Leidy Stefany Delgado 陶紅兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

·研究與實(shí)踐·

腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素研究

Leidy Stefany Delgado 陶紅兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

目的 了解醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的態(tài)度，以及識(shí)別促進(jìn)和阻礙其實(shí)施的因素。方法 對(duì)武漢兩家公立醫(yī)院的各類腫瘤相關(guān)醫(yī)務(wù)人員展開問卷調(diào)查，并運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 99%的受訪者認(rèn)為腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人有幫助，并且可促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的工作。在中國(guó)的醫(yī)院中實(shí)施和執(zhí)行腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)存在的主要阻礙因素為缺少時(shí)間(71.0%)、缺乏動(dòng)機(jī)和激勵(lì)因素(59.9%)和財(cái)政支持不足(57.0%)；促進(jìn)其實(shí)施的因素為工作人員之間的協(xié)調(diào)及溝通(68.6%)、領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)精神(63.8%)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者之間的關(guān)系(58.5%)。不同醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于影響因素的態(tài)度存在顯著性差異。結(jié)論 腫瘤?？漆t(yī)生對(duì)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的必要性高度認(rèn)可，但有效實(shí)施需要針對(duì)缺少時(shí)間、缺乏動(dòng)機(jī)、缺少財(cái)政支持、行政管理因素以及組織政策等方面的問題提出相應(yīng)的對(duì)策，以促進(jìn)我國(guó)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。

腫瘤護(hù)理；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；醫(yī)務(wù)人員；癌癥研究

腫瘤被認(rèn)為是中國(guó)最主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]，每年新發(fā)的腫瘤病例達(dá)到280萬(wàn)例，腫瘤相關(guān)的死亡人數(shù)達(dá)到290萬(wàn)人[2]。由于腫瘤的復(fù)雜性，其診斷和治療需要不同學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者之間的協(xié)調(diào)與合作[3-4]。腫瘤護(hù)理涉及到許多不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者，因此需要不同學(xué)科的工作者之間進(jìn)行討論以確定一個(gè)對(duì)患者來(lái)說(shuō)更好的治療方案。在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞和加拿大等國(guó)家，腫瘤護(hù)理都是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary teams, MDTs)來(lái)提供，這也成為了腫瘤護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)方案[5]。英國(guó)衛(wèi)生部將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定義為：在特定的時(shí)間內(nèi)討論特定病人的病情，并且各自能夠獨(dú)立地為該病人的診斷和治療做出決策的不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者[6]。研究[7-12]顯示，腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠優(yōu)化腫瘤病人的決策制定，提升各個(gè)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者之間的交流，降低診療時(shí)間，提高診斷的精確性，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間及提升病人滿意度。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在許多發(fā)達(dá)國(guó)家十分普遍，但其在發(fā)展中國(guó)家，特別是中國(guó)的發(fā)展和效果尚少見報(bào)道。根據(jù)Song等人[13]的研究顯示，由于國(guó)家醫(yī)療模式、保險(xiǎn)系統(tǒng)、衛(wèi)生管理以及病人決策制定等的限制，中國(guó)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)仍然處于發(fā)展和探索階段。國(guó)際關(guān)于腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展能夠給中國(guó)帶來(lái)一定借鑒，但是由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式”的轉(zhuǎn)變使得腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在中國(guó)的發(fā)展受到了限制。

目前一些中國(guó)的醫(yī)院已經(jīng)開始模仿西方模式實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，但是由于其實(shí)施時(shí)間尚短，且缺乏系統(tǒng)性的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指南，并不是每個(gè)腫瘤科室都在推行這個(gè)模式[14-15]。本研究的目的是了解中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的態(tài)度并探討相應(yīng)的對(duì)策，以促進(jìn)其在中國(guó)的推廣和實(shí)施。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

