謝敏 姚文杰 李兆福

云南省16家三級甲等醫(yī)院病歷書寫現(xiàn)狀分析

謝敏 姚文杰 李兆福

目的 了解云南省三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平暨病歷書寫現(xiàn)狀。方法 云南省衛(wèi)生計生委組織病案專家作為核心的團(tuán)隊(duì)，抽查了省內(nèi)16家三級甲等醫(yī)院2015年12月出院病案共計431份，對病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及首頁的填寫進(jìn)行檢查。結(jié)果 16家三級甲等醫(yī)院病歷中，時間缺陷率為16.57%，行為缺陷率為12.81%。結(jié)論 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)管理和引導(dǎo)，運(yùn)用信息化的病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)，督促醫(yī)務(wù)人員提高病歷整體書寫質(zhì)量。

三級甲等醫(yī)院；時間行為位點(diǎn)；病歷質(zhì)量；病案管理

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施檢查和診療等醫(yī)療活動中獲得的相關(guān)資料，并將其歸納分析整理的記錄和總結(jié)，不僅是醫(yī)療教學(xué)、科研預(yù)防和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)，更是在醫(yī)療事故、傷殘鑒定、醫(yī)療保險等諸多訴訟中具有法律效力的文件。病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，一直是衛(wèi)生行政部門關(guān)注的重點(diǎn)。云南省共有16家三級甲等綜合及?？漆t(yī)院，肩負(fù)全省人民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重任。三級甲等醫(yī)院出院人數(shù)多，病床周轉(zhuǎn)快，醫(yī)師對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足，過分依賴終末質(zhì)量檢查，病歷時間點(diǎn)、行為點(diǎn)缺陷率偏高。針對此問題，通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷的時間點(diǎn)、行為點(diǎn)的專題培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師意識，提高病歷書寫質(zhì)量，以保障醫(yī)療安全。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于云南省16家省市三級甲等醫(yī)院2015年12月出院的431份歸檔病案。

1.2 研究方法

判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》及2012年《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》中的要求。使用工具為病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)，該系統(tǒng)由云南省醫(yī)師協(xié)會、省病歷質(zhì)量控制中心指導(dǎo)，由昆明科誠衛(wèi)遠(yuǎn)進(jìn)行軟件研發(fā)。該系統(tǒng)設(shè)置了39個時間-行為組點(diǎn)，其中時間維度26個組點(diǎn)，含117點(diǎn)位；行為維度13個組點(diǎn)，含378個點(diǎn)位。時間點(diǎn)和行為點(diǎn)貫穿于患者從入院、接受診療干預(yù)、離院這一臨床診療全過程，收集各時間段信息傳遞的及時性及診療行為的時限性和規(guī)范性。由各三級甲等醫(yī)院病歷專家組成項(xiàng)目組，共同對病案存在的缺陷逐一登記并歸類匯總，利用Excel分組分析法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病歷缺陷數(shù)情況分析結(jié)果

通過病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，431份抽檢病歷共涉及16家三級甲等醫(yī)院的170科室，分別來自內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒科片區(qū)，病歷中涉及時間點(diǎn)總數(shù)為6 023個，其中有缺陷的998個，占16.57%；涉及行為點(diǎn)總數(shù)為21 767個，其中有缺陷的2 789個，占12.81% 。缺陷情況見表1。

表1 413份病歷的缺陷情況

2.2 病歷缺陷項(xiàng)目分布情況

在對431份病歷的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)有時間點(diǎn)缺陷的病歷共344份，占79.81%，主要包括醫(yī)師查房具體時間點(diǎn)、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間點(diǎn)、醫(yī)患溝通時間點(diǎn)、危急值的傳遞及手術(shù)患者交接的時間點(diǎn)等；首次病程記錄不規(guī)范的有333份，占77.26%，主要以入院記錄復(fù)制粘貼、提煉歸納、診療計劃無具體措施等方面的缺陷占比較高，其余缺陷項(xiàng)目分布見表2。

2.3 缺陷的主要表現(xiàn)

