葉翠玲　蘇建薇　梁清梅

[摘要] 目的 探討原位心臟移植手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理的配合方案。 方法 選取我院2015年1月～2016年12月收治的15例進(jìn)行原位心臟移植的患者為研究對象，分析、總結(jié)該組患者圍手術(shù)期配合中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并查詢國內(nèi)外資料，結(jié)合心臟移植手術(shù)醫(yī)師的意見和建議，對原位心臟移植圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行規(guī)范，以確保手術(shù)效果。 結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后死亡1例（6.7%），手術(shù)時間（7.4±1.2）h。轉(zhuǎn)流時間（295.2±55.7）min。出血量（2200.5±895.4）mL。14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院時間（16.5±5.2）d，未出現(xiàn)感染及排異反應(yīng)，術(shù)后1個月心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級。 結(jié)論 規(guī)范化的護(hù)理配合流程是原位心臟移植成功的重要保證，積極的配合是重要因素。

[關(guān)鍵詞] 原位心臟移植；圍手術(shù)期護(hù)理；配合；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）11-0153-03

Study on the per operative nursing in orthotopic heart transplantation

YE Cuiling SU Jianwei LIANG Qingmei

Department of Cardiothoracic Surgery， Zhongshan People's Hospital in Guangdong Province， Zhongshan 528403， China

[Abstract] Objective To explore per operative nursing in orthotopic heart transplantation. Methods 15 patients underwent orthotopic heart transplantation in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected as the research object， the nursing experience of the patients with orthotopic heart transplantation were analyzed and summarized， and query the information at home and abroad， combined with the heart transplant physician opinions and suggestions， with the process of primary heart transplant surgery to regulate in order to improve the effect of operative cooperation and promote the successful completion of surgery. Results 15 patients were successfully completed the operation； the operation time was （7.4±1.2）h. The flow time was （295.2±55.7）min. The volume of bleeding was （2200.5±895.4）mL. 14 patients recovered well after operation， postoperative hospitalization time was（16.5±5.2）d， there was no infection and rejection occurred， and the cardiac function recovered to grade Ⅰ to Ⅱ months after operation. Conclusion The standardization of per operative nursing is an important guarantee for the success of orthotopic heart transplantation， the important factors are to cooperate actively.

[Key words] Orthotopic heart transplantation； Nursing cooperation； Cooperation； Preoperative preparation； Postoperative care

