隋金珂 王啟 樓征 孟榮貴 楊超 張衛(wèi)

?經(jīng)驗(yàn)交流?

直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰巨大缺損的治療策略

隋金珂1王啟2樓征1孟榮貴1楊超1張衛(wèi)1

目的探討直腸癌術(shù)后會(huì)陰部軟組織缺損修復(fù)的策略和方法。方法通過針對(duì)性的多學(xué)科討論，分別采取會(huì)陰部軸型皮瓣轉(zhuǎn)移治療陰道后壁缺損和島狀臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療復(fù)發(fā)性直腸癌伴膀胱會(huì)陰瘺的復(fù)雜病例2例。結(jié)果2例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡。結(jié)論肛腸外科醫(yī)生因根據(jù)患者的具體病情和需求，組織個(gè)體化的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，恰當(dāng)?shù)模。┢ぐ暌浦残g(shù)對(duì)直腸癌術(shù)后會(huì)陰部巨大缺損療效滿意。

直腸腫瘤； 治療； 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)； 肌瓣移植術(shù)； 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

隨著近些年來手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，直腸癌低位保肛技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，特別是近年來經(jīng)括約肌間切除（intersphincteric resection，ISR）和拖出式適形切除術(shù)的應(yīng)用，極低位保肛已經(jīng)成為可能，其安全性及術(shù)后肛門功能也已得到認(rèn)可［1］。但是直腸肛管癌和極低位直腸癌的外科治療中，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)仍然是目前重要的手術(shù)方式，該手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者預(yù)后的生活質(zhì)量影響較大。對(duì)于一些特殊情況，例如腫瘤巨大或者腫瘤侵犯周圍臟器，此類患者手術(shù)范圍較一般患者更大，會(huì)陰部切口缺損大，有部分患者可能伴有臨近器官的缺損，如陰道下段，或者伴有大量盆底組織缺損，會(huì)陰部傷口無法做到直接縫合，或者直接縫合后會(huì)嚴(yán)重影響患者器官功能，如何處理此類會(huì)陰部的傷口成為臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)較為棘手的問題［2-3］。因此，筆者結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)，介紹了直腸癌術(shù)后會(huì)陰部缺損修復(fù)的策略和方法，以供參考。

資料與方法

一、會(huì)陰部軸型皮瓣轉(zhuǎn)移治療陰道后壁缺損

（一）病例介紹

患者A，女性，48歲，因“肛門部墜脹感伴排便習(xí)慣改變1年”來我院就診，行腸鏡檢查提示：直腸肛管占位，活檢病理結(jié)果提示腺癌。盆腔CT增強(qiáng)提示直腸肛管癌侵犯陰道。經(jīng)多學(xué)科討論給予長(zhǎng)程新輔助放療聯(lián)合口服卡培他濱放療增敏。放療后6周評(píng)估：腸鏡檢查提示直腸肛管處粘膜充血，水腫、糜爛，有瘢痕，其余結(jié)腸未見明顯異常。查體：腹部查體未見明顯異常。胸膝位，肛門外觀未見明顯異常。直腸指診：肛管括約肌功能正常。直腸前壁距肛緣2 cm處可及瘢痕樣組織，范圍約2cm× 2 cm，質(zhì)硬，表面粗糙，無法推動(dòng)。雙合診可及陰道后壁受腫瘤侵犯。指套退出未見血染。腫瘤標(biāo)志物：CEA：1.5 ng/ml，CA199：＜2.00 U/ml。再次經(jīng)多學(xué)科討論決定采取經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)＋部分陰道壁切除＋會(huì)陰部軸型皮瓣移植術(shù)。

（二）手術(shù)方法

該患者于新輔助治療后8周在全麻下行直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)聯(lián)合部分陰道壁切除聯(lián)合會(huì)陰部軸型皮瓣移植術(shù)。會(huì)陰部軸型皮瓣內(nèi)側(cè)起自大陰唇外側(cè)，沿陰毛外側(cè)延伸至大腿根部，使其形成長(zhǎng)約10～14 cm，寬約5～6 cm大小皮瓣，遠(yuǎn)端呈船頭形，近段呈魚尾分叉狀。該皮瓣血供來自陰唇后動(dòng)脈，該血管位于皮瓣分叉兩尾尖連線中點(diǎn)處，故分離該皮瓣時(shí)需注意保護(hù)該血管［3］。游離出會(huì)陰部軸型皮瓣，將皮瓣經(jīng)皮下隧道潛行牽拉填塞至切口內(nèi)，皮瓣尖端與陰道殘端縫合固定，間斷縫合皮瓣與周圍組織，縫合后碘仿紗布陰道填塞壓迫，促進(jìn)皮下組織貼合，7天后可拔除。會(huì)陰部切口留置皮片引流，骶前留置雙套管接低負(fù)壓吸引，分別于術(shù)后48小時(shí)和術(shù)后2周拔除（圖1A～E）。

