黎飛猛，謝鼎良，孫鴻濤，齊 勇，林周勝，王韻廷

·短篇論著·

指深屈肌腱經(jīng)骨隧道重建Ⅰ區(qū)伸肌腱止點的臨床應(yīng)用

黎飛猛，謝鼎良，孫鴻濤，齊 勇，林周勝，王韻廷

目的 介紹一種Ⅰ區(qū)指伸肌腱止點重建的方法。方法 對20例伸肌腱止點撕脫、斷裂傷患者進行止點重建的手術(shù)治療，其中男性12例，女性8例；年齡22～46歲，平均32歲。左手7例，右手13例；示指9例，環(huán)指8例，小指3例；撞擊傷12例，割裂傷5例，壓砸傷3例。受傷至手術(shù)時間2h～35d，平均8.7d。采用克氏針固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)移部分指深屈肌腱經(jīng)末節(jié)指骨骨隧道到背側(cè)伸肌腱止點上緣穿出，與伸肌腱近端編織縫合。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月～1年，無一例發(fā)生肌腱再次斷裂，按手指總主動活動度(TAM)評定法評定：優(yōu)13例，良6例，可1例。結(jié)論 采用指深屈肌腱經(jīng)骨隧道重建Ⅰ區(qū)伸肌腱止點，療效滿意。

指伸肌腱； 止點重建； 屈肌腱； 骨隧道

指伸肌腱止點撕脫、斷裂傷臨床常見，如治療不當將會導致手指畸形和功能障礙。止點重建的手術(shù)方法很多，如傳統(tǒng)的Bunnell抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建法，現(xiàn)流行的帶線錨釘止點重建法等，各有優(yōu)缺點，皆難以完全滿足臨床需求。 筆者團隊近年來采用指深屈肌腱經(jīng)骨隧道重建伸肌腱止點，經(jīng)20例臨床觀察，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選取2014年3月～2015年1月在廣東省第二人民醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院住院治療的20例患者，男性12例，女性8例；年齡22～46歲，平均32歲。左手7例，右手13例；其中示指9例，環(huán)指8例，小指3例；均有創(chuàng)傷史，撞擊傷12例，割裂傷5例，壓砸傷3例；開放性損傷8例，閉合性損傷12例；無撕脫骨塊傷14例，其中腱組織撕裂傷6例，離斷傷8例，帶撕脫骨塊傷6例。所有病例伸肌腱斷裂部位均在Verdan分區(qū)法的Ⅰ區(qū)，止點遠端無殘留肌腱可供縫合，撕脫骨塊小無法直接克氏針固定。受傷至手術(shù)時間2h～35d，平均8.7d。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，指根局部阻滯或臂叢阻滯麻醉下，根據(jù)不同的損傷分型分別作以下處理。

2.1 開放性損傷 徹底清創(chuàng)，視傷口情況可適當予以延長，充分暴露肌腱斷端及肌腱止點。

2.2 閉合性損傷 于患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)處作“Z”型切口，全層切開皮膚，充分暴露肌腱斷端及肌腱止點，對于陳舊性損傷患者予徹底切除瘢痕組織。

