王文標

[摘要]目的 探討位點保存術對牙槽骨量的影響。方法 選取2012年9月～2014年12月我院的12例殘根牙拔除牙后預計做種植修復患者作為實驗組，選取我院同期的12例殘根牙拔除后做傳統(tǒng)修復患者作為對照組。分別測量兩組術后3個月和5個月牙槽骨垂直向和水平向的吸收水平。結(jié)果 實驗組術后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 采用位點保存術進行殘牙根拔除術，能夠降低牙槽骨的吸收量，且軟組織也有所增加，可以為患者后續(xù)種植術提供較多的軟、硬組織量。

[關鍵詞]拔牙窩；位點保存術；牙槽骨；種植牙

[中圖分類號] R782.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（a）-0113-04

Preliminary clinical observation of site preservation in the removal of residual root tooth

WANG Wen-biao

Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing 100012，China

[Abstract]Objective To explore the influence of site preservation on alveolar bone mass.Methods 12 cases of residual root teeth underwent implant restoration from September 2012 to December 2014 in our hospital were selected as the experimental group，12 cases of residual root teeth underwent traditional restoration in the same period in our hospital were selected as the control group.The absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction were measured after opevation for 3 months and 5 months in the two groups.Results The absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The application of site preservation in the removal of residual root teeth can reduce the absorption of alveolar bone，and the soft tissue has been increased，which can provide more soft and hard tissue mass for the patient′s follow-up implantation.

[Key words]Tooth extraction socket；Site preservation technique；Alveolar bone；Dental implant

在臨床手術中，殘根牙拔除后拔牙窩在愈合過程中牙槽骨會發(fā)生不同程度的吸收，這種不可逆的牙槽骨吸收，不僅會導致牙齦乳頭區(qū)牙齦的減少，而且可導致拔牙區(qū)的牙槽骨高度和寬度降低[1-5]。隨著人們生活水平的日益提高，種植牙術已經(jīng)被越來越多的患者所認可，成為患者牙體缺失修復術的常見選擇，但是受植區(qū)的牙槽骨條件是種植修復成功的關鍵[6-10]。

引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術是指針對骨的引導組織再生（guided tissue regeneration，GRT）技術，擴增骨量、使用屏障膜是該技術的重要環(huán)節(jié)，其一方面能防止骨充填材料溢出拔牙窩，固定骨粉；另一方面能夠屏蔽牙齦內(nèi)的成纖維細胞長入骨材料，進而影響骨的改建。

國內(nèi)外的研究報道表明，針對殘根牙拔除術進行位點保存處理，可以為患者種植手術提供便利條件[10-14]。本研究旨在探討位點保存術對軟、硬組織量的變化的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月～2014年12月我院的12例殘根牙拔除牙后預計做種植修復患者作為實驗組，其中男性5例，女性7例；年齡為34～56歲，平均40.60歲。選取我院同期的12例殘根牙拔除后做傳統(tǒng)修復患者作為對照組，其中男性8例，女性4例；年齡為26～63歲，平均37.25歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入選標準：全身健康；殘根牙均為上頜雙尖牙；無系統(tǒng)性疾病，如慢性糖尿病、心血管系統(tǒng)性疾病、甲狀腺功能亢進、類風濕疾病、肝腎性疾病、血液病等；未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤；無長期使用抗凝藥物治療史；無長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療史；無神經(jīng)精神疾患；無細菌、病毒感染；未發(fā)現(xiàn)骨代謝性的疾病，如骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)分泌性骨質(zhì)疾病、腎性骨病、變形性骨炎以及遺傳性骨??；女性未妊娠，未服避孕藥，且不在月經(jīng)期；拔牙治療前3個月內(nèi)未服用過抗生素或非甾體類抗炎藥以及免疫抑制劑等藥物；現(xiàn)治療階段可以保證不吸煙者；患者依從性好，可以定期復查，能良好地配合治療。本研究所有入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2材料與設備

尼金剛砂BC-31號和BR-41號高速車針，長柄裂鉆，微創(chuàng)拔牙鉗，骨膜剝離子，Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜。