2.3.1 時間點(diǎn)不具體。病歷中時間記錄是醫(yī)護(hù)人員對患者住院期間疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化等診療過程中客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時、完整規(guī)范的自然規(guī)律的認(rèn)真描述，它不僅是衡量病歷質(zhì)量的依據(jù)，也是患者病情客觀性邏輯性的法律依據(jù)[1]。檢查中發(fā)現(xiàn)，缺陷比例最高的就是時間點(diǎn)錯誤，包括病程中醫(yī)師查房的具體時間點(diǎn)、病情突變醫(yī)師到位應(yīng)急的時間點(diǎn)、醫(yī)護(hù)交接病情的時間點(diǎn)、電子病歷中醫(yī)囑的查對時間點(diǎn)、執(zhí)行時間點(diǎn)、危急值報告的接獲、傳遞及應(yīng)答的時間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束后患者進(jìn)入和離開復(fù)蘇室的時間點(diǎn)、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時間點(diǎn)、醫(yī)患溝通的時間點(diǎn)、會診醫(yī)師到達(dá)會診科室的時間點(diǎn)不具體、未記錄到分鐘；手術(shù)記錄中麻醉時間、手術(shù)開始時間及手術(shù)結(jié)束時間均為同一時間點(diǎn)，甚至手術(shù)記錄的書寫時間還早于手術(shù)開始時間，如某一患者入院時間為“2015年11月22日”，而病歷完成時間為“2013年6月21日”，這顯然存在著明顯的時限性及邏輯錯誤。此類缺陷占比最大，達(dá)79.81%，成為各家醫(yī)院病歷時間點(diǎn)缺陷的共性問題。

表2 病歷缺陷項(xiàng)目分布情況

2.3.2 首次病程記錄書寫不規(guī)范。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等[2]。但目前首次病程書寫內(nèi)容照搬入院記錄現(xiàn)病史和體格檢查，未作歸納提煉，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求[3]；帶教老師讓進(jìn)修 、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)生代寫，且缺乏指導(dǎo)[4]；首次病程記錄與入院記錄互相復(fù)制粘貼、診斷依據(jù)不充分，存在著大段拷貝“現(xiàn)病史”及“查體”、“輔助檢查”的現(xiàn)象，使診斷依據(jù)變成了上述內(nèi)容的機(jī)械性羅列，而沒有體現(xiàn)首次病程的精煉和歸納匯總[5]，成為入院記錄的復(fù)制縮寫版；此外，首次病程記錄中還存在診療計劃籠統(tǒng)、使用套話、空洞、無具體的針對措施及診治方案的缺陷，這樣就失去了書寫首次病程的臨床意義，此類缺陷占77.26%，是各家醫(yī)院病歷行為點(diǎn)缺陷的主要問題之一。

2.3.3 電子病歷格式編排不符合規(guī)范。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照原國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用其統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更[6]。檢查發(fā)現(xiàn)，電子病歷格式編排五花八門：省市醫(yī)院不統(tǒng)一，同一醫(yī)院不同專業(yè)科室不統(tǒng)一，包含入院記錄欄目10項(xiàng)信息不完整和項(xiàng)目多余繁瑣，歸檔病案順序未按2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第九條執(zhí)行。上述問題反映了省市各家醫(yī)院各自為營、病歷凌亂無序的現(xiàn)狀， 此類缺陷占29.47%，是病歷格式缺陷的共性問題之一。

2.3.4 首頁填寫不規(guī)范。病案首頁是病案信息中最集中、最核心、最重要的部分，匯集了住院患者的兩百余條醫(yī)療信息，是病案的濃縮[8]。目前三級醫(yī)院病案首頁和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)管司的醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)（HQMS）自動對接，參與網(wǎng)絡(luò)直報，用于醫(yī)院評價及醫(yī)保付費(fèi)，故完整規(guī)范的病案首頁填寫直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理核心數(shù)據(jù)的客觀性和真實(shí)性。在檢查中發(fā)現(xiàn)，過敏史、血型、損傷中毒的外部原因等項(xiàng)目漏填或與病歷記錄不一致，如1例剖宮產(chǎn)患者首頁主要診斷填寫為“順產(chǎn)”、剖宮產(chǎn)手術(shù)填寫為“會陰側(cè)切”，主要診斷及主要手術(shù)均填寫錯誤，與病歷客觀事實(shí)大相徑庭；急性心肌梗死患者的主要診斷未明確心梗的具體部位，如下壁及正后壁、廣泛前壁等；冠脈支架置入術(shù)手術(shù)把“藥物洗脫支架”填寫為“非藥物洗脫支架”的置入，導(dǎo)致主要手術(shù)填寫錯誤，影響了DRGs的入組；病歷中已明確的2型糖尿病首頁填寫為未分型的糖尿病，漏填無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用及時間，病程記錄的有創(chuàng)操作，如胸腔穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、血液透析等漏填[9]；低蛋白血癥、繼發(fā)性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、貧血等并發(fā)癥的漏填。重要并發(fā)癥與DRGs分組有很大的相關(guān)性[10]，其錯填或漏填會影響DRGs分組的準(zhǔn)確性及各項(xiàng)評價指標(biāo)。