2.3 無撕脫骨塊 觀察肌腱斷面，對肌腱近端斷面進行評估，如斷面粗糙，肌纖維毛糙、分叉明顯，或腱組織殘留較少者，適當修整斷面，造成寬大、平整的斷面。

2.4 伴小骨塊撕脫骨折 因骨塊小而零碎，無法克氏針固定，予完整切除骨塊，游離出單純的伸肌腱近端。

經(jīng)以上處理后，在掌側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)處(近側(cè)指橫紋)作一橫形切口，切開腱鞘，將指深屈肌腱兩側(cè)縱行剖開各1/10～1/8，從屈肌腱止點起，對照伸肌腱遠端缺損長度切斷兩側(cè)剖開的屈肌腱，并逆行分離至止點處，所分離肌腱約為屈肌腱的1/5～1/4；在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)處(遠側(cè)指橫紋)再作一橫形切口，暴露指深屈肌腱止點，并游離出逆行分離之肌腱，于深屈肌腱止點上緣用2.0mm克氏針穿2個直徑為2.0mm的隧道，貫通至背側(cè)伸肌腱止點上緣處，將逆行分離的屈肌腱穿過隧道，用克氏針順行固定遠側(cè)指間關(guān)節(jié)于過伸位，在確定牢固后，將轉(zhuǎn)移之兩束屈肌腱同時與伸肌腱近端稍帶張力編織縫合。用6-0無創(chuàng)縫線修復(fù)切開的指屈肌腱腱鞘及滑車，同時處理創(chuàng)傷導致的關(guān)節(jié)囊破損等其他病情。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)換藥，12～14d拆線，開始于克氏針內(nèi)固定下活動各指間關(guān)節(jié)，3周后去除克氏針，進行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

4 療效評價

手指功能參照國際手外科學會推薦的手指總主動活動度(total active motion，TAM)系統(tǒng)評定法評定，以中立位0度法，固定近指間關(guān)節(jié)，將遠指間關(guān)節(jié)(拇指為指間關(guān)節(jié))主動屈曲度，減去主動伸直受限度，即為該關(guān)節(jié)的TAM，關(guān)節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計，分等級為：優(yōu)，遠指間關(guān)節(jié)(拇指為指間關(guān)節(jié))TAM正常；良，TAM>健側(cè)的75%；可，TAM>健側(cè)的50%；差，TAM<健側(cè)的50%。

結(jié) 果

本組術(shù)后20例術(shù)口皆一期愈合，隨訪6個月～1年，平均7.9個月，無一例發(fā)生肌腱再次斷裂及線結(jié)外露或排斥反應(yīng)，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動伸直受限度0°～10°,主動屈曲度30°～70°。按TAM評分法分級評定：優(yōu)13例，良6例，可1例，優(yōu)良率為95%?；颊邔κ中g(shù)效果滿意度良好。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，34歲，因碰撞硬物導致指伸肌腱止點撕脫，重建手術(shù)。a.切斷兩側(cè)剖開的屈肌腱，并逆行分離；b.于深屈肌腱止點穿直徑為2.0mm的隧道，將逆行分離的屈肌腱穿過隧道，與伸肌腱近端縫合；c、d.術(shù)后4周手指外觀

討 論

指伸肌腱終腱為一段兩端寬、厚，中央細、薄的膜狀菲薄結(jié)構(gòu)，與指骨皮質(zhì)結(jié)合，有應(yīng)力集中、容易斷裂的特點[1]。修復(fù)伸肌腱斷裂止點的目的，是盡可能地恢復(fù)原有的解剖關(guān)系和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸、屈力的平衡。Doyle分型中，Ⅱ～Ⅲ型因無法直接縫合或Ⅰ型伸肌腱挫傷嚴重，縫合牢固度差，則需要重建止點。伸肌腱止點重建的術(shù)式很多[2]，傳統(tǒng)的Bunnell抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建技術(shù)是常用的治療方法，但存在指腹皮膚壓瘡、鋼絲口感染，指伸肌腱松弛導致錘狀指復(fù)發(fā)等可能；掌長肌腱移植經(jīng)骨髓道套圈法重建伸肌腱止點術(shù)能克服抽鋼絲法的缺點，并可最大程度恢復(fù)伸肌腱缺損長度及強度，但需在前臂取材，影響美觀[3-4]；現(xiàn)流行的帶線錨釘止點重建法手術(shù)時間短，修復(fù)效果相對較好，可供早期功能鍛煉[5]，但需專用器械，費用昂貴，也可導致縫線斷裂或骨錨從末節(jié)指骨脫出，一旦失效患者難以接受，基層推廣有難度[6]。

