鞏文慶　曹溢

【摘要】 目的 探討比較微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定與鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法 57例（65足）SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者， 隨機(jī)分為撬撥組（給予微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定）與切開組（給予常規(guī)鋼板內(nèi)固定）， 其中撬撥組22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切開組35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）， 評價兩組的治療效果。結(jié)果 57例患者均獲隨訪， 隨訪時間10～18個月， 撬撥組手術(shù)時間（67.52±7.56）min、術(shù)中出血量（49.32±5.24）ml、切口愈合時間（6.64±1.45）d

均優(yōu)于切開組（103.56±14.96）min、（123.47±19.24）ml、（13.12±1.56）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后足部功能恢復(fù)優(yōu)良情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 切開組3例出現(xiàn)壞死。結(jié)論 微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折， 術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少， 是治療跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；微創(chuàng)；空心螺釘；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.002

Analysis of curative effects by minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture GONG Wen-qing， CAO Yi. Department of Orthopedics， Hefei City Second Peoples Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To investigate and compare curative effects between minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture. Methods A 57 patients （65 feet） with Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture were randomly divided into poking reduction group （received minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation） and incision group （received conventional plate internal fixation）， with 22 cases in the poking reduction group （24 feet， 18 Ⅱ type feet and 6 Ⅲ type feet） and 35 cases in the incision group （41 feet， 29 Ⅱ type feet and 12 Ⅲ type feet）. Curative effects were evaluated in both groups. Results All 57 patients received follow-up for 10～18 months. The poking reduction group had operation time as （67.52±7.56） min， intraoperative bleeding volume as （49.32±5.24） ml， and incision healing time as （67.52±7.56） min， which were all better than （103.56±14.96） min，

（123.47±19.24） ml and （13.12±1.56） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of postoperative recovery of Bohler angle， Gissane angle， complications and foot function between the two groups （P>0.05）. There were 3 cases with necrosis in the incision group. Conclusion Minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation in treating Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture shows few intraoperative bleeding volume， short operation time and few postoperative complications. It is an effective operation in treating calcaneal fracture （Sanders Ⅱ and

Ⅲ type）.

【Key words】 Calcaneal fracture； Minimally invasive； Cannulate screw； Internal fixation

跟骨骨折臨床多見， 約占跗骨骨折的60%， 其中約60%～ 75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 多由高處墜落傷引起[1]。移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折若是處理不當(dāng)， 常會出現(xiàn)足部畸形、距下關(guān)節(jié)痛甚至足部功能障礙等后遺癥。目前對于跟骨骨折的治療尚無統(tǒng)一的觀點， SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治療仍存在爭議。本科2013年7月～2015年11月收治SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)兩種手術(shù)方式治療， 其療效分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2013年7月～2015年11月手術(shù)治療的SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 隨機(jī)分為撬撥組22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切開組35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）。撬撥組中男16例， 女6例， 年齡19～57歲， 平均年齡35.6歲， 致傷原因：高處墜落傷19例， 車禍傷3例。切開組中男23例， 女12例， 年齡21～59歲， 平均年齡37.3歲， 致傷原因：高處墜落傷27例， 車禍傷8例。所有患者均為閉合性骨折， 術(shù)前拍攝患足側(cè)軸位X線片及CT軸位及矢狀位片， 健側(cè)X線片對比。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均獲隨訪。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后予以臥床患肢抬髙、指導(dǎo)鍛煉、消腫止痛等對癥治療， 完善入院常規(guī)檢查及跟骨X線、CT（必要時三維重建）等， 明確術(shù)前診斷。術(shù)前綜合評估了解骨折分型， 排除手術(shù)禁忌證， 待腫脹消退皮膚皺褶試驗陽性后安排手術(shù)治療[2]， 所有患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)。