二、島狀臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療會(huì)陰部巨大軟組織缺損

（一）病例介紹

患者B，男性，59歲，因家族性腺瘤性息肉病癌變?cè)谖以盒腥竽c切除聯(lián)合直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造口術(shù)，術(shù)后病理提示T3N1M0，遂給予盆腔放療，放療后會(huì)陰部切口出現(xiàn)持續(xù)性滲液，伴有發(fā)熱，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)瘺口注入碘水造影顯示：膀胱會(huì)陰瘺。給予瘺口內(nèi)留置引流管并每日沖洗換藥治療。術(shù)后5年我院復(fù)查PET-CT檢查提示直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)。經(jīng)多學(xué)科討論，患者目前出現(xiàn)膀胱會(huì)陰瘺，生活質(zhì)量差，且未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遂給予手術(shù)治療。

（二）手術(shù)方法

患者在全麻下行骶尾骨部分切除＋膀胱會(huì)陰瘺切除＋膀胱修補(bǔ)＋島狀臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中探查見瘺口深達(dá)膀胱，膀胱見一1 cm×1 cm大小瘺口，瘺口周圍組織疤痕樣增生。暴露骶尾骨至S2水平，咬除骶尾骨及周圍組織，注意保護(hù)馬尾神經(jīng)及硬膜囊。沿瘺管完整剝離瘺管周圍硬化組織，上至膀胱下極，將瘺管及周圍組織完整切除，間斷縫合膀胱壁。取左側(cè)臀部中下弧形切口，游離出左側(cè)臀大肌中下1/2部分，注意保護(hù)臀下動(dòng)脈，將臀大肌瓣翻折牽拉填塞至?xí)幥锌趦?nèi)縫合固定。骶前留置雙套管接低負(fù)壓吸引（圖2A～C）。

圖1 會(huì)陰部軸型皮瓣轉(zhuǎn)移治療陰道后壁缺損。圖1A：腹會(huì)陰聯(lián)合切除＋陰道后壁切除術(shù)后；圖1B：設(shè)計(jì)會(huì)陰部軸型皮瓣；圖1C：游離出會(huì)陰部軸型皮瓣并將皮瓣經(jīng)皮下隧道潛行牽拉填塞至切口內(nèi)；圖1D：皮瓣尖端與陰道殘端縫合固定，間斷縫合皮瓣與周圍組織；圖1E：碘仿紗布陰道填塞壓迫，會(huì)陰部切口留置皮片引流，骶前留置雙套管接低負(fù)壓吸引

結(jié) 果

一、術(shù)后臨床病理和圍手術(shù)期安全性

患者A術(shù)后第2天造口有排氣，第3天起給予流質(zhì)飲食，術(shù)后48小時(shí)第一次更換會(huì)陰部敷料，觀察皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后第7天拔除陰道碘仿紗布，皮瓣血運(yùn)佳。術(shù)后第8天出院，出院一周后來院拔除骶前引流管，復(fù)診時(shí)查體見皮瓣愈合良好。術(shù)后病理提示：緊鄰齒狀線見一粘膜粗糙區(qū)域，范圍2 cm×1.5 cm，直腸外膜附少量陰道壁組織，大小3 cm×2.5 cm×0.5 cm。鏡下見腫瘤浸潤(rùn)至直腸外膜外，陰道壁組織可見腫瘤侵犯，直腸外膜淋巴結(jié)（0/19）未見腫瘤轉(zhuǎn)移，可見神經(jīng)侵犯，未見脈管侵犯，未見癌結(jié)節(jié)。

患者B術(shù)后第3天造口有排氣，給予流質(zhì)飲食，術(shù)后48小時(shí)會(huì)陰部更換敷料見會(huì)陰部切口愈合良好，無紅腫及滲出。患者于術(shù)后3周拔除骶前引流管后出院。術(shù)后病理：送檢膀胱會(huì)陰瘺組織中見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部可見大量黏液分泌并形成黏液湖，并可見大量炎性肉芽組織，送檢骶骨組織未見腫瘤細(xì)胞。

二、術(shù)后隨訪結(jié)果

患者A術(shù)后3周起給予mFOLFOX 6方案化療，目前門診隨訪，腹部及會(huì)陰部切口愈合良好，重建陰道功能良好。

患者B術(shù)后2月至我院復(fù)查，會(huì)陰部切口愈合良好，給予化療（FOLFIRI方案）及靶向治療（安維汀），術(shù)后2年死于腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

隨著多學(xué)科治療模式的推廣和治療手段的進(jìn)步，越來越多的復(fù)雜直腸癌患者仍能接受手術(shù)治療，但術(shù)后往往會(huì)帶來會(huì)陰部軟組織的缺損，勉強(qiáng)直接縫合后，不僅傷口并發(fā)癥發(fā)生率高，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致臟器功能的喪失。特別對(duì)于術(shù)前行新輔助放療的直腸肛管癌患者，肌瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)會(huì)陰部缺損和未行肌瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患者相比，前者傷口并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者［4-6］。對(duì)于局部晚期直腸癌、復(fù)發(fā)性直腸癌我院常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論，但一般的直腸癌多學(xué)科治療模式中并不包括整形外科，筆者認(rèn)為，對(duì)于切除會(huì)陰部軟組織范圍大、術(shù)后縫合存在困難的病例，應(yīng)在多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中加入有經(jīng)驗(yàn)的整形外科醫(yī)生。只有針對(duì)不同病情和需求的患者、匹配相應(yīng)的多學(xué)科診療模式，才能達(dá)到真正意義上的多學(xué)科個(gè)體化治療。

