蔣 飛 喬 飛 孫磊嬌 姬廣春 呼 和

大連地區(qū)嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良初步篩查及高危因素分析

蔣 飛 喬 飛 孫磊嬌 姬廣春 呼 和

目的 分析大連地區(qū)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的高危因素，探討符合本地區(qū)特點(diǎn)的早期篩查方法和模式。 方法 自2013年1月1日至2014年12月31日由大連市區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)和大連市婦女兒童保健中心、大連市兒童醫(yī)院共計(jì)篩查14 736例嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，運(yùn)用SPSS19.0軟件對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析，觀察DDH的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 共計(jì)14 736例嬰幼兒，可疑患兒472例（32.03‰，472／14736），?？茩z查后確診患兒56例（3.80‰，56／14736）（69髖）。男童9例（11髖），女童47例（58髖），男女比1∶5.22；左側(cè)45髖（65.22%），右側(cè)24髖（34.78%），左右側(cè)別比1.87：1。經(jīng)過(guò)多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示臀位產(chǎn)、家族史、合并畸形、襁褓捆綁、羊水少、臀紋不對(duì)稱為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 結(jié)論 大連市采取對(duì)嬰幼兒進(jìn)行初篩-復(fù)篩確診的模式，可以早期發(fā)現(xiàn)和確診DDH，本地區(qū)DDH高危因素包括臀位產(chǎn)、家族史、合并畸形、襁褓捆綁、羊水少、臀紋不對(duì)稱，建議建立完備的篩查體系，推廣DDH的早期篩查工作。

髖關(guān)節(jié)／生長(zhǎng)和發(fā)育；普查；嬰兒

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DHH）是指一系列股骨頭與髖臼解剖關(guān)系異常，包括髖臼畸形、股骨近端畸形或者兩者都存在畸形，其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。研究表明DDH的延誤治療是成年人發(fā)生退行性骨性關(guān)節(jié)炎和接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要原因之一［1］。國(guó)外已廣泛開展新生兒 DDH的超聲篩查［2］。而我國(guó)除北京、天津、上海等一線城市外，尚未開展篩查工作，使許多患兒錯(cuò)過(guò)了閉合復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)，后續(xù)的手術(shù)治療給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)集中培訓(xùn)，建立本地區(qū)篩查模式，初篩共計(jì)14 736例嬰幼兒，其中有472（32.03‰、472／14736）例患兒轉(zhuǎn)診至大連市兒童醫(yī)院，確診56例（3.80‰，56／14736）（69髖）?，F(xiàn)對(duì)14 736例嬰幼兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該篩查模式的可行性及本地區(qū)DDH的發(fā)病高危因素，為廣泛開展區(qū)域性DDH篩查工作提供依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2013年1月1日至2014年12月31日在大連市區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)和大連市婦女兒童保健中心初篩共計(jì)14 736例嬰幼兒，其中高?；純?72例轉(zhuǎn)診至大連市兒童醫(yī)院。行髖關(guān)節(jié)臨床檢查、影像學(xué)檢查和流行病學(xué)因素的調(diào)查。

二、建立篩查模式

1.篩查培訓(xùn)：自2012年6月開始，通過(guò)全市的兒童保健課程，每個(gè)季度向全市婦幼保健單位工作者講授DDH課程，講解早期確診的重要性及相關(guān)檢查方法。所有相關(guān)業(yè)務(wù)人員集中進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練，統(tǒng)一檢查、篩查標(biāo)準(zhǔn)、操作流程和篩查時(shí)間（出生后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1歲、1.5歲，見(jiàn)圖1）。初步篩查標(biāo)準(zhǔn)：臀位生產(chǎn)、股紋、股紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限尤其是外展受限和合并其他畸形等高危因素的兒童。

