朱呈光何學(xué)華*袁勇華祝益民劉麗萍劉震宇朱潛力周文武李艷春

湖南省人民醫(yī)院1.兒童醫(yī)學(xué)中心，2.心外科，3.病理科（湖南長(zhǎng)沙 410005）

低分化心內(nèi)膜肉瘤1例報(bào)告

朱呈光1何學(xué)華1*袁勇華1祝益民1劉麗萍1劉震宇1朱潛力1周文武2李艷春3

湖南省人民醫(yī)院1.兒童醫(yī)學(xué)中心，2.心外科，3.病理科（湖南長(zhǎng)沙 410005）

目的探討低分化心內(nèi)膜肉瘤的診斷與治療。方法回顧分析1例低分化心內(nèi)膜肉瘤患兒的臨床資料。結(jié)果患兒，女，1歲，因腹瀉、氣促、發(fā)紺和咳嗽入院。聽診有異常心音。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖。經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心臟術(shù)后病理檢查確診為低分化心內(nèi)膜肉瘤。出院3個(gè)月后患兒在家中突然出現(xiàn)昏迷并死亡。結(jié)論低分化心內(nèi)膜肉瘤的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、臟超聲心動(dòng)圖及病理學(xué)檢查，治療以外科手術(shù)切除為首選，化療和放療有輔助治療作用，但目前無治愈方法。

低分化心內(nèi)膜肉瘤； 診斷； 治療； 兒童

原發(fā)性心臟腫瘤少見，早年發(fā)病率在0.0017% ～0.19%。20世紀(jì)80年代后在兒科超聲心電圖診斷中，心臟腫瘤占0.17%～0.20%。原發(fā)性兒童心臟腫瘤中約90%為良性，而心臟惡性腫瘤如肉瘤、惡性畸胎瘤等均非常少見[1]。在心臟惡性腫瘤中，根據(jù)組織學(xué)可以分為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤以及未分化肉瘤等，其中未分化肉瘤僅占2%，大多數(shù)心臟肉瘤位于左心房，預(yù)后極差[2]。湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心收治1例低分化心內(nèi)膜肉瘤患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，1歲，因腹瀉9天、氣促7天、發(fā)紺5天、咳嗽3天收入院，有精神差，食納差。平時(shí)體健，否認(rèn)氣促、發(fā)紺、暈厥和抽搐等病史，家族史無異常。入院體格檢查：體溫38.2℃，心率160次/min，呼吸50次/ min，血壓98/60 mmHg，體質(zhì)量8.5 kg；神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病容，表情痛苦；頭顱無畸形，前囟1 cm×1 cm，平坦，張力不高，雙瞳孔對(duì)光反射正常。唇周輕度發(fā)紺，咽部黏膜充血，頸無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性；胸廓無畸形，呼吸促，可見輕度三凹征，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心界稍擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，有異常心音，心音有力，無心包摩擦音；腹軟，無包塊，肝臟肋下2 cm，質(zhì)軟，邊銳，脾臟未觸及，無移動(dòng)性濁音；無下肢靜脈曲張及杵狀指/趾，甲床蒼白稍發(fā)紺，下肢無浮腫。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、微量元素、免疫全套、EV71、TORCH、EBV抗體、肺炎支原體及衣原體、胸部CT、血常規(guī)、大小便常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、遺傳代謝性篩查等結(jié)果均未見明顯異常；血?dú)夥治鲋醒醴謮?2.7 mmHg，剩余堿－10.3 mmol/ L，氧飽和度81.9%；凝血功能中APTT ＞150 s，余正常。心電圖：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波形態(tài)高尖。CT平掃：①腦干混雜密度灶，性質(zhì)待定（占位性并鈣化？出血？）；②左頂葉低密度灶，性質(zhì)待定（圖1）。彩色超聲心動(dòng)圖：三尖瓣隔瓣及十字交叉處中等回聲團(tuán)塊，性質(zhì)待查，考慮占位；三尖瓣口狹窄，三尖瓣輕度反流，卵圓孔未閉（右向左分流），右心增大（圖2）。入院后次日在體外循環(huán)下開胸行心內(nèi)腫物切除術(shù)。經(jīng)右房切口探查發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤占據(jù)大部分右心房、跨過三尖瓣，右室流出道和室間隔也見腫物，腫瘤有蒂與三尖瓣以及房室間隔相連，形態(tài)有圓形以及長(zhǎng)條形（圖3）；腫瘤未侵犯心外膜及心包腔。手術(shù)徹底切除腫瘤。病理檢查示：瘤體帶蒂，外觀分葉狀，大小不等，中央可見出血及壞死。光鏡檢查可見瘤細(xì)胞呈彌漫性、條索狀、巢狀排列，血管腔不典型。免疫組化檢查：CD56－、GFAP－、SMA－、S-100－、Ki-67 +60%、CD1a－、CD31血管+、CD34 +、CK（pan）部分+、Desmin－、EMA部分+、M.C－、Calretinin+、Melan-A－、Melanoma－、Myoglobin－、Myogenin－、NSE+、p 53 ++、Vimentin +、WT-1－、CK 7－、CD117－、CD45灶狀+、DOG1－，特殊染色中VG +、Bcl-2－、CD99+，顯示大量形狀不規(guī)則、細(xì)胞質(zhì)稀疏、胞核突出、多型的新生細(xì)胞，有絲分裂活躍，考慮（右心房腫瘤）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化考慮低分化心內(nèi)膜肉瘤（圖4）。患兒術(shù)后病情恢復(fù)順利。術(shù)后第9天彩色超聲心動(dòng)圖：右心內(nèi)占位切除術(shù)后，室間隔修補(bǔ)、房間隔術(shù)后聲像改變；三尖瓣中度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，左心功能測(cè)值正常范圍。出院前行胸腹部CT復(fù)查未見異常?；純杭覍僖蚬示芙^術(shù)后化療及放療，于術(shù)后13天出院。出院后3個(gè)月患兒在家中突然出現(xiàn)昏迷，因呼吸心跳驟停死亡。

