更有利于無痛病程。有些醫(yī)師會擔心，鎮(zhèn)痛會妨礙術后并發(fā)癥的識別。這也是理念問題，首先，疼痛作為第5生命體征，不應以疼痛變化作為病情變化的判斷依據(jù)；其次，在患者術后管理中，會通過術后完善的監(jiān)護和檢查主動識別并發(fā)癥，包括觀察術后引流液淀粉酶、胰腺CT評估有無術區(qū)積液等，而并非在出現(xiàn)腹痛時再去尋找病因。筆者的體會是，實施按途徑無痛病程，患者術后基本無任何疼痛主訴，早期下床活動及呼吸鍛煉也就非常配合。

5“ 左傾冒進”與“右傾投降 ”

對某些全胃切除術患者，由于術前疾病的存在不能正常進食，在術后康復中，患者會急于進食，加上醫(yī)師的鼓勵，往往比較激進。例如，有1例胃食管結合部惡性腫瘤患者，在全胃切除術后第2天，醫(yī)師讓他開始喝水，并囑可以嘗試著撕幾小塊面包屑吞咽，但患者迫不及待地吃了幾片面包和餅干，結果噎住，謂之“左傾冒進”，后來患者被嚇著了，不敢進食，甚至連流質也很困難，又謂之“右傾投降”，最后，在經過2周的心理疏導和飲食指導后才恢復正常進食。當然，這首先是ERAS診療團隊的問題，在對患者及家屬的宣教及人文關懷中，還不夠細致。

總之，ERAS理念是傳統(tǒng)康復理念的升級版，在圍手術管理細節(jié)上事無巨細，實施時也常會碰到各種各樣的問題，ERAS理念的核心是對術后患者的精準照護和人文關懷[13]，從而最大程度地保障患者的利益，真正促進患者快速康復。

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