2.篩查流程：由大連市區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)和大連市婦女兒童保健中心分別對(duì)出生6周至12個(gè)月的嬰幼兒初篩，可疑的患兒轉(zhuǎn)診至大連市兒童醫(yī)院DDH篩查中心，統(tǒng)一登記建立檔案，詳細(xì)記錄母親孕期病史、患兒胎位、家族史、分娩方式等信息。由統(tǒng)一培訓(xùn)后的骨科醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行?？撇轶w（Ortolani、Barlow實(shí)驗(yàn)和外展實(shí)驗(yàn)），同時(shí)檢查有無(wú)其他合并畸形，如多指、斜頸、馬蹄足等。并對(duì)Ortolani、Barlow實(shí)驗(yàn)和外展實(shí)驗(yàn)其中任一體征陽(yáng)性的患兒由培訓(xùn)后超聲醫(yī)生進(jìn)行超聲、X線檢查以進(jìn)一步確診。

三、DDH確診和排除標(biāo)準(zhǔn)

?？撇轶w包括Ortolani、Barlow征、外展試驗(yàn)、Allis征。若單側(cè)外展＜70°，或雙側(cè)外展不對(duì)稱≥20°，為外展受限。B超應(yīng)用Graf靜態(tài)法（表1、圖2～4）檢查髖關(guān)節(jié)異常，即GrafⅡ～Ⅳ型，均可認(rèn)為DDH；可以補(bǔ)充拍攝X線片，觀察有無(wú)骨性髖臼發(fā)育不良。

圖1 大連市DDH篩查流程； 圖2 正常髖關(guān)節(jié)GrafⅠ； 圖3 髖關(guān)節(jié)半脫位GrafⅡ 圖4 髖關(guān)節(jié)完全脫位GrafⅣFig．1 DDH screening process of Dalianmunicipality； Fig．2 Normal hip Graf I； Fig．3 Subluxation of hip GrafⅡ； Fig．4 dislocation of hip GrafⅣ

表1 DDH超聲診斷的GRAF分型方法Table 1 GRAF classification of DDH ultrasonic diagnosis

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，單因素分析中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

2013年1月1日至2014年12月31日，大連市區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)和大連市婦女兒童保健中心共計(jì)初篩14 736例嬰幼兒，其中男性7 193例（48.81%），女性7 543例（51.19%），平均就診年齡87.3 d，平均隨訪時(shí)間125.7 d，可疑患兒472例（32.03‰，472／14 736），?？茩z查后確診患兒56例（3.80‰，56／14 736）（69髖）。男9例（11髖），女47例（58髖），男女比1∶5.22；左側(cè)45髖（65.22%），右側(cè)24髖（34.78%），左右比1.87∶1，其中單髖43例（76.79%），雙髖13例（23.21%），雙髖患者中男2例（15.38%），女11例（84.62%）。11 537例年齡≤4個(gè)月組的患兒均行B超檢查，平均檢查日齡為62.7 d，其中37例（2.35‰，37／15 735）確診為DDH，髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位患兒經(jīng)閉合復(fù)位+Pavlik吊帶后，復(fù)查B超證實(shí)復(fù)位成功。24 53例月齡4～6個(gè)月的患兒均行B超和X線檢查，15例（6.11‰，15／2 453）確診DDH，其中9例半脫位和全脫位患兒存在內(nèi)收肌緊張阻礙復(fù)位。746例月齡超過(guò)6個(gè)月的患兒均行X線檢查，4例（5.36‰，4／746）確診DDH，其中1例14月齡男童以右髖關(guān)節(jié)彈性為主訴就診，查體伴有髖關(guān)節(jié)松弛，Ortolani（+）。

二、高危因素

1.DDH危險(xiǎn)因素的單因素分析：確診DDH患兒56例，36例（23.56‰，36／1 582）有襁褓捆腿史；14例（9.52‰，14／1 471）臀位分娩史；26例（7.60‰，26／3 422）孕期羊水量少；2例（14.39‰，2／139）有家族史；2例（14.18‰，2／141）合并畸形；49例（23.16‰，49／2 067）出現(xiàn)臀紋不對(duì)稱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.DDH危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析：在單因素分析的基礎(chǔ)上，將P＜0.05的變量引入Logistic回歸方程，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示臀位產(chǎn)、家族史、合并畸形、襁褓捆綁、羊水少、臀紋不對(duì)稱為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 確診DDH患兒流行病學(xué)分析的危險(xiǎn)因素單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果［n，‰］Table 2 Single factorχ2test results of risk factors of DDH children