2.3.5 醫(yī)患溝通記錄告知過程不完整。檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通記錄告知過程不完整、患者的病情評估表缺項(xiàng)；各項(xiàng)知情告知同意書內(nèi)容漏項(xiàng)、醫(yī)患雙方缺簽名或簽字人并非患者的授權(quán)委托人、手術(shù)同意書及有創(chuàng)操作同意書無替代方案的告知，這些充分暴露出部分醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，對知情同意書法律證據(jù)作用的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，這都將為醫(yī)療糾紛埋下隱患[7]。《醫(yī)療損害責(zé)任》中第55條明確指出“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。故臨床醫(yī)師應(yīng)遵循此原則，詳盡書寫溝通告知的各項(xiàng)目，完善手術(shù)及操作替代方案的內(nèi)容，并予以詳細(xì)講解，確實(shí)履行醫(yī)師的告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)交流和信任，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，服務(wù)于患者。

2.3.6 手寫簽名情況。實(shí)施電子簽名的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效率。未實(shí)施電子簽名的電子病歷須按照有關(guān)要求及時打印后手寫簽名[11]。因本省尚未施行電子簽名，故病歷打印后需手寫簽名方有效，但檢查中發(fā)現(xiàn)首頁、病程記錄、手術(shù)三方核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、麻醉同意書、手術(shù)同意書等醫(yī)療文書有醫(yī)師簽名缺項(xiàng)或模仿、偽造簽名。一旦病歷封存進(jìn)入司法鑒定程序中，往往會遭遇病歷及診療過程客觀和真實(shí)性的質(zhì)疑，讓醫(yī)師處于被動位置，故在臨床醫(yī)療活動中，應(yīng)遵循診療事實(shí)，客觀書寫診療過程并由本人親自簽名確認(rèn)。

3 討論

3.1 缺陷產(chǎn)生主要原因

3.1.1 法律意識淡薄。部分臨床醫(yī)師“重臨床操作、輕病歷書寫”，自我保護(hù)意識差，未準(zhǔn)確掌握病歷書寫的基本規(guī)范，不重視病歷中時間點(diǎn)的準(zhǔn)確及時記錄，忽視對最基本的時間的認(rèn)真準(zhǔn)確記錄[1]，導(dǎo)致病歷中時間點(diǎn)的邏輯錯誤。

3.1.2 缺乏系統(tǒng)及規(guī)范的培訓(xùn)。臨床實(shí)習(xí)及規(guī)培醫(yī)師僅參與入職崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時間短、內(nèi)容多，培訓(xùn)效果欠佳。進(jìn)入臨床后忙于應(yīng)付日常繁雜工作，上級住院醫(yī)及主治醫(yī)監(jiān)管不到位，依賴于電子病歷的復(fù)制粘貼功能，病歷書寫流于形式，缺乏各?？撇v的規(guī)范培訓(xùn)和實(shí)踐，對病案首頁填寫項(xiàng)目的意義不理解，未掌握國際疾病分類的原則和首頁填寫的技巧，按臨床診斷填寫首頁的主要診斷及主要手術(shù)操作[12]。加之未進(jìn)行信息化工具及其軟件使用的培訓(xùn)，所以無法客觀、真實(shí)、完整地書寫病歷和填寫首頁。

3.1.3 醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管落實(shí)不到位。環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查及終末病案質(zhì)控落實(shí)不到位，病歷質(zhì)量中三級質(zhì)控落實(shí)不到位，主治醫(yī)師、科主任對病案把關(guān)不嚴(yán)，未進(jìn)行詳細(xì)的審查和修改[13]?？剖屹|(zhì)控小組活動工作處于應(yīng)付狀態(tài)，往往依賴于出院前的終末質(zhì)控，在出院前突擊完成。病歷檢查是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的艱辛工作，耗時耗力，需要具有敬業(yè)奉獻(xiàn)及嚴(yán)謹(jǐn)職業(yè)精神的人員來承擔(dān)。三級甲等醫(yī)院出院人數(shù)眾多，監(jiān)管人員短缺、責(zé)任心不強(qiáng)及各?？浦R的掌握不足，導(dǎo)致病歷監(jiān)管參差不齊，缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)尺來系統(tǒng)管理。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 強(qiáng)化法律意識。病歷中時間客觀真實(shí)準(zhǔn)確的記錄，體現(xiàn)病歷質(zhì)量與醫(yī)院管理水平，也關(guān)乎病歷在法律訴訟中憑證作用的效力問題[1],因此，從每一項(xiàng)診療活動細(xì)節(jié)上要重視對時間點(diǎn)的準(zhǔn)確客觀記錄，規(guī)范記錄書寫的醫(yī)療行為，才能保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；