本術(shù)式使用部分屈肌腱經(jīng)骨隧道重建Ⅰ區(qū)伸肌腱止點，加強了伸肌腱與止點的連接力，恢復(fù)伸肌腱末端的生理結(jié)構(gòu)和生物力學平衡，縫合強度大，拉力強，不容易發(fā)生再次斷裂。本術(shù)式減少鋼絲、套圈、錨釘?shù)炔牧系氖褂茫瑑r格低廉，術(shù)式簡單，患者容易接受。臨床上適用于無法用克氏針固定的伴骨塊撕脫骨折的指伸肌腱止點斷裂，止點處無可供縫合的肌腱或存在肌腱但挫傷嚴重，直接縫合牢固度差需要加固者，尤其適用于伴伸肌腱遠端腱組織或腱骨組織缺損的病例，但不適用于手指末節(jié)完全或不完全離斷，指屈肌腱及指伸肌腱均斷裂，遠節(jié)指骨基底部骨折影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的病例。使用該術(shù)式時需注意：(1)穿骨隧道時應(yīng)參照指骨大小決定克氏針大小，以防止選用克氏針過粗鉆孔而導致骨折。萬世勇等[7]報道取1/2指深屈肌腱作為轉(zhuǎn)移肌腱，需穿2個直徑為2.5mm的骨隧道。筆者在臨床中考慮骨隧道過大不利于肌腱把持力，故只取屈肌腱的1/5～1/4，要求2個直徑約為2.0mm的隧道同樣能達到較好的重建效果。(2)逆行分離屈肌腱時避免切開滑車組織，一旦切開術(shù)中應(yīng)給予標準修復(fù)以避免后期并發(fā)癥；(3)轉(zhuǎn)移屈肌腱穿過骨隧道的操作中應(yīng)用絲線引導牽拉方式，避免直接鉗夾肌腱使肌腱損傷，不利于吻合后肌腱修復(fù)。

總之，從術(shù)后患指屈伸功能度、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等指標來看，應(yīng)用指深屈肌腱經(jīng)骨隧道重建伸肌腱止點療效滿意，但該法需要一定的手外科手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)，否則容易出現(xiàn)屈肌腱粘連、屈指乏力等并發(fā)癥。因臨床收集其他術(shù)式病例較少，尚未能進行術(shù)式的橫向比較，在以后的臨床工作中會陸續(xù)報道。

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[2] 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002:466-468.

[3] 張旭，寧志文，溫術(shù)民，等.手指末節(jié)肌腱止點撕脫的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007，22(7)：581-582.

[4] 芮永軍.再論錘狀指的治療方法[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：1-2.

[5] 曾展鵬，蘇博源，黃學員,等.應(yīng)用微型骨錨釘重建指伸肌腱止點恢復(fù)關(guān)節(jié)功能28例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(47)：9581-9583.

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical application of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertionusing the section of flexor digitorum profundus via bone tunnel

LIFei-meng1，XIEDing-liang2，SUNHong-tao1，QIYong1，LINZhou-sheng1，WANGYun-ting1

(1.Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，China; 2.Clifford Hospitalof Guangzhou University of TCM，Guangzhou 511495,China)

Objective To introduce a method of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertion. Methods Twenty cases of extensor tendon insertion avulsion or rupture patients were included in this study. Among them 12 were males and 8 were females with an average of 32(22-46) years.Seven cases were on the left hand and 13 cases were on the right hand,with 9 on the index finger,8 on the ring finger and 3 on the little finger. Twelve were injured from crush,5 were from cuts and 3 were from falling objects. They were operated 2h-35d(8.7d on average) after injury. They were treated by reconstructing the insertion surgically by Kirschner wire fixed the distal interphalangeal joint,and then transferred part of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel of distal phalanx,finally braided suture with distal stump of extensor tendon. Results All the patients were followed up for 6 months to 1 year.No tendon rupture happened again.According to TAM scoring classification,result was excellent in 13 cases,good in 6 cases,and fair in 1 case. Conclusion The method of extensor tendon reconstruction using the section of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel can achieve satisfactory outcomes.

extensor tendon； insertion reconstruction； flexor digitorum profundus(FDP)； bone tunnel

廣東省“十一五”醫(yī)學重點?？啤皠?chuàng)傷顯微外科”項目(粵衛(wèi)[2008]50號)

510317 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院(黎飛猛，孫鴻濤，齊勇，林周勝，王韻廷)； 511495 廣州，廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院(謝鼎良)

1009-4237(2017)04-0276-03

R 687.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.010

2016-01-08；

2016-04-29)