于鵬濤，劉 暌，宋 杰，郝繼山

·短篇論著·

多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷凝血功能障礙的相關(guān)因素分析

于鵬濤，劉 暌，宋 杰，郝繼山

目的 探討多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷患者凝血功能障礙的相關(guān)因素。方法 回顧性分析天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2014年1月收治的120例多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷患者的臨床資料,根據(jù)入院48h凝血功能檢查，分為凝血功能障礙組(A組，68例)與非凝血功能障礙組(B組，52例)，對(duì)患者性別、年齡、吸煙史、酗酒史、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、休克、合并傷情況、顱內(nèi)出血情況、液體復(fù)蘇等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組在年齡、性別、吸煙史對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。凝血功能障礙與休克(OR=3.073,P=0.036)、重型顱腦損傷(OR=1.794,P<0.001)、液體復(fù)蘇(OR=0.312,P=0.035)、多發(fā)腦挫裂傷情況(OR=2.911,P=0.040)、合并胸腹部損傷(OR=3.008,P=0.041)及酗酒史(OR=2.664,P=0.047)相關(guān)。傷后6個(gè)月隨訪，兩組預(yù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)組間比較采用Ridit分析(R值A(chǔ)=0.613，R值B=0.464，t=2.107，P=0.046)，非凝血功能障礙組優(yōu)于凝血功能障礙組。結(jié)論 多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷患者凝血功能是影響預(yù)后的重要因素，合并休克、胸腹部損傷及多發(fā)腦挫裂傷患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙，限制性液體復(fù)蘇可能減少凝血功能障礙的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有一定益處。

多發(fā)傷； 顱腦損傷； 凝血功能； 液體復(fù)蘇

多發(fā)傷合并顱腦損傷愈來(lái)愈高發(fā)，其傷情危重，殘死率極高，救治困難。其中凝血功能是影響預(yù)后的重要因素之一，本文旨在對(duì)此類(lèi)患者中出現(xiàn)凝血功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為提高救治水平、改善預(yù)后進(jìn)行初步研究。

臨床資料

1 一般資料

天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2014年1月共收治多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷患者185例，按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇其中120例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院48h凝血功能檢查，分為凝血功能障礙組與非凝血功能障礙組。凝血功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)3s以上，和(或)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.4，和(或)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)10s以上，和(或)凝血酶時(shí)間(TT) 延長(zhǎng)3s以上，和(或)血小板計(jì)數(shù)(PLT)<70×109/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均傷后6h內(nèi)入院；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)3～12分；(3)患者年齡16～60歲；(4)合并其他部位損傷1處及以上；(5)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分>20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)無(wú)GCS評(píng)分者；(2)入院48h未進(jìn)行凝血功能檢測(cè)者；(3)既往存在凝血功能異?；蚓S生素K缺乏者；(4)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝和(或)抗血小板藥物者；(5)既往存在高血壓、糖尿病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(6)為減少偏倚，排除入院即瀕死者,住院7d內(nèi)死亡者；(7)單純顱腦損傷患者。

本組男性84例，女性36例；致傷原因：道路交通傷70例，墜落傷27例，打擊傷13例，其他傷10例。具體傷情：2處傷60例，3處傷38例，3處以上傷22例；合并血?dú)庑睾?或)肺挫傷37例次，合并四肢關(guān)節(jié)骨折63例次，合并脊柱骨折31例次，合并骨盆骨折21例次，合并腹部損傷49例次。

2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者年齡、性別、吸煙史、酗酒史、入院時(shí)GCS評(píng)分、休克指數(shù)、平均24h補(bǔ)液量、48h凝血功能檢查。凝血功能指標(biāo)包括：PT(參考值10～14s)、INR(參考值0.84～1.4)、APTT(參考值22～38s)、TT(參考值14～21s)和PLT(參考值70×109～300×109/L)。預(yù)后判定：隨訪6個(gè)月，對(duì)比分析兩組傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)。