2 討論

由于兒童心臟肉瘤的發(fā)生率低，原發(fā)性心臟惡性腫瘤又無特異性癥狀，故很難早期發(fā)現(xiàn)。本例患兒以腹瀉等常見的消化系統(tǒng)表現(xiàn)起病，但無低血容量休克或膿毒癥，與心臟腫瘤的臨床表現(xiàn)相去甚遠(yuǎn)；同時(shí)，患兒的氣促、發(fā)紺和咳嗽等表現(xiàn)與心功能下降有關(guān)，而與肺部體征和肺部CT改變不符合，患兒異常心音和心電圖的巨大P波，是提示有心血管疾病的主要線索。

圖1 頭顱CT

圖2 彩色超聲心動(dòng)圖

圖3 手術(shù)所見

圖4 免疫組化檢查（×400）

原發(fā)性心臟腫瘤患者的癥狀與腫瘤的大小、位置以及組織學(xué)類型有關(guān)，但大多數(shù)患者無特殊癥狀。彩色超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心臟腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷和隨訪有非常重要的價(jià)值，其能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、數(shù)目、形狀、部位、附著及移動(dòng)狀態(tài)、腫瘤大致結(jié)構(gòu)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維超聲比二維超聲在形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)比鄰評(píng)估方面更優(yōu)。在產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，對(duì)胎兒生長(zhǎng)遲緩、水腫、心律失常等情況應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，可盡早發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤。

原發(fā)性低分化心內(nèi)膜肉瘤惡性程度高，常常累及多個(gè)心腔，并且可破壞瓣膜。本例患兒腫瘤累及右心房、右心室和三尖瓣，導(dǎo)致三尖瓣口狹窄和活動(dòng)障礙，并影響右心室流出道的血流，造成右房右室增大，右心衰等，在感染等情況發(fā)生時(shí)，心力衰竭更為明顯。

心臟肉瘤的治療包括手術(shù)切除、化療以及放療，以外科手術(shù)切除為首選。就診時(shí)達(dá)80%的患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，但即使有轉(zhuǎn)移，為了獲得相對(duì)正常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，也可積極予以手術(shù)治療[4]。本例患兒于入院后第2天予手術(shù)治療，術(shù)后超聲評(píng)估切除腫瘤后室間隔和房間隔修補(bǔ)無殘余分流，三尖瓣修復(fù)后有中度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，但心功能正常。提示即時(shí)手術(shù)效果滿意。

對(duì)于手術(shù)切除徹底的患者術(shù)后是否需要輔助化療或放療，目前尚無統(tǒng)一意見。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)原發(fā)性心臟惡性腫瘤切除后的早期化療應(yīng)持積極態(tài)度[5]。在化療方面，常用的藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、氮烯咪胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、順鉑及紫杉醇類等，但療效不一[6,7]。有報(bào)道在化療中聯(lián)合使用白介素2也有助于提高治療效果，延長(zhǎng)生存期[8]。