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟移植手術(shù)在終末期心臟病患者的治療中獲得開展并逐漸成熟，其顯著延長患者的生存時間，治療效果已經(jīng)受到國內(nèi)外的公認(rèn)。但心臟移植手術(shù)需要打開胸腔和腹腔兩個腔體，心臟需要離體同期完成瓣膜手術(shù)以及特殊的心臟保護(hù)措施等[1-2]，手術(shù)較為復(fù)雜、難度較大，對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)的要求較高。有研究報道[3]，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)配合，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)效率和保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。但就目前而言，心臟移植手術(shù)由于受供心獲取數(shù)量的限制，并未達(dá)到廣泛的推廣，圍手術(shù)期的護(hù)理也尚未形成規(guī)范化的流程?，F(xiàn)選取我院2013年1月～2016年12月收治的15例進(jìn)行原位心臟移植的患者為研究對象，對規(guī)范化圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例進(jìn)行原位心臟移植的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①首次進(jìn)行心臟移植的患者；②均簽署知情同意書；③術(shù)前全體反應(yīng)性抗體實(shí)驗(yàn)（PRA）<5%。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①心血管疾病史、吸毒史；②其他重要器官嚴(yán)重疾病；③惡性腫瘤；④身體狀況差，不能耐受手術(shù)者；其中男11例，女4例，年齡18～67歲，平均（43.5±12.4）歲。體重42～95 kg，平均（68.2±11.5）kg。術(shù)前診斷：均為擴(kuò)張性心肌病。術(shù)前心功能按照紐約心臟病協(xié)會分級（NYHA分級）：Ⅲ級3例，Ⅳ級12例。心臟超聲檢查：左室射血分?jǐn)?shù)10%～60%，平均（25.2±5.5）%；左室舒張末內(nèi)徑63～87 mm，平均（75.2±15.7）mm；漂浮導(dǎo)管檢查：肺動脈壓18～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（38.5±11.1）mm Hg。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 供體與受體的血型一致，供體與受體體質(zhì)量相差在20%以內(nèi)。于胸骨正中切口，將心臟取出后，放入冰水中并重新檢查，確定供體心臟無心血管疾病后，在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行心臟移植手術(shù)，所有患者均采用雙腔靜脈原位心臟移植方法。將病心移除后，把供體心臟放于正常心臟的解剖位，并在心包腔內(nèi)放置大量冰屑，保護(hù)心肌。吻合順序?yàn)樽笮姆俊⑸?、下腔靜脈、主動脈及肺動脈[4]。術(shù)畢留置起搏導(dǎo)線，逐層關(guān)胸。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）人員準(zhǔn)備：組成心臟移植專科小組，由心外科、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室的護(hù)士共同組成，術(shù)前心外科護(hù)士完成心理護(hù)理，機(jī)體準(zhǔn)備、常規(guī)準(zhǔn)備等。①心理護(hù)理：由1名高年資、心臟移植手術(shù)配合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、護(hù)患溝通能力好的護(hù)士熱情的接待患者，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行術(shù)前訪視，首先向患者進(jìn)行自我介紹，建立起良好的護(hù)患關(guān)系。結(jié)合宣傳資料向患者講解心臟移植手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)流程、配合和注意事項(xiàng)，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的不良情緒。借助心臟移植成功的相關(guān)病例提高患者對手術(shù)的信心，使其積極的配合手術(shù)[5]。②機(jī)體準(zhǔn)備：重點(diǎn)預(yù)防和控制感染，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高抵抗力。合并有心力衰竭的患者，術(shù)前嚴(yán)格臥床休息，進(jìn)行心功能監(jiān)測。遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制心衰。密切觀察患者的病情，預(yù)防并發(fā)癥。③常規(guī)準(zhǔn)備：包括常規(guī)按照醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，采集患者的血、尿、便標(biāo)本等送檢。常規(guī)備皮（按照手術(shù)部位）、做藥敏試驗(yàn)以及交叉配血。常規(guī)腸道準(zhǔn)備，了解患者的心理狀況以及睡眠情況，酌情使用安眠劑以及鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)室護(hù)士按照分工不同完成物品準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備以及環(huán)境準(zhǔn)備[6]。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）手術(shù)室護(hù)士及ICU護(hù)士護(hù)理：術(shù)畢，巡回護(hù)士通知監(jiān)護(hù)室護(hù)士，交接患者。其中重點(diǎn)交接未用完的血制品。通知患者的家屬，告知手術(shù)成功，且患者已經(jīng)轉(zhuǎn)入ICU，安撫家屬的情緒?；颊卟∏榉€(wěn)定后進(jìn)行術(shù)后訪視，了解患者的恢復(fù)情況，并說明手術(shù)情況，講解術(shù)后注意事項(xiàng)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。詢問患者對手術(shù)室工作的建議和意見，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（2）病房護(hù)士護(hù)理：①循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理：患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后，病房護(hù)士需密切觀察患者的血壓（無創(chuàng)或有創(chuàng)，根據(jù)患者的具體情況確定）、脈搏、體溫、呼吸等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況（心律紊亂、異位心律、室顫等）及時通知醫(yī)生。密切觀察患者甲床、口唇、皮膚的顏色、體溫、動脈搏動情況、靜脈和毛細(xì)血管充盈情況。若術(shù)后體溫≤35℃給予保暖復(fù)溫，體溫恢復(fù)后，撤出保暖措施[7]。若防護(hù)性高熱，給予物理降溫，若不能有效控制給予藥物治療。②呼吸系統(tǒng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，按需吸痰，吸痰前吸氧，必要時給予霧化吸入。加強(qiáng)患者在機(jī)械通氣期間的監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，做好呼吸道加溫濕化。妥善固定好各種管道，定時測量插管的長度，對于出現(xiàn)躁動的患者給予鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防導(dǎo)管的意外脫出。定期聽診雙肺啰音，觀察患者是否出現(xiàn)鼻煽和紫紺，幫助患者翻身叩背。氣管插管拔除后，持續(xù)給予吸氧或鼻塞CPAP，給予地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶超聲霧化預(yù)防呼吸道感染[8]。③各種管道的護(hù)理：加強(qiáng)動脈測壓管、心包縱膈管、導(dǎo)尿管的護(hù)理、胃管以及輸液管道的護(hù)理，按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。④心理護(hù)理：術(shù)后一段時間段內(nèi)需要保護(hù)性隔離，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)對患者的關(guān)懷，通過語言與非語言溝通的方式加強(qiáng)與患者的交流[9]，向患者傳遞康復(fù)信息，幫助患者樹立起康復(fù)信心。條件允許的情況下課為患者播放音樂，并讓家屬探視。⑤一般護(hù)理：在患者的骨突出處涂抹用賽膚潤并局部按摩，以預(yù)防壓瘡的形成。保持床單清潔無褶皺，在病情允許的情況下協(xié)助患者在床上活動，加速血液循環(huán)。加強(qiáng)術(shù)后的營養(yǎng)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，根據(jù)病情限制鈉鹽的攝入，對昏迷不能進(jìn)食者，給予靜脈營養(yǎng)支持。加強(qiáng)術(shù)后體位護(hù)理，早期給予采用低坡臥位然后逐步抬高床頭至半臥位。具體方法為：在首次生命體征監(jiān)測正常后，無論患者清醒與否給予低坡臥位（10°～20°，枕高10 cm），繼續(xù)監(jiān)測2 h后抬高床頭至20°～30°（半臥位，各項(xiàng)指標(biāo)均在平穩(wěn)并征得醫(yī)生同意后），拔出氣管插管后將床身搖至與地面成45°[10]。在變換體位的過程中一旦出現(xiàn)面色蒼白或紫紺、血壓心率持續(xù)下降，立即停止干預(yù)，并通知醫(yī)生及時處理。注意保護(hù)關(guān)節(jié)、軀體的功能。⑥循證護(hù)理并發(fā)癥：以心臟移植術(shù)后常見的并發(fā)癥為關(guān)鍵字，在中文期刊群文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及pubmed數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行搜索，結(jié)合護(hù)理專家意見，對出血、排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥制定循證護(hù)理措施，并要求責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理計劃實(shí)施。其中重點(diǎn)加強(qiáng)對消毒隔離的處理消毒隔離制度，除了加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)的管理外，術(shù)后每日查血、心臟彩超、X胸片，做痰液、鼻、咽、耳拭子、尿、糞細(xì)菌、真菌涂片培養(yǎng)，預(yù)防術(shù)后早期感染。嚴(yán)格合理應(yīng)用抗生素，短程應(yīng)用抗生素，對懷疑有術(shù)后感染的患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果使用有效劑量的敏感抗生素。⑦出院教育：出院時協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放康復(fù)教育手冊，告知患者及其家屬術(shù)后終生服用免疫制劑的目的、重要性、服藥方法以及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者術(shù)后加強(qiáng)個人防護(hù)，生活要規(guī)律、合理飲食、適當(dāng)活動、預(yù)防感冒、盡量減少到人群聚集的地方。教會患者出院后的自我護(hù)理方法，加強(qiáng)全身各系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，積極預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