表3 DDH相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate logistic regression analysis of DDH-related factors

討 論

DDH是指一系列股骨頭與髖臼解剖關(guān)系異常，包括髖臼畸形、股骨近端畸形或者兩者都存在畸形，是小兒最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)生率在1.5‰～20.0‰［1］，在世界范圍內(nèi)具有明顯的種族和地區(qū)差異。DDH的發(fā)病率白種人相對(duì)較高，黑種人低，Synder M等在2006年報(bào)道波蘭的DDH發(fā)病率為6.8%［3］。在亞洲D(zhuǎn)DH的發(fā)病率小于歐美國(guó)家，香港0.087%，新加坡0.47%，臺(tái)灣0.29%，日本0.2%～0.31%。中國(guó)并沒(méi)有完整的統(tǒng)計(jì)資料，既往報(bào)道多為髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，上海為0.91‰，北京地區(qū)為3.8‰，沈陽(yáng)為1.75‰。楊建平等2011年報(bào)道天津市DDH發(fā)病率為2.66‰［4］。張向鑫等2015年報(bào)道蘇州地區(qū)新生兒DDH發(fā)病率1.63%［5］。劉秋亮等2014年報(bào)道鄭州DDH的發(fā)病率為4.6‰［6］。本研究通過(guò)對(duì)大樣本人群的超聲篩查，結(jié)合臨床查體和X線檢查，顯示大連市DDH的發(fā)病率為3.80‰，略高于中國(guó)其他地區(qū)。

本研究確診的DDH病例中男童9例（11髖），女童47例（58髖），男女比1∶5.22；左側(cè)45髖（65.22%），右側(cè)24髖（34.78%），左右側(cè)別比1.87：1，其中單髖43例（76.79%），雙髖13例（23.21%），雙髖患者中男童2例（15.38%），女童11例（84.62%）。襁褓捆腿一直被認(rèn)為是DDH的一個(gè)危險(xiǎn)因素，該喂養(yǎng)方式使髖關(guān)節(jié)在伸直內(nèi)收位，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良［7］。在臀紋不對(duì)稱的患兒中，有49側(cè)（23.16‰，P＜0.05）確診為DDH，雖然提示臀紋不對(duì)稱是高危因素，但是也有大部分正常兒童的臀紋是不對(duì)稱的。有2例DDH患兒伴有家族史，家族史是DDH的危險(xiǎn)因素，但具體原因不明。Coleman［8］等認(rèn)為DDH有家族史者發(fā)病率是無(wú)家族史者的5倍。Muller和Seddon發(fā)現(xiàn)16%的DDH患兒有臀位分娩史［9］。Kohler［10］發(fā)現(xiàn)DDH常發(fā)生于臀位胎兒。Farr［11］認(rèn)為在胎位為臀位的新生兒中，自然分娩困難后急診剖宮產(chǎn)的DDH發(fā)生率明顯高于自己選擇剖宮產(chǎn)者。本組為14例（25.00%，14／56），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本研究有2例DDH患兒合并其他畸形。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道先天性肌性斜頸被認(rèn)為是DDH的危險(xiǎn)因素［12，13］。本研究有1例DDH患兒合并先天性肌性斜頸，1例合并肘關(guān)節(jié)畸形。本研究發(fā)現(xiàn)母親孕期羊水少也是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素（18.28‰，P＜0.05），具體原因尚不清楚，還需要進(jìn)一步的研究。

DDH的發(fā)病在女性中多見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道女性和男性發(fā)病率之比為2.4～9.2∶1，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致［14-16］。在本研究中，DDH的發(fā)病率男女比為1∶5.22。在高危因素比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.58）。結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道及臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，DDH的女性患者明顯高于男性，也應(yīng)該是DDH的危險(xiǎn)因素。

1980年，Graf［17，18］首先將B超應(yīng)用于新生兒DDH的診療，并進(jìn)一步提出了分型標(biāo)準(zhǔn)。1985年Morin［19］等建立了B超的股骨頭覆蓋法。目前Graf法和Morin法成為公認(rèn)的嬰幼兒DDH早期影像診斷的主要手段［2-6，20］。