有報(bào)道在原發(fā)腫瘤切除后，給予輔助放療有助提高局部控制率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[9]。但由于心肌細(xì)胞及心臟位置的特殊性，常規(guī)劑量放療（60～70 Gy）往往造成心臟本身及周圍組織明顯副損傷，故主張控制總劑量在40～50 Gy，并采用分割的方式進(jìn)行（1.8～2 Gy/d）。但有報(bào)道當(dāng)放療劑量達(dá)40 Gy時(shí)，心包炎的發(fā)生率會(huì)增至40%，部分患者可出現(xiàn)心電圖改變。臨床盡量采用三維適形放療，以保證靶區(qū)放療劑量分布均勻，同時(shí)減少心臟損傷和保護(hù)肺、脊髓等重要組織。Baay等[10]報(bào)道對(duì)1例34歲心臟血管肉瘤患者術(shù)前進(jìn)行化療（氮烯脒胺、吡柔比星、異環(huán)磷酰胺、美司納）及放療（總劑量2 600 Gy），再行異體心臟移植，術(shù)后繼續(xù)予原方案化療2個(gè)療程，觀察33個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。Centella等[11]報(bào)道采用腫瘤切除聯(lián)合輔助化療（多柔比星、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺）治療1例原發(fā)心臟血管肉瘤，患者存活4年。但由于臨床治療的病例數(shù)少，放化療聯(lián)合手術(shù)治療方法的效果有待進(jìn)一步觀察。

心臟肉瘤預(yù)后不良且生存期短。影響遠(yuǎn)期生存的因素包括心功能狀況、病變位置、是否存在壞死或轉(zhuǎn)移等。原發(fā)性心臟肉瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)有轉(zhuǎn)移者，提示多處于進(jìn)展明顯的階段，預(yù)后極差，平均存活時(shí)間9～11個(gè)月［12］。本例患兒入院時(shí)頭部CT提示有腦干混雜密度灶和左頂葉低密度灶，考慮為心內(nèi)膜肉瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致。出院3個(gè)月后，患兒在家中突然出現(xiàn)昏迷并死亡，推測(cè)主要與心內(nèi)膜低分化肉瘤轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)系統(tǒng)加重，導(dǎo)致腦水腫及顱高壓加劇所致。

本例患兒的診治過程，可對(duì)今后的工作帶來一些啟示：①兒童心臟腫瘤發(fā)病率很低，加之經(jīng)驗(yàn)不足，臨床容易漏診或誤診。②疾病可能合并存在，一種疾病的出現(xiàn)可能有助于另一種疾病的暴露，該患兒因有腹瀉，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤存在。③應(yīng)善于從復(fù)雜的表象中抓住關(guān)鍵點(diǎn)（如異常心音和心電圖改變），密切追蹤，才能比較準(zhǔn)確而全面地把握病情。④多學(xué)科的合作對(duì)于疾病的診療非常重要，臨床、超聲心動(dòng)圖、心外科、病理科等學(xué)科的共同努力，才使得疾病得以明確。⑤原發(fā)性低分化心內(nèi)膜肉瘤的惡性程度高，并可迅速經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)播散到腦組織，是影響預(yù)后及生存的重要因素。

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Poorly differentiated endocardial sarcoma: a case report

ZHU Chenguang1, HE Xuehua1, YUAN Yonghua1, ZHU Yimin1, LIU Liping1, LIU Zhenyu1, ZHU Qianli1, ZHOU Wenwu2, LI Yanchun3
(1. Children's Medical Center, 2. Department of Cardiac Surgery, 3. Department of Pathology, Hunan People's Hospital, Changsha 410005, Hunan, China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of poorly differentiated endocardial sarcoma.MethodThe clinical data of a child with poorly differentiated endocardial sarcoma was retrospectively analyzed.ResultsOne-year-old girl was admitted for diarrhea, polypnea, cyanosis, and cough. Abnormal heart sound was found by auscultation. Leads Ⅱ, Ⅲ, and aVF of ECG showed high peaked P wave. The diagnosis of poorly differentiated endocardial sarcoma was con fi rmed by echocardiography and pathology after cardiac operation. Three months after discharge from the hospital, the patient suddenly came into coma and died.ConclusionThe diagnosis of poorly differentiated endocardial sarcoma is mainly based on clinical manifestations, echocardiography and pathology. Surgical resection is the fi rst choice and chemotherapy and radiotherapy play a supporting role. However, there is no cure for it currently.

poorly differentiated endocardial sarcoma; diagnosis; treatment; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.012

2016-10-20)

(本文編輯：蔡虹蔚)

何學(xué)華 電子信箱：he_xh101@163.com

*并列第一作者