3.2.2 規(guī)范全省電子病歷的格式。省衛(wèi)生計生委應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷書寫規(guī)范》統(tǒng)一全省電子病歷的格式，規(guī)范書寫，運(yùn)用先進(jìn)的《病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)》來培訓(xùn)年輕醫(yī)師，不斷強(qiáng)化、持續(xù)訓(xùn)練，從源頭上減少時間行為點(diǎn)缺陷的發(fā)生率。

3.2.3 加強(qiáng)監(jiān)管。充分利用病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管，對收集到的時間點(diǎn)和行為點(diǎn)缺陷數(shù)據(jù)，按項(xiàng)目分類，并進(jìn)行有針對性的整改，進(jìn)入PDCA循環(huán)，改進(jìn)前后用統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映問題，以便于管理決策部門實(shí)現(xiàn)“復(fù)雜問題簡單化、簡單問題具體化、具體問題數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)分析實(shí)用化”。

3.2.4 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)師規(guī)范首頁填寫的認(rèn)識和持續(xù)培訓(xùn)，完整、準(zhǔn)確填寫病案首頁的各個項(xiàng)目。職能部門應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)和反饋，保障首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，為DRGs預(yù)付制工作的推進(jìn)提供客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)。

3.2.5 加強(qiáng)交流協(xié)作。在衛(wèi)生行政部門的重視及大力支持下，省市醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)交流協(xié)作，逐步提高病歷質(zhì)控監(jiān)管技能，共同提高三級甲等醫(yī)院病歷的整體質(zhì)量。

[1] 阮鶴瑞，鄭荔，胡華，等.病案中時間書寫缺陷分析及對策[J].中國病案，2015, 1(7) : 18-21.

[2] 衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號.2010.

[3] 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病歷質(zhì)量監(jiān)控學(xué)組.全國三級綜合醫(yī)院病歷案例評析[R].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012. 4 : 30.

[4] 李準(zhǔn)，宋平，趙文龍.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2016, 17(1) : 14-17.

[5] 趙小佳，黃碧波，袁雪琰.1358份病案首次病程記錄缺陷分析及策略[J]中國病案，2013, 14(11) : 23-25.

[6] 衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行) [ S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）24號. 2010.

[7] 阮鶴瑞，劉曉明，張小英.知情同意書質(zhì)量分析與改進(jìn)對策[J].中國病案，2014, 15(9) : 21-23.

[8] 陳嫻，王占明，范艷妮,等.19 3 00份電子病案首頁填寫質(zhì)量分析[J].中國病案，2016, 17(6) : 11-14.

[9] 鄧應(yīng)梅，汪洋，呂方.407例死亡病案首頁書寫質(zhì)量分析[J].中國病案，2015, 16(11) : 17-19.

[10] 馬云波. DRGs中的疾病診斷[J].中國病案，2012, 13(9) : 28-29.

[11] 國家衛(wèi)生計生委.電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（征求意見稿）[S].國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護(hù)便函（2016）192號.

[12] 孫躍民，廖云芬，陳敏.34家醫(yī)院病案首頁存在問題分析及改進(jìn)措施[J].中國病案，2014, 15(11) : 13-14.

[13] 撒蘭梅，王瑋.560份精神科終末病案缺陷分析及對策[J].中國病案，2015, 16(4) : 26-28.

Status analysis on the medical record writing of 16 Grade-A Class-3 hospitals in Yunnan Province

Xie Min, Yao Wenjie, Li Zhaofu. Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology and First People's Hospital of Yunnan Province (Xie Min); First Affiliated Hospital of Kunming Medical University (Yao Wenjie); Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University (Li Zhaofu), Kunming 650032, China
Corresponding author: Yao Wenjie, Email: 474392666@qq.com

ObjectiveThe paper aims to know the medical quality management level and medical record writing status of Grade-A Class-3 hospitals in Yunnan Province.MethodThe Health and Family Planning Commission of Yunnan Province organized a team mainly composed of medical record experts, who randomly sampled a total of 431 medical records of discharged patients in Dec. of 2015 from 16 Grade-A Class-3 hospitals in the province to check the content quality and first-page writing of medical records.ResultAmong the medical records of the 16 Grade-A Class-3 hospitals, the defect rates of time and behavior were 16.57% and 12.81%, respectively.ConclusionThe administrative department of health should enhance management and guidance, adopt information-based process quality control system for medical records, and supervise and urge medical personnel to improve the overall writing quality of medical records.

Grade-A Class-3 hospital; Time-behavior site; Quality of medical record; Medical record management

2017-03-16）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.011

650032 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院（謝敏）；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（姚文杰）；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（李兆福）

姚文杰，Email：474392666@qq.com