15例患者順利完成手術(shù)。術(shù)后死亡1例（6.7%），死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺Ｊ中g(shù)時間為6.5～9.3 h，平均（7.4±1.2）h。轉(zhuǎn)流時間254～360 min，平均（295.2±55.7） min。出血量900～4500 mL，平均（2200.5±595.4）mL。14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后下床活動時間為2.5～4 d，平均（3.2±0.5）d。14例患者均順利出院，未發(fā)生感染及排異反應(yīng)。術(shù)后住院時間7～28 d，平均（16.5±2.2）d。ICU監(jiān)護(hù)時間為7～12 d，平均（9.5±2.1）d。術(shù)后1個月心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級，超聲顯示各房、室大小范圍正常，室壁運(yùn)動正常，均為竇性心律，左室射血分?jǐn)?shù)64%～75%，平均（69.6±5.4）%。

3 討論

心臟移植手術(shù)是一項(xiàng)高新醫(yī)療技術(shù)，1978年我國完成首例心臟移植手術(shù)。近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展以及抗排斥藥物的完善，我國心臟移植手術(shù)的成功率不斷提高。但心臟移植手術(shù)具有手術(shù)吻合口較多、轉(zhuǎn)機(jī)時間長、手術(shù)難度大、術(shù)中意外多等特點(diǎn)[11-13]。良好的手術(shù)配合是心臟移植手術(shù)成功的重要保障，做好心臟移植手術(shù)圍手術(shù)期期間的護(hù)理工作對心臟移植手術(shù)的成功有至關(guān)重要的作用。但就目前而言，由于供體有限，該手術(shù)的開展數(shù)量并不多，手術(shù)方面的護(hù)理配合仍需要不斷配合和完善。有研究報道[14]，對于心臟移植手術(shù)的患者除了術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備以外，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)是臨床護(hù)理的關(guān)鍵。為了提高心臟移植手術(shù)的護(hù)理配合質(zhì)量，作為心外科病房護(hù)士，患者成功的心臟移植不僅需要精湛的醫(yī)術(shù)，而且也離不開細(xì)致的護(hù)理和良好的團(tuán)隊(duì)配合。