本研究采用的問卷基于美國(guó)國(guó)家癌癥研究中心的多學(xué)科治療計(jì)劃問卷改編而成，并且通過(guò)文獻(xiàn)綜述和實(shí)地調(diào)研試點(diǎn)進(jìn)行改編，問卷共包含31個(gè)多項(xiàng)選擇題。該問卷收集受訪者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，包括科別、性別、年齡和工作年限，參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的信息，對(duì)于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的看法，以及他們對(duì)于在各自工作環(huán)境中實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的態(tài)度。

本研究基于方便抽樣的原則，選取武漢同濟(jì)醫(yī)院和湖北省腫瘤醫(yī)院為典型樣本，在2015年12月到2016年2月之間對(duì)樣本醫(yī)院的腫瘤科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)研。兩家樣本醫(yī)院都是三級(jí)甲等公立醫(yī)院，武漢同濟(jì)醫(yī)院有超過(guò)4000張住院病床數(shù)，湖北省腫瘤醫(yī)院則有2000張病床。問卷由課題組成員直接分發(fā)給各位受訪者并且說(shuō)明調(diào)查目的，保證問卷中的隱私信息受到嚴(yán)密保護(hù)。所有調(diào)查對(duì)象均在知情、匿名和自愿的情況下對(duì)問卷進(jìn)行填寫。此次調(diào)研共回收405份問卷，本研究?jī)H采用參與過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的207位受訪者的問卷。本研究通過(guò)了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的證明(批準(zhǔn)號(hào)：IORG0003571)。

本研究采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，然后運(yùn)用IBM SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)收集到的結(jié)果運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)來(lái)描述樣本和受訪者的觀點(diǎn)，采用卡方檢驗(yàn)來(lái)探討人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量與受訪者態(tài)度之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

納入本研究分析的207名腫瘤科醫(yī)務(wù)工作者中，包括98名腫瘤科醫(yī)生，17名外科醫(yī)師，70名護(hù)士，以及22名其他醫(yī)務(wù)工作者。62.3%的受訪者工作年限少于或等于10年，54.6%的受訪者為女性，見表1。在參與過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的受訪者中，有197人(95.2%)參與了國(guó)內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，有10人參與過(guò)國(guó)內(nèi)或國(guó)外（美國(guó)、法國(guó)和新加坡）的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。99.0%的受訪者認(rèn)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人有幫助，并且可以促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的工作。醫(yī)務(wù)工作者普遍肯定了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的效果，見表2。

表1 受訪者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

表2 不同身份的受訪者對(duì)于中國(guó)實(shí)行腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的態(tài)度

受訪者均認(rèn)為在中國(guó)的醫(yī)院中實(shí)施和執(zhí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中存在阻礙因素，并且指出了實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中需要提升和進(jìn)步之處，見表3。不同科室之間關(guān)于阻礙因素“缺少時(shí)間”的態(tài)度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.001)；相較于其他醫(yī)務(wù)工作者而言，腫瘤科醫(yī)師、外科醫(yī)師及護(hù)士更傾向于選擇這個(gè)選項(xiàng)。而相較于外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生而言，護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)工作者更傾向于選擇“基礎(chǔ)設(shè)施原因”(P=0.018)。對(duì)于阻礙因素“缺乏激勵(lì)措施”而言，外科醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)工作者更傾向于認(rèn)為這一項(xiàng)為阻礙因素(P=0.021)，男性比女性也更傾向于認(rèn)為該項(xiàng)為阻礙因素(P= 0.009)。工作年限為10年以上的醫(yī)務(wù)工作者更傾向于認(rèn)為“醫(yī)務(wù)工作者之間的關(guān)系”是一項(xiàng)阻礙因素(P=0.043)。92.8%的受訪者認(rèn)為有必要根據(jù)中國(guó)國(guó)情開發(fā)紙質(zhì)版的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指南，并且受訪者同意多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該每周開展1次，且認(rèn)為病人的主管醫(yī)生應(yīng)該出席首次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。見圖1、圖2。