1. 2. 2 手術(shù)方法 撬撥組：給予微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉滿意后患者取側(cè)俯臥位， 常規(guī)消毒鋪單， 驅(qū)血后止血帶止血。自跟骨結(jié)節(jié)下方穿入2枚斯氏針， 向下撬撥復(fù)位塌陷距下關(guān)節(jié)面， 同時從跟骨體兩側(cè)擠壓復(fù)位跟骨外側(cè)壁， 自跟腱止點外側(cè)鉆入2.0 mm克氏針達(dá)距骨維持復(fù)位， C臂透視見Bohler角、Gissane角及距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意后于跟骨外側(cè)緣距下關(guān)節(jié)面下向載距突方向置入導(dǎo)針， 空心螺釘固定， 必要時再自內(nèi)向外空心釘1枚強(qiáng)化固定骨折。同時沿跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)向載距突方向置入導(dǎo)針， 空心螺釘交叉固定。再次透視滿意后拔除跟骨結(jié)節(jié)牽引針沖洗縫合切口。切開組：給予常規(guī)鋼板內(nèi)固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉滿意后患者取側(cè)俯臥位， 常規(guī)消毒鋪單， 驅(qū)血后上止血帶。采用足跟外側(cè)“L”型切口切開皮膚、皮下組織， 在腓骨長肌深面向上掀起跟骨外側(cè)面軟組織， 形成全層皮瓣。采用無牽拉接觸技術(shù)顯露跟骨外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)面， 沿骨折線掀開跟骨外側(cè)壁， 探查距下關(guān)節(jié)面塌陷情況， 骨膜剝離子撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面加手法擠壓跟骨外側(cè)壁， 恢復(fù)跟骨的Bohler 角、Gissane 角及跟骨寬度， 克氏針臨時固定。透視滿意后， 選擇合適的鎖定鋼板螺釘固定， 沖洗切口放置引流管， 逐層縫合， 加壓包扎。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢， 指導(dǎo)足趾伸屈活動及踝泵鍛煉， 術(shù)后2周拆線， 下床不負(fù)重行走， 定期復(fù)查X線及CT， 根據(jù)骨折愈合情況決定其患足負(fù)重時間（一般術(shù)后6～8周， 負(fù)重量逐漸增加）。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后Bohler角、Gissane 角恢復(fù)情況、并發(fā)癥以及足部功能恢復(fù)情況（按照Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)：90～100 分， 良：75～89 分， 可：50～74 分， 差：<50 分， 優(yōu)良率=優(yōu)率+良率）， 評價兩組的治療效果。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例患者均獲隨訪， 隨訪時間10～18個月， 撬撥組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間均優(yōu)于切開組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后兩組Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后足部功能恢復(fù)優(yōu)良情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 切開組3例切口皮緣出現(xiàn)壞死。見表2。

3 討論

跟骨骨折多伴有距下關(guān)節(jié)面的破壞， 常導(dǎo)致足弓塌陷。跟骨骨折分型方式繁多， 其中Sanders分型最廣泛， 基于CT冠狀位和軸位損傷情況， 根據(jù)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨折程度可以分為四型[3]。Ⅰ型：無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型：距下后關(guān)節(jié)兩部分骨折， ⅡA（外側(cè)壁至A線）， ⅡB（外側(cè)壁至B線）， ⅡC（外側(cè)壁至C線）；Ⅲ型：H部分骨折， 中央塌陷， 典型的Ⅲ型骨折伴有中央骨塊壓縮， ⅢAB（外側(cè)柱劈裂， A、B間塌陷）， ⅢAC（內(nèi)側(cè)柱劈裂， A、C間塌陷）， ⅢBC（內(nèi)側(cè)柱及中央柱劈裂， B、C間塌陷）；Ⅳ型：后關(guān)節(jié)面粉碎骨折。目前對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治療仍存在爭議， 以往最常用的是外側(cè)“L”型切口常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)， 但此法軟組織損傷重， 并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 多種微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用于跟骨骨折的治療， 主要有微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定、小切口內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助固定、外固定架以及球囊擴(kuò)張等。