3 治療方法

患者于急診入院時(shí)先行簡(jiǎn)單確定性手術(shù)止血、引流、骨折石膏托固定等，對(duì)存在手術(shù)指征者，根據(jù)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南進(jìn)行手術(shù)[1]。手術(shù)方式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。無(wú)手術(shù)指征者行重癥監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、生化、凝血功能等。給予補(bǔ)液、止血、止痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電平衡等治療，中心靜脈置管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、記出入量等。其中2010年后患者的治療根據(jù)新的復(fù)蘇理念，應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇策略并加以改進(jìn)以適應(yīng)顱腦損傷患者的救治特點(diǎn)，補(bǔ)液量化標(biāo)準(zhǔn)：將平均動(dòng)脈壓控制在70～80mmHg，中心靜脈壓控制在6～8cmH2O，維持48h。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 單因素分析

單因素分析兩組間在年齡、性別、吸煙史對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2 多因素Logistic回歸分析

多發(fā)傷合并顱腦損傷患者凝血功能障礙與以下因素有關(guān)：休克(OR：3.073，95%置信區(qū)間：1.070～9.584，P=0.036)；重型顱腦損傷(OR：1.794，95%置信區(qū)間：1.479～2.814，P<0.001)；限制性液體復(fù)蘇(OR：0.312，95%置信區(qū)間：0.114～0.844，P=0.035)；多發(fā)腦挫裂傷(OR：2.911，95%置信區(qū)間：1.035～8.174，P=0.040)；合并胸腹部損傷(OR：3.008，95%置信區(qū)間：1.071～9.696，P=0.041)；酗酒史(OR：2.664，95%置信區(qū)間：0.957～7.218，P=0.047)。見(jiàn)表2。

3 預(yù)后

基于GOS評(píng)分，隨訪6個(gè)月時(shí)以GOS評(píng)分評(píng)價(jià)，分為恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡，以良好和輕殘為預(yù)后良好，非凝血功能障礙組優(yōu)于凝血功能障礙組(表3)。

表1 A組與B組一般資料比較[n(%)]

表2 凝血功能障礙多因素Logistic回歸分析

表3 兩組GOS評(píng)分比較(n)

組間比較采用Ridit分析：R值A(chǔ)=0.613，R值B=0.464，t=2.107，P=0.046

討 論

目前創(chuàng)傷作為影響人類(lèi)健康的重要因素備受關(guān)注，創(chuàng)傷中多發(fā)傷具有傷情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、死亡率高等顯著特點(diǎn)[2]。休克、創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生都是影響預(yù)后的重要因素。而顱腦損傷合并多發(fā)傷救治更為棘手，此類(lèi)患者死亡率極高。顱腦損傷合并多發(fā)傷患者預(yù)后不良原因很多，其中50%～70%多發(fā)傷患者早期死亡原因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷[3]。另外不可控的出血也是創(chuàng)傷患者院內(nèi)早期死亡的主要原因[4]，導(dǎo)致止血困難因素眾多復(fù)雜，其中不容忽視的即為創(chuàng)傷性凝血功能障礙，其不僅是損傷的一個(gè)結(jié)果，也能造成進(jìn)一步的繼發(fā)性損害，從而形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果表明傷情越重凝血功能異常發(fā)生率越高，早期采用限制性液體復(fù)蘇策略對(duì)于防治繼發(fā)性凝血病有一定的幫助。