目前國(guó)內(nèi)一線城市北京、天津、上海等城市已經(jīng)廣泛開展篩查工作，他們的篩查模式是患兒生后6周在縣、社區(qū)行?？茩z查和超聲檢查，同時(shí)填寫流行病學(xué)問(wèn)卷。體征可疑或者超聲檢查陽(yáng)性者，轉(zhuǎn)至市婦女兒童保健中心行超聲檢查，仍為陽(yáng)性者再次轉(zhuǎn)入醫(yī)院兒童骨科?？崎T診，經(jīng)小兒骨科醫(yī)生最終確診。天津市采用的對(duì)生后6周嬰兒的初篩-復(fù)篩-確診模式，實(shí)現(xiàn)了對(duì) DDH的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷［4］。本次篩查的實(shí)施利用了大連市婦幼保健系統(tǒng)。通過(guò)全市的兒童保健課程，向全市的婦幼保健單位工作者講授DDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)檢查方法。所有的相關(guān)業(yè)務(wù)人員集中進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。在嬰幼兒產(chǎn)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1歲、1.5歲，至所在區(qū)的婦幼保健中心體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)因素的嬰幼兒，前往大連市兒童醫(yī)院兒童骨科門診檢查可疑的患兒經(jīng)過(guò)超聲、X線檢查，最終確診，并給予相應(yīng)治療。目前采取的篩查方法，符合地區(qū)醫(yī)療體系實(shí)際情況，獲得了比較滿意的結(jié)果。

我們采用的初篩、復(fù)篩、確診的篩查模式，并利用超聲、X線檢查相結(jié)合的方法，初步實(shí)現(xiàn)了DDH的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，明確了本地區(qū)DDH的高危因素。我們將逐步建立起由產(chǎn)科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、新生兒科、超聲科及小兒骨科醫(yī)生共同成立的完備的篩查體系，推廣DDH的早期篩查工作。

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Prelim inary screening of infants w ith developmental dysp lasia of the hip and analysis of risk factors in

Dalian

．Jiang Fei，Qiao Fei，Sun Leijiao，Ji Guangchun，Hu He.Department of Pediatric Orthopedics，Mu-nicipal Children’s Hospital，Dalian 116012，China.Corresponding author：Qiao Fei，E-mail：229637772＠qq.com

Objective To explore the risk factors of developmental dysplasia of the hip（DDH）and validate early screeningmethod in Dalian.M ethods From January 1，2013 to December 31，2014，a total of 14736 cases from municipal districtwomen＆children＇s organizations，women＆children healthcare center and Dalian Children＇s Hospital were retrospectively analyzed.SPSS19.0 software was used for analyzing their clinical data with single and multivariable Logistic regression.And the risk factors of DDH recorded.Resu lts Among them，there were 472 suspected cases（32.03‰，472／14736）.Specialized examinations confirmed 56 cases（3.80‰，56／14736）（69 hips）.There were 9 boys（11 hips）and 47 girls（58 hips）with a ratio of boy：girl at1∶5.22.Therewere 45 left（65.22%）and 24 right（34.78%）hipswith a ratio of left：rightat1.87∶1.Through unconditioned Logistic regression analysis ofmultiple factors，breech delivery，family history of DDH，associatedmalformation，infantbundling，deficient amniotic fluid and asymmetric hip grain were risk factors of disease（P＜0.05）.Conclusions The primary-secondary screening diagnosismodelhelps to diagnose DDH early and identify the risk factors of DDH in Dalian.And a complete system of screening is needed for promoting early screening of DDH.

Hip Joint／GD；Mass Screening；Infant

??：735—740.

10.1097／01241398—198411000—00015.

2016—11—06）

（本文編輯：王愛(ài)蓮 仇 君）

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Citing this article as：Jiang F，Qiao F，Sun LJ，et al. Preliminary screening of infantswith developmental dysplasia of the hip and analysis of risk factors in Dalian［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：159-163.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2017.02.013.

doi：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.013

大連市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)一般項(xiàng)目（2013051）

大連市兒童醫(yī)院小兒骨科（遼寧省大連市，116012）

喬飛，E-mail：229637772＠qq.com

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