1.3手術方法

①采用馬尼金剛砂BC-31號和BR-41號高速車針將要拔除的雙尖牙仔細磨改到齦緣以下（到磨改齦下部分時要使用較小號的小金剛砂球鉆，注意保護牙周組織）；②將牙齒邊緣磨改到與此牙牙槽嵴頂骨邊緣等高的位置；③磨改牙齒后3～4周復診，會有大量的牙齦增生覆蓋在磨改后的殘根上（一般牙齦組織不能完全覆蓋所需拔除的殘根牙，會在殘根中央見一小凹陷）；④在不損傷殘根周圍牙槽骨的前提下，將瓣向唇側(cè)剝離以暴露出殘根（翻瓣只將牙齦分離致牙槽骨一致的水平，不可過多分離牙齦）并采用微創(chuàng)拔牙技術拔除殘根牙；⑤在拔牙窩內(nèi)植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜覆蓋，牙齦瓣復位，嚴密縫合創(chuàng)口；⑥植骨粉后3個月和5個月后使用錐形束CT（CBCT）分別行牙槽骨水平向與垂直向的測量，收集兩組的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析；⑦拔牙后5個月行常規(guī)牙種植手術治療。

另外，在臨床操作過程中需要注意以下事項：①操作中要密切注意，不可損傷到殘存牙槽嵴骨邊緣。對于與鄰牙間距小（牙間牙槽骨量少）或者頰側(cè)牙槽嵴骨壁薄的病例，在磨除牙齒冠部以及修整牙頸部至牙槽嵴骨邊時，為了盡可能地保護牙周的骨組織不被破壞，需使用樹脂修整器或是骨膜剝離子插入牙齦，并將部分牙齦分離，保證可以在直視到牙齒邊緣與牙槽骨邊緣的情況下使用小號金剛砂球鉆對牙齒進行少量的磨除。②拔除牙齒要做到微創(chuàng)，一般采用微創(chuàng)拔牙刀拔除。為了盡可能多地減少拔牙時對牙槽骨的損傷，在拔除雙尖牙時，可以先用長柄裂鉆對要拔除牙齒的冠向下鉆，把牙分成頰舌向兩部分，注意分牙時要順髓腔的方向分至根尖1/3的皮質(zhì)骨處。用挺子沿頰舌向用力分牙，將牙分成頰舌向兩部分，拔除雙尖牙，較多地保存牙槽窩的骨組織和軟組織。③在牙拔除術后的位點保存術中盡量不要做牙齦翻瓣的操作，以免牙槽骨因牙齦組織供血的減少而對種植骨改建造成不利影響。

1.4觀察指標

對比觀察殘根牙拔除位點保存術對牙槽骨量的影響，以拔牙術后3個月、5個月為時間節(jié)點，采用CBCT分別測量唇舌側(cè)牙槽嵴的寬度以及牙槽嵴到鄰牙切端的距離。比較牙槽嵴的垂直向與水平向的變化，進而分析位點保存術的應用效果。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以 x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組術后牙槽骨垂直向與水平向吸收水平的比較

實驗組術后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2位點保存術對種植體的影響

使用位點保存術不僅可以減少牙槽骨的水平吸收也能有效減少牙槽骨的垂直吸收。另外，臨床在牙拔除術中采用位點保存術不需要將瓣向冠側(cè)移動就能夠容易地將初期創(chuàng)面關閉。將擬拔除牙磨改為殘根狀，一般3～4周即可在擬拔除牙表面獲得增生的牙齦組織，暴露出殘根。在拔除殘根過程中，應避免損傷拔牙窩的唇舌側(cè)骨壁，在拔牙窩內(nèi)通過植入Bio-Oss骨粉方式對Bio-Gide膜進行覆蓋處理，然后進行牙齦瓣復位處理并嚴密縫合創(chuàng)口。拔牙后5個月后，牙槽骨量更有利于種植體的植入，避免了因牙齦-牙槽黏膜向冠向移動而出現(xiàn)的前庭溝變淺，使種植牙周圍有充分的角化黏膜存在。

3討論

與位點保存相比較，拔牙窩的自然窩愈合分為哪些階段成為了大家關注的焦點。什么原因造成了種植牙周骨組織的不足、拔牙窩位點保存多選用的骨粉有幾種以及分別有什么優(yōu)勢、其他增加拔牙窩骨量的技術越來越多地被進行研究。以下就拔牙窩的愈合過程、種植骨量不足的原因、拔牙后位點保存骨材料的選擇、牽張成骨在位點保存中的應用分別進行討論。

3.1拔牙窩的愈合過程

傳統(tǒng)的拔牙術后，牙槽骨的愈合分為5個過程：①拔牙后15～30 min內(nèi)，保護拔牙創(chuàng)口，預防拔牙窩感染，促進拔牙窩愈合的新鮮血凝塊嚴密充滿拔牙窩。②拔牙術后數(shù)小時左右，拔牙窩周圍的牙齦組織收縮，進一步關閉拔牙窩以保護血凝塊，大約1周時間血凝塊被肉芽組織所替代。③拔牙術后3～4 d由更成熟的結(jié)締組織代替肉芽組織，拔牙后20 d左右，更成熟的結(jié)締組織代替肉芽組織；而拔牙后5～8 d，由不成熟的纖維狀骨逐漸代替肉芽組織，拔牙窩內(nèi)由新骨充滿拔牙窩，此時，拔牙窩的高度也會降低。④拔牙術后38 d后，拔牙窩內(nèi)約2/3的組織都被纖維樣的骨質(zhì)所代替，不成熟的骨組織代替結(jié)締組織。⑤拔牙術后3個月后骨組織受到壓力作用，骨小梁的數(shù)目、方向重新排列，骨組織逐漸變得更為成熟，拔牙窩內(nèi)不成熟的軟組織逐漸由成熟的骨組織所代替。

