李 建，劉宇龍，張翰雷，鄒云龍，李 野，劉景臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

脊柱罕見的多處轉(zhuǎn)移性惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例

李 建，劉宇龍，張翰雷，鄒云龍，李 野，劉景臣*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，62歲，因腰背部疼痛2月余入院。一般情況可，未見惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。大小便正常。自述近期體重下降5 Kg。四肢主要肌群肌力、肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射正常，跟腱反射未引出。Hoffmann征(左陰性、右陰性) Babinski征(左陰性、右陰性)，Kernig征(左陰性、右陰性)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白116 g/L，C-反應(yīng)蛋白7.95 mg/L，血沉64 mm/h，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)弱陽性，多腫瘤標(biāo)記物未見異常。

胸、腰椎MR：所示胸11-12及附件、腰1、4椎體內(nèi)可見片狀長T1等長T2信號(hào)，邊界不清，壓脂呈高信號(hào)，胸11椎體水平脊髓內(nèi)可見條片狀壓脂高信號(hào)影，邊界不清。(圖1)

圖1 A-D可見胸11-12及附件、腰1、4椎體內(nèi)可見片狀長T1等長T2信號(hào)，邊界不清，壓脂呈高信號(hào)。

PET-CT:左側(cè)第11、12肋、胸椎11、12、腰椎1、4、右側(cè)恥骨及左側(cè)股骨上段形態(tài)不規(guī)整伴糖代謝異常增高。

胸11穿刺病理檢查：鏡下見腫瘤細(xì)胞呈彌漫樣分布，細(xì)胞梭形、卵圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)中等，弱嗜酸性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，可見多核瘤巨細(xì)胞，核分裂像易見。瘤組織內(nèi)有小灶狀壞死，邊緣少許骨組織與腫瘤界限不清。免疫組化(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)：Vim(3+),CK(-),CD163(3+),s-100(-),CD1a(-),CD21(-),CD38(-),SMA(-),ki-67(30%+),免疫組化支持惡性纖維組織細(xì)胞瘤。(圖2)

臨床診斷：脊柱轉(zhuǎn)移性惡性纖維組織細(xì)胞瘤。

治療：惡性纖維組織細(xì)胞瘤多以手術(shù)切除為主，放、化療多不敏感，該患者行PET-CT見胸腰椎(T11、T12、L1、L4)、肋骨(11、12)、恥骨、左側(cè)股骨上段多處可疑腫瘤病灶，手術(shù)切除對(duì)人體創(chuàng)傷太大，價(jià)值較低，因此應(yīng)以放、化療(包括靶向治療)為主。請(qǐng)腫瘤科會(huì)診后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步治療。

圖2 鏡下見腫瘤細(xì)胞呈彌漫樣分布，細(xì)胞梭形、卵圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)中等，弱嗜酸性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，可見多核瘤巨細(xì)胞，核分裂像易見。瘤組織內(nèi)有小灶狀壞死，邊緣少許骨組織與腫瘤界限不清。