顱腦損傷包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性腦損傷在受傷時(shí)就已形成且不可改變，如何減少繼發(fā)性損害是目前研究的焦點(diǎn)。造成繼發(fā)性損害的顱內(nèi)因素包括腦水腫、顱內(nèi)高壓、血管痙攣等，系統(tǒng)性原因有低血壓、低氧血癥、低體溫、高熱、高血糖、酸中毒、凝血功能障礙等[5]。其中凝血功能障礙作為創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]備受矚目，文獻(xiàn)報(bào)道近1/3的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在受傷后早期出現(xiàn)凝血功能障礙[7]，其中重型顱腦損傷患者凝血功能異常尤為嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后差，與本研究結(jié)果一致。Gando等[8]認(rèn)為單純頭部創(chuàng)傷即可致凝血與纖溶系統(tǒng)異常。顱腦損傷合并多發(fā)傷發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的凝血啟動(dòng)機(jī)制一直存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道，其機(jī)制可能為顱腦損傷促使受損神經(jīng)釋放組織因子，激活外源性凝血途徑及蛋白C通路，引起纖維蛋白原沉積、血小板激活等，導(dǎo)致微血管血栓形成，最終造成凝血因子消耗和出血；而Lin等[9]認(rèn)為顱腦受損不能獨(dú)立誘發(fā)早期凝血異常，必須同時(shí)伴有低灌注才會(huì)激活蛋白C通路引起凝血異常。本研究限制性液體復(fù)蘇能保證最低有效腦灌注，又能防止血液稀釋造成的凝血因子相對(duì)減少，從而可作為創(chuàng)傷后出現(xiàn)凝血障礙的保護(hù)性因素。May等[10]認(rèn)為患者GCS≥7分者，入院時(shí)PT或APTT沒(méi)有異常。然而，如果GCS≤6分，81%有凝血障礙；GCS為3或4分，則100%有凝血障礙。此研究提示凝血功能障礙的發(fā)生與顱腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，與本文結(jié)論相一致。如合并休克則更易發(fā)生凝血功能障礙，此類(lèi)患者需大量輸血制品及擴(kuò)容抗休克治療。在大量輸血及液體復(fù)蘇時(shí)，可引起凝血因子稀釋?zhuān)δ芪蓙y、纖維蛋白原減少、PT延長(zhǎng)等。Donaldson等[11]認(rèn)為，輸血>10U即可導(dǎo)致稀釋性血小板減少、低纖維蛋白、PT延長(zhǎng)，輸血量>20U導(dǎo)致70%患者凝血因子缺乏?；诖死碚?，休克患者的限制性液體復(fù)蘇可能有助于改善凝血功能情況，可減少繼發(fā)性凝血病發(fā)生，從而改善預(yù)后。顱腦損傷中腦挫裂傷較常見(jiàn)，Ueda等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷患者其纖維蛋白裂解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)較硬膜外血腫患者高，腦挫裂傷較重患者較輕度腦挫裂傷患者FDP值高，且在高水平持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，本文中多發(fā)腦挫裂傷亦為凝血功能障礙的高危因素。

另外，不僅在腦組織中，而且在肺和肝組織中也含有大量的凝血活酶[13]。組織損傷釋放大量凝血活酶，繼而激活凝血途徑，故伴隨胸和(或)腹部損傷的顱腦損傷患者更易發(fā)生凝血功能異常，本研究顯示合并胸腹部損傷P值為0.041，為創(chuàng)傷后凝血功能障礙的高危因素。凝血是由凝血因子按照一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終使FIB變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都是在肝臟內(nèi)合成，故肝功能損害患者更易發(fā)生凝血功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，乙醇除通過(guò)肝損傷途徑影響凝血功能外，還可直接改變凝血因子空間結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)[14]；另外乙醇還可以抑制血小板的活性和聚集功能[15]，從而降低凝血功能。本結(jié)論中酗酒史P=0.047，亦可能為凝血功能障礙的危險(xiǎn)因素。

總之，多發(fā)傷合并顱腦損傷患者凝血功能是影響預(yù)后的重要因素，與休克、重型顱腦損傷、多發(fā)腦挫裂傷、合并胸腹部損傷及酗酒史相關(guān)，限制性液體復(fù)蘇對(duì)減少凝血障礙有一定幫助，應(yīng)予重視。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：100-101.

[2] 王正國(guó).多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004,20(1):1-3.

[3] Sauaia A,Moore FA,Moore EE,et al.Epidemiology of trauma: a reassessment[J].J Trauma，1995，38:185-193.

[4] MacLeod JB,Lynn M,McKenney MG,et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma[J].J Trauma,2003，55(1):39-44.