超過(guò)76.3%的受訪者認(rèn)為對(duì)腫瘤病人進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論十分重要。然而有60.4%的受訪者認(rèn)為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論，受訪者給出的病人不應(yīng)該參與討論的原因見表4。關(guān)于病人參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的問題，不同職業(yè)的工作者態(tài)度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.001)。腫瘤醫(yī)生更傾向于認(rèn)為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論，而護(hù)士和其他人員則更傾向于持相反意見。工作年限低于10年的人員更傾向于認(rèn)為病人應(yīng)該參與到多學(xué)科討論中(P= 0.034)，女性也更傾向于邀請(qǐng)病人參與到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論中(P=0.013)。

醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于病人治療方案的確定同樣也值得研究。72.9%的受訪者認(rèn)為治療方案應(yīng)該由醫(yī)生的一致同意決定，22.2%認(rèn)為應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)投票決定，10.1%認(rèn)為應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組長(zhǎng)決定，還有5.3%的受訪者認(rèn)為應(yīng)該由病人的主管醫(yī)生決定。94.2%的受訪者認(rèn)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要有1名組長(zhǎng)，92.3%的受訪者認(rèn)為最終的治療方案或者推薦的方案應(yīng)該寫入病人的病歷中。

表3 受訪者對(duì)促進(jìn)和阻礙腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在中國(guó)實(shí)施的因素的態(tài)度（%）

圖1 受訪者對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議頻率的需求

圖2 哪些醫(yī)生應(yīng)該出席首次癌癥病例討論

表4 受訪者認(rèn)為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的原因

關(guān)于醫(yī)務(wù)工作者參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)償問題，91.3%的受訪者認(rèn)為他們應(yīng)該為參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的時(shí)間受到補(bǔ)償，并且相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)應(yīng)該評(píng)價(jià)參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的績(jī)效。受訪者認(rèn)為，應(yīng)該用于評(píng)價(jià)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)績(jī)效的幾個(gè)重要維度分別是：治療的及時(shí)性(77.3%)、病人對(duì)于推薦治療方案的滿意度(69.1%)、是否采用臨床病理分期來(lái)確診疾病的階段(67.6%)、是否采用臨床指南來(lái)制定治療計(jì)劃(63.8%)和多學(xué)科討論的頻率(50.2%)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中國(guó)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展還需要提高，并且受訪者一致認(rèn)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是一項(xiàng)有效且有益于腫瘤病人的措施。有研究對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的效果進(jìn)行了臨床評(píng)估，顯示其在臨床方面產(chǎn)生了效果。例如在浙江省腫瘤醫(yī)院實(shí)施的全面治療以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理方案的結(jié)果顯示，該方式是促進(jìn)直腸癌治療的重要因素，并且將病人的5年生存率從40%提高到了60%[16]。歐陽(yáng)華強(qiáng)等[17]通過(guò)對(duì)比參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的病人和未參加的病人，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有效地促進(jìn)了病人的疼痛管理(P＜0.001)，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況(P＜0.001)，并且減少了焦慮和抑郁的病例(P＜0.001)。還有研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)于提升直腸癌病人的外科康復(fù)時(shí)間十分有效(P＜0.001)[18]。另外，黃靜等[19]研究表明，多學(xué)科合作的外科圍手術(shù)期護(hù)理可以加速病人康復(fù)，提高醫(yī)生、護(hù)士和病人的滿意度。

樣本無(wú)法有效執(zhí)行多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)有多方面的原因。本研究中發(fā)現(xiàn)，首要的原因是缺少時(shí)間，其次是缺乏動(dòng)機(jī)、缺少財(cái)政支持、行政管理因素以及組織政策。Taylor 等[20]研究表明，有部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)花費(fèi)許多時(shí)間準(zhǔn)備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的材料，例如放射科醫(yī)師和病理科醫(yī)師會(huì)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論準(zhǔn)備最多達(dá)兩個(gè)小時(shí)的材料。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論需要有充足的時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備材料和進(jìn)行討論。部分多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)的參與人員聲稱他們能夠參與至少一半的團(tuán)隊(duì)討論，但是參與率低下與“單方討論”使得很多的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議效果不明顯[21]。Lamb等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，68%的泌尿外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查看治療路徑，與同事進(jìn)行開放式討論，以及查看診斷結(jié)果節(jié)約了許多時(shí)間。因此，給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員討論的時(shí)間，以及允許不同學(xué)科人員之間的開放式討論能夠保證團(tuán)隊(duì)得到及時(shí)有效的診療方案。