3.2骨量不足的原因

種植牙手術患者骨量不足最常見的原因是齲病、牙齒拔除、牙周病、外傷以及頜骨病變。齲病長期發(fā)生病變，若得不到及時治療，最后會使牙冠遭到破壞形成殘冠牙，最終發(fā)展為牙周牙髓聯(lián)合病變牙或是根尖炎的牙齒造成牙周骨組織的喪失。牙拔除術后，由于牙齒長期得不到修復，造成牙槽骨的費用性萎縮吸收，最終導致骨組織喪失。牙周組織的病變是由于牙周組織的長期慢性炎癥刺激，導致牙周支持軟、硬組織的水平向和垂直向不同程度的吸收，最終導致牙種植修復骨量不足。牙外傷以及頜骨病變是由于頜骨發(fā)生連續(xù)的缺失，骨組織缺損較多，對種植的修復骨量造成減少，不利于種植手術的進行。

3.3位點保存骨材料的選擇

行位點保存術的骨粉可分為自體骨、同種異體骨、異種骨、人工合成骨等。自體骨主要來源于患者上頜結(jié)節(jié)和下頜升支的骨，由于自體骨一般吸收較快，起不到置于牙槽窩內(nèi)保持牙槽窩骨架的作用，還增加了患者的痛苦，不利于患者接受，因此不適用于位點保存術。同種異體骨是從同種類不同基因的個體獲得骨移植材料，經(jīng)過脫脂、脫礦以及X線處理后，降低其免疫原性用做骨移植材料，臨床常見的為脫鈣凍干骨，但由于此骨有傳染疾病的危險，故臨床較少使用。異種骨即其他種類動物身上提取的骨移植材料，臨床上常見的是牛骨中提取的骨材料（Bio-Oss），具有不易吸收，不對患者產(chǎn)生過敏、免疫、炎癥反應的特點，是臨床常用的位點保存應用材料。人工合成骨是一種新型的自固化非陶瓷羥基磷灰石人造骨材料，雖然有良好的生物相容性和骨引導性，但由于其不易吸收，故不適用于位點保存術。

3.4牽張成骨在位點保存中的應用

牽張成骨術也是位點保存的一種方法，對于殘冠牙，可以在正畸的作用力下向冠方牽拉殘冠牙，利用人體牙槽骨和軟組織自身的愈合機制，使得骨組織和軟組織向冠方生長，等獲得足夠多的軟組織和骨組織量時拔除患牙，為種植術區(qū)創(chuàng)造好的種植條件，但由于需要在鄰牙上粘接托槽，會給患者造成不適感，且增加治療時間，故患者一般也不易接受，臨床應用較少。

3.5拔牙后的骨改建步驟

拔牙后的骨改建分為5個步驟，常伴有牙槽骨高度和寬度的吸收。研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后平均垂直骨吸收1.50 mm，水平向骨吸收量為4.56 mm，提示患者拔牙后有生理自行愈合的過程。拔牙窩的牙槽骨量會發(fā)生頰舌向與冠根向的吸收，這會對種植修復造成骨量不足的影響。在牙拔除術過程中，更有效地保存牙槽骨量，進而為后續(xù)種植修復術創(chuàng)造有利條件成為臨床所考慮和重視的問題[15-18]。拔牙后位點保存術是在出現(xiàn)骨吸收前，即拔牙同期或延期對牙槽窩進行保護或修復性干預，能夠在牙槽窩愈合過程中阻斷或減少牙槽嵴的生理性或病理性骨吸收，保護鄰面牙槽嵴和牙齦乳頭的高度和形態(tài)，防止拔牙后齦乳頭和齦緣萎縮，進而改善新生骨和黏膜的質(zhì)量，為美學修復創(chuàng)造條件，可以滿足后期種植需要。

綜上所述，對行種植牙手術的患者在拔除殘根牙時采用位點保存術后，能夠盡可能多地保證牙槽周硬組織的形成，可以明顯減少牙槽骨的水平吸收和垂直吸收，增加種植區(qū)的軟組織量，為種植手術的成功提供了條件。

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