目前臨床治療跟骨骨折應(yīng)用最多的是外側(cè)“L”型切口鋼板內(nèi)固定[5]， 此法入路清晰， 對足部血管損傷較少， 可顯露跟骨整個外側(cè)壁、后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面， 手術(shù)術(shù)野暴露清晰， 手術(shù)空間充分， 不易損傷腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)， 可以在直視下準(zhǔn)確復(fù)位距下關(guān)節(jié)和移位骨折塊。外側(cè)鋼板堅強(qiáng)內(nèi)固定維持復(fù)位狀態(tài)， 降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等系列并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但此術(shù)式術(shù)中軟組織剝離廣泛， 血運破壞嚴(yán)重， 仍存在皮緣壞死感染、切口延遲愈合或不愈合等軟組織問題[7]。作者認(rèn)為減少切口并發(fā)癥發(fā)生的方法有以下幾點：①手術(shù)時機(jī)的選擇， 待腫脹消退、外踝皮紋實驗陰性后再行手術(shù)。②切口拐角最好取鈍角， 銳性全層切開皮膚及皮下組織直達(dá)外側(cè)壁骨膜， 避免鈍性分離損傷皮下組織、腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌。③注意皮膚保護(hù)， 切口直達(dá)骨膜、避免皮下分離， 減少對血供的破壞， 掀起包括腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌在內(nèi)的全厚皮瓣， 充分顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)。④術(shù)畢縫合時采用全層減張縫合， 術(shù)后放置負(fù)壓引流并輔以消腫對癥處理， 根據(jù)切口愈合情況予以拆線。本組病例中切開組出現(xiàn)3例切口不愈合， 其中1例加強(qiáng)換藥后自行愈合， 2例出現(xiàn)內(nèi)固定外露及感染， 予以控制感染后行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)， 2例患者切口全部愈合， 未出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定的優(yōu)點是軟組織保護(hù)充分， 無手術(shù)切口或僅需小切口輔助[8]。手術(shù)過程骨折端血運破壞少， 避免了掀起皮瓣， 足部皮膚得到良好保護(hù)， 術(shù)后感染等并發(fā)癥少[9]。無需剝離軟組織同樣可獲得良好的復(fù)位并予以可靠的固定[10]， 降低了血管、神經(jīng)、肌腱的損傷風(fēng)險， 避免切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥， 手術(shù)操作簡單， 手術(shù)時間短， 術(shù)中出血量少， 本組病例無皮膚愈合不良情況出現(xiàn)。DeWall等[11]報道微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定復(fù)位遠(yuǎn)期丟失率與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。但此術(shù)式本身也有自身的缺陷， 對于嚴(yán)重的SandersⅢ型

跟骨骨折， 微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定復(fù)位不滿意時需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。而對于嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折， 特別是SandersⅣ型骨折， 一般無法實施微創(chuàng)復(fù)位， 需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 遠(yuǎn)期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬時行關(guān)節(jié)融合治療[12-17]。作者總結(jié)微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定技術(shù)的注意要點有：①術(shù)前準(zhǔn)備充分確定跟骨骨折的分型及移位情況， 術(shù)中有的放矢。②充分發(fā)揮空心釘加壓作用， 一般選用直徑4.0～4.5 mm 空心釘， 有利于骨折復(fù)位后的穩(wěn)定維持。③操作過程中注意手法的輕柔， 避免反復(fù)撬撥， 反復(fù)撬撥容易損傷關(guān)節(jié)面及腓腸神經(jīng)， 可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期距下關(guān)節(jié)炎。④盡量保證有1～2枚空心螺釘固定到載距突的位置， 空心螺釘釘頭位于距跟骨表面下0.5 cm左右， 螺釘釘頭螺紋應(yīng)通過骨折線， 以達(dá)到加壓目的， 增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

總之， 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療跟骨骨折的常用手術(shù)技術(shù)， 療效肯定。微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定技術(shù)對于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折同樣可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定， 術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少， 是治療跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手術(shù)方式。

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[收稿日期：2016-10-16]