2 討論

惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，MFH)又曾被稱為惡性纖維黃色瘤，在1964年由0'Brien和Stout等首次報(bào)道[1]，是一種具侵襲性、高度惡性、轉(zhuǎn)移快、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的軟組織肉瘤，發(fā)病年齡多以中老年為主，男性較女性多見，好發(fā)于四肢、軀干、后腹腔等部位。自從MFH被發(fā)現(xiàn)以來,關(guān)于該腫瘤組織的來源有3種學(xué)說占主流：纖維細(xì)胞來源說[2]，纖維組織細(xì)胞雙重來源說[3]和原始間葉細(xì)胞來源說[4]。隨著研究的進(jìn)展，大量研究表明MFH沒有表達(dá)組織細(xì)胞特異性抗原，細(xì)胞來源漸漸被人們否定，現(xiàn)纖維細(xì)胞來源說和原始間葉細(xì)胞來源說是主流[5,6]。其分型也是經(jīng)歷了長時(shí)間的研究與爭論，Weiss等[7]將其分為5種組織學(xué)亞型：席紋狀-多形性、黏液性、巨細(xì)胞性、炎癥型(黃色瘤型)和血管瘤樣，新版WHO軟組織腫瘤將MFH分為3種: 多形性MFH,巨細(xì)胞性MFH,炎性MFH[8]。隨著免疫組織化學(xué)的出現(xiàn)及其應(yīng)用，在上世紀(jì)80年代和90年代的一系列研究中闡明了MFH的免疫組化，均表達(dá)了波形蛋白,肌動(dòng)蛋白,cd -68,胰蛋白酶,Ki-67，α-1-抗胰蛋白酶，α-1-抗糜蛋白酶等[9-13]。因?yàn)闆]有特定的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物,所以組織學(xué)診斷和系統(tǒng)的鑒別診斷是必要的。文獻(xiàn)報(bào)道[14]的MFH轉(zhuǎn)移率為32%-46%，最常見的部位為肺(63%-91%)，淋巴結(jié)(10%)，骨骼(3%-8%)。骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH)于1972年由Freidman和Norman報(bào)道[15]，男性發(fā)病率高于女性，50歲以上多發(fā)，好發(fā)于四肢長骨，如股骨、脛骨、肱骨等，脊椎是MFH發(fā)生的一個(gè)罕見的部位。本病臨床表現(xiàn)無特異性癥狀，主要以疼痛為主，但脊椎的MFH往往廣泛入侵椎旁結(jié)構(gòu)并累及相應(yīng)脊髓水平,導(dǎo)致脊髓受累表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，疼痛加重并伴隨著下肢肌力下降、截癱、尿便障礙等。其影像學(xué)表現(xiàn)主要是溶骨性骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)破壞周圍的軟組織腫塊，病變邊緣清晰,一般無骨膜反應(yīng)和新骨形成[16，17]。由于缺乏特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，故不能根據(jù)術(shù)前X線片、CT、MRI明確診斷,診斷上必須要結(jié)合癥狀、影像學(xué)與病理，但最準(zhǔn)確的還是病理學(xué)診斷。脊柱轉(zhuǎn)移瘤約占骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的40%，以骨髓瘤多見，其次為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌、肝癌等。胸段為最易受累部位(70%)，而頸段(10%)、腰段(20%)受累的概率較小。80%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶位于椎體的前部結(jié)構(gòu)，病變侵犯后柱的約20%。發(fā)生于脊椎骨的轉(zhuǎn)移性MFH是比較罕見的，多為一處孤立性病灶，發(fā)生于脊椎骨多處且累及腰椎的轉(zhuǎn)移性MFH就更為罕見。本病例中男性患者，62歲，腰背部疼痛2月余，余未見異常，血沉64 mm/h，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)弱陽性，多腫瘤標(biāo)記物未見異常，胸腰段MRI見胸腰段多個(gè)節(jié)段信號(hào)異常，PET-CT見胸椎、腰椎、肋骨、恥骨、股骨多個(gè)可疑病灶。胸11穿刺病理檢查提示來源于間葉組織的惡性腫瘤，免疫組化支持惡性纖維組織細(xì)胞瘤。該病例在穿刺病理前的檢查結(jié)果似是而非的地方較多，依然不能明確是炎癥還是腫瘤，穿刺的病理不能明確腫瘤類型，免疫組化才給出了具體的組織來源及類型，但至今不能完全原發(fā)病變。該病例的診斷過程提示我們像這種罕見病例，多腫瘤標(biāo)記物及MRI、PET-CT的檢查結(jié)果診斷價(jià)值是有限的，病理診斷最關(guān)鍵，尤其是免疫組化染色。

約50%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤需要治療，5%-10%的需要外科手術(shù)治療。由于患者的一般情況、原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、骨轉(zhuǎn)移的情況、受累椎體是否存在癥狀和脊柱的穩(wěn)定等因素需要綜合考慮，采用個(gè)性化的治療方案是必須的。中晚期惡性腫瘤的治療目的主要為延長壽命和改善生活質(zhì)量，脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療目的主要在于后者，往往采取手術(shù)、放化療綜合治療。MFH的5-10年生存率為28%-33%[18]，因其對(duì)放化療多不敏感以手術(shù)治療為主，由于腫瘤本身的高度惡性與高侵襲性，手術(shù)切除的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)80%-100%[7]。但很多文獻(xiàn)報(bào)道[19]，全椎體切除可以提高患者的存活率,所以手術(shù)治療仍是脊柱MFH的主要手段，但全椎體切術(shù)僅限于腫瘤的位置和它周圍的神經(jīng)、血管、內(nèi)臟等重要組織的關(guān)系較好的情況下，腫瘤切除后不會(huì)對(duì)患者造成更大的影響，所以術(shù)前的MRI和增強(qiáng)掃描是不可或缺的，評(píng)估腫瘤囊的完整性和鄰近組織是否被侵入。肖建如等[20]研究認(rèn)為，全椎體切除加上術(shù)前術(shù)后的聯(lián)合化療效果較為明顯。惡性纖維組織細(xì)胞瘤發(fā)生在脊柱時(shí)，若在胸腹腔等空腔臟器旁，則軟組織腫塊增大較其他部位更明顯，術(shù)中應(yīng)加小心，以防發(fā)生大出血。該病例因脊柱MFH多發(fā)病灶，手術(shù)已不能完全切除病灶，且目前患者只有腰背部疼痛，因而應(yīng)用放化療阻止腫瘤快速生長，改善生活質(zhì)量變?yōu)槭走x，若病人出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀或因此出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、脊髓受壓、截癱等癥狀時(shí)，可行姑息性脊柱穩(wěn)定減壓手術(shù)。合理的手術(shù)可以緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱，防止癥狀惡化，推遲或避免截癱，提高生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)MFH 在分子水平上的研究越來越多。最新研究表明: MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2 在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起到重要性的作用[21]。隨著科技、研究的進(jìn)一步發(fā)展，在未來人們可以在分子水平上找出遏制腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移的治療方案。

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1007-4287(2017)05-0914-03

*通訊作者

李建(1989-)，男，在讀研究生，研究方向:脊柱外科;劉景臣(1963-)，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

2016-09-24)