從整體上來(lái)說(shuō)，本研究的大部分醫(yī)生對(duì)于病人參與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)持反對(duì)意見。部分研究也討論了病人參與多學(xué)科討論的必要性。既往1項(xiàng)調(diào)查[11]顯示，98%的病人認(rèn)為他們參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的體驗(yàn)為“非常好”，原因是參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論能夠讓他們更好地理解其疾病看護(hù)的復(fù)雜性，并且讓他們對(duì)于自己的治療更加自信。但是在另外一項(xiàng)研究[23]中，護(hù)理人員聲稱當(dāng)病人可以對(duì)自己的治療方案進(jìn)行選擇的時(shí)候，他們會(huì)感到手足無(wú)措，盡管如此，還是有82.3%的受訪護(hù)士對(duì)病人參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)持積極態(tài)度。還有研究[24]顯示：病人不參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論往往預(yù)示著病人無(wú)法完全理解其病情，并且他們的存在可能會(huì)制約團(tuán)隊(duì)討論的進(jìn)展。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系鼓勵(lì)病人參與病人的決策和制定，并且出臺(tái)了相應(yīng)的“沒我參與，無(wú)法決策”的口號(hào)[23]。

自1994年以來(lái)，腫瘤病人的多學(xué)科管理在像英國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家中越來(lái)越普遍[25]。盡管多學(xué)科團(tuán)隊(duì)腫瘤護(hù)理的模式在中國(guó)沒有被廣泛執(zhí)行，我們急需認(rèn)識(shí)到這種模式的重要性和效果。2010年，英國(guó)國(guó)家行動(dòng)小組的報(bào)告顯示有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的特征是會(huì)議的有效建設(shè)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)[26]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的普及會(huì)促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的制定，而這些標(biāo)準(zhǔn)反過(guò)來(lái)也能促進(jìn)服務(wù)提供者的臨床實(shí)踐[27]。因此，有必要支持國(guó)家和地區(qū)性的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)政策的制定，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及和建設(shè)。

本研究的主要問題在于樣本的選擇。由于采用方便抽樣的原則，本研究?jī)H納入了武漢地區(qū)的兩家醫(yī)院，且樣本量較小，因此可能存在選擇性偏倚的問題。最大的樣本群體為腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士和外科醫(yī)師，所以研究的結(jié)果可能并不具有普遍性，不能代表中國(guó)整體醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度。

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Study on the implementation status and influencing factors of oncologic multidisciplinary team

Leidy Stefany Delgado, Tao Hongbing, Cai Miao, et al. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Tao Hongbing, Email: hhbtao@hust.edu.cn

ObjectiveThe study aims to assess the attitudes of medical professionals towards oncologic multidisciplinary teams (MDTs) and identify barriers and facilitators for its implementation.MethodQuestionnaire survey was carried out on medical personnel related to various tumors in two public hospitals in Wuhan, and descriptive statistical analysis and chi-square test were performed during data analysis.Result99% of the respondents agreed that the oncologic MDTs was helpful for patients and conducive to the work of medical personnel. In the hospitals in China, primary barriers in the implementation and execution of oncologic MDTs were lack of time (71.0%), lack of motivation and incentive (59.9%), and lack of financial support (57.0%), while the facilitators included coordination and communication between medical professionals (68.6%), leadership and team spirit (63.8%), and relation between medical and health professionals (58.5%). There were significant differences in the attitudes of medical professionals towards the influencing factors.ConclusionOncologists highly recognize the necessity to set up oncologic MDTs, but for its effective implementation, countermeasures should be put forward to deal with the lacks of time, motivation, and financial support, administrative factors, and organization policy, in order to promote the building of oncologic MDTs in China.

Oncologic nursing; Multidisciplinary team; Medical professional; Cancer research

2017-03-28）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.006

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

陶紅兵，Email: hhbtao@hust.edu.cn