我科室組建心臟移植手術(shù)護(hù)理小組，實(shí)現(xiàn)了一專多能，小組成員由高年資護(hù)士組成，不僅具有高度的責(zé)任心和專業(yè)技能，而且具備心臟移植手術(shù)的圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)。?？谱o(hù)理小組按照術(shù)前、術(shù)后的規(guī)范化護(hù)理程序步驟實(shí)施護(hù)理，加強(qiáng)對患者全身各系統(tǒng)的維護(hù)和評估，積極預(yù)防并發(fā)癥，有效保證了護(hù)理質(zhì)量。而且?？菩〗M不僅定期與醫(yī)生進(jìn)行溝通，而且對本?？剖中g(shù)配合質(zhì)量及相關(guān)知識的培訓(xùn)情況進(jìn)行有效控制，及時發(fā)現(xiàn)問題，并反饋信息，制定改進(jìn)措施，不斷完善手術(shù)配合流程，提高配合質(zhì)量。通過總結(jié)科室收治的15例原位心臟移植患者的治療、護(hù)理效果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理后，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后有1例死于器官功能衰竭，剩余14例患者均順利康復(fù)出院。為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，在?？谱o(hù)理小組的指導(dǎo)下，實(shí)施保護(hù)性隔離，維持呼吸、循環(huán)、腎臟等重要臟器的功能，加強(qiáng)病情觀察以及生命體征監(jiān)測，有效預(yù)防排異反應(yīng)的發(fā)生，均獲得了良好的效果。在加強(qiáng)治療性護(hù)理的同時，重視患者的人文需求。心臟移植術(shù)后患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的焦慮、恐懼情緒，這種不良情緒對患者的術(shù)后康復(fù)是極為不利的，因此在術(shù)后的護(hù)理中護(hù)理人員以人為本，積極對患者實(shí)施心理支持和疏導(dǎo)，滿足患者的心理、社會需求，幫助患者建立起康復(fù)的信心，以一個積極的心態(tài)面對疾病，促進(jìn)自身疾病的康復(fù)[15]。出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，解決患者院外遇到的康復(fù)問題，保持了護(hù)理的連續(xù)性，使患者獲得了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

綜上所述，規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理是原位心臟移植成功的重要保證，完善的圍手術(shù)期護(hù)理是重要基礎(chǔ)，積極的配合是重要因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kirk R，Edwards LB，Kucheryavaya AY，et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation：Fourteenth pediatric heart transplantation report-2011[J]. J Heart Lung Transplant，2011，30（10）：1095-103.

[2] 嚴(yán)宇，嚴(yán)中亞，朱正艷. 同種異體原位心臟移植10例應(yīng)用體會[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，48（5）：570-572.

[3] 阮思美，黃郁，梁愛群，等. 心臟移植術(shù)規(guī)范化護(hù)理流程的探索[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（12）：138-140.

[4] 李賀，范素紅，韓小紅. 2例體外膜肺氧合輔助下完成心臟移植術(shù)的護(hù)理配合[J]. 護(hù)理研究，2012，26（11）：3070-3071.

[5] 高興蓮，黃靖，許娜，等. 心臟聯(lián)合移植手術(shù)的護(hù)理配合[J]. 中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：219-221.

[6] 李雪云，王巧桂，楊波. 原位自體心臟移植手術(shù)的護(hù)理配合[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（12）：51-52.

[7] 鄧福英，許家麗，韋小秋. 巴馬小型豬不停跳原位心臟移植手術(shù)的護(hù)理配合[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014，12（7）：1163-1164.

[8] 劉靜，王海瑛.同種異體原位心臟移植 50例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2014，20（24）：62-64.

[9] 周楊，徐芬. 人文關(guān)懷護(hù)理在心臟移植術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中國臨床護(hù)理，2015，7（6）：485-486.

[10] 楊麗娟，崔朝妹，劉靜. 低坡臥位在體外循環(huán)患者術(shù)后早期的應(yīng)用[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2013，30（16）：35-37.

[11] 劉天起，王東，李培杰，等. 原位心臟移植治療終末期心臟病 25 例臨床分析[J].中華移植雜志，2013， 7（1）：10-13.

[12] 徐林.心臟移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015， 17（3）：129-130.

[13] 何細(xì)飛，黃麗紅，曾鐵英.心臟移植術(shù)后病人生存質(zhì)量的質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2015，29（12）：4596-4599.

[14] 張娟，賈晶.原位癌心臟移植的護(hù)理配合[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（8）：248-249.

[15] 陳娟，常蕓，程詠.同種異體原位心臟移植術(shù)后的護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（20）：1850-1852.

（收稿日期：2017-02-07）