[5] 李朝旭．腦外傷急性期凝血功能變化及其與預(yù)后的關(guān)系[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(23)：3054-3055.

[6] Mitra B，Cameron PA，Mori A，et al．Acute coagulopathy and early deaths post major trauma[J]．Injury，2012，43(1)：22-25.

[7] 初海濱,徐道志,鞠傳寶.嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者復(fù)蘇的相關(guān)問(wèn)題[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(4)：371-373.

[8] Gando S，Nanzaki S，Kemmotsu O．Coagulofibrinolytic changes after isolated head injury are not different from those in trauma patients without head injury[J]．Trauma,1999,46(3):1070-1076．

[9] Lin HL,Kuo LC,Chen CW,et al.Eraly coagulopathy resulted from brain injury rather than hypoperfusion[J].J Trauma,2011，70(3)：765．

[10] May AK,Young JS，Butler K,et al.Coagulopathy in severe closed head injury：is empiric therapy warranted[J].Am Surg,1997,63(3):233-237.

[11] Donaldson MD，Seaman MJ，Park GR．Massive blood transfusion[J].Br J Anaesth，1992，69(6)：621-630．

[12] Ueda S,Fujitsu K,Fujino H,et al.Correlation between plasma fibrin-fibrinogen degradation product values and CT findings in head injury [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1985,48(1):58-60.

[13] Hulka F,Mullins RJ,Frank EH.Blunt brain injury activates the coagulation process[J].Arch Surg,1996,131(9):923-927.

[14] Brecher AS，Adamu MT.Short-and long-term effects of acetaldehyde on plasma[J].Alcohol，2002，26(1)：49-53．

[15] Ruf JC.Alcohol,wine and platelet function[J].Biol Res,2004,37(2):209-215.

(本文編輯： 黃小英)

Analysis of factors associated with coagulation dysfunction in patientswith multiple trauma and moderate/severe brain injury

YUPeng-tao,LIUKui,SONGJie,HAOJi-shan

(Medical University of Tianjin,Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Tianjin 300121,China)

Objective To study the factors associated with coagulation dysfunction in patients with multiple trauma combined with moderate/severe brain injury. Methods Clinical data of 120 patients from Jan.2007 to Jan. 2014 suffered multiple trauma combined with brain injury were retrospectively reviewed. Coagulation function tests were performed at 48 hours after admission. The patients were divided into two groups,68 cases in group A had coagulation dysfunction,and 52 cases in group B had not. The factors potentially associated with coagulation dysfunction as age,gender,smoking history,alcoholism,GCS,shock index,combined injuries,intracranial hemorrhage,fluid resuscitation were statistically analyzed． Results There was no significant difference in the characteristics of age,gender and smoking history between the two groups (P>0.05). While shock (OR=3.073,P=0.036),severe brain injury(OR=1.794,P<0.001),fluid resuscitation(OR=0.312,P=0.035),multiple cerebral contusion and laceration(OR=2.911,P=0.040),combined thoracic and/or abdominal injury(OR=3.008,P=0.041),alcoholism(OR=2.664,P=0.047),were significantly related to coagulation dysfunction. After 6 months of follow-up,the Glasgow outcome scale of the patients in group B was better than that in group A by Ridit Analysis(RiditA=0.613，RiditB=0.464，t=2.107，P=0.046). Conclusion The coagulation function is one of the important factors which affect prognosis of patients with multiple trauma combined with moderate/severe brain injury. The patients combined with shock,thoracic and/or abdominal injury,multiple cerebral contusion and laceration are apt to develop coagulation dysfunction. Limited fluid resuscitation can reduce the probability of coagulation dysfunction,and further improve the outcome.

multiple trauma; brain injury; coagulation function; fluid resuscitation

300121 天津，天津醫(yī)科大學(xué)，天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

郝繼山，E-mail:jishan2166@163.com

1009-4237(2017)04-0270-03

R 641;R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.008

2016-06-06；

2016-08-15)