圖2 島狀臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療會(huì)陰部巨大軟組織缺損。圖2A：腹會(huì)陰聯(lián)合切除＋骶尾骨切除術(shù)后會(huì)陰部巨大缺損；圖2B：游離出左側(cè)臀大肌中下1/2部分，將臀大肌瓣翻折牽拉填塞至?xí)幥锌趦?nèi)；圖2C：縫合切口，骶前留置雙套管接低負(fù)壓吸引

直腸癌切除術(shù)后進(jìn)行軟組織瓣轉(zhuǎn)移的主要目的在于：（1）功能性重建：例如腫瘤侵犯陰道后壁，在早期，筆者曾經(jīng)進(jìn)行過直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合陰道后壁切除，術(shù)后重建采取直接縫合的方式，盡管術(shù)后傷口愈合良好，但由于陰道壁切除范圍較大，直接縫合后形成了一個(gè)“小陰道”，影響了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。而本例患者聯(lián)合整形外科醫(yī)生采用會(huì)陰部軸型皮瓣轉(zhuǎn)移治療陰道后壁缺損，不僅愈合良好，并且術(shù)后功能滿意；（2）組織間隙填塞：對(duì)于復(fù)發(fā)性直腸癌行盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)后常常導(dǎo)致軟組織缺損并導(dǎo)致大范圍的死腔形成，同時(shí)由于復(fù)發(fā)性直腸癌多接受過放療，組織疤痕多，缺乏彈性和愈合能力，術(shù)后極易發(fā)生感染。采取軟組織瓣移植可以縮小死腔，還可以提供充足的血供，預(yù)防局部的感染。移植軟組織瓣的方法種類繁多，目前有報(bào)道的可用于修補(bǔ)會(huì)陰部缺損的手術(shù)方式有腹直肌肌瓣、股薄肌肌瓣和臀大肌肌瓣等，不同手術(shù)方式各有其優(yōu)勢(shì)，也有其局限性。如腹直肌肌皮瓣可能導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生，股薄肌因其體積和面積較小而很難適合較大盆底缺損的重建，而臀大肌肌瓣相對(duì)而言組織血供豐富，組織量大，一般臀大肌下1/3～1/2部分的肌肉可用來移植，該部分肌肉的血供來自臀下動(dòng)脈，其余部分臀大肌用于保持原有功能。本組資料中，1例術(shù)后復(fù)發(fā)合并膀胱會(huì)陰瘺的患者就采用了島狀臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療會(huì)陰部巨大軟組織缺損取得滿意效果。

由于接受軟組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患者往往病情比較復(fù)雜，術(shù)前多接受過放療、化療甚至放化療，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后傷口愈合能力差并易發(fā)生感染，而一旦術(shù)區(qū)的感染性并發(fā)癥，這對(duì)于轉(zhuǎn)移軟組織瓣而言會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果。因此，圍手術(shù)期的妥善處理是保證手術(shù)成功的重要因素。

首先，術(shù)前給予充分評(píng)估，糾正貧血、低蛋白血癥等不利因素。對(duì)于術(shù)前接受安維汀等靶向藥物的患者至少停藥6～8周后手術(shù)，接受術(shù)前長(zhǎng)程放療的患者一般術(shù)后6～8周內(nèi)手術(shù)。其次，術(shù)后48小時(shí)以后再打開敷料，保證軟組織瓣與周圍組織已形成初步的粘附。第三，保證引流通暢。在此，筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)后要給予持續(xù)的低負(fù)壓吸引，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）可以充分引流，避免盆腔術(shù)區(qū)的積血積液而引發(fā)的感染；（2）能夠通過負(fù)壓減小殘留的組織空腔，避免術(shù)后死腔的形成；（3）持續(xù)負(fù)壓本身能發(fā)揮促進(jìn)組織愈合的作用。研究表明，適宜的負(fù)壓引流通過增大血管內(nèi)外壓力差的方式促進(jìn)了創(chuàng)面的血液循環(huán)，從而加速創(chuàng)面的生長(zhǎng)和愈合。筆者建議術(shù)后2周左右拔除雙套管，不宜過早。這是因?yàn)檗D(zhuǎn)移肌皮瓣手術(shù)創(chuàng)面大、滲出多，過早拔除后一旦發(fā)生積液，很容易導(dǎo)致原本初步愈合的創(chuàng)面再次撐開，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

總之，肛腸外科醫(yī)生因根據(jù)患者的具體病情和需求，組織個(gè)體化的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，恰當(dāng)?shù)模。┢ぐ暌浦残g(shù)對(duì)直腸癌術(shù)后會(huì)陰部巨大缺損的患者恢復(fù)器官功能、提高生活質(zhì)量方面有滿意療效。

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Treatment strategy of massive defects in patients with rectal cancer after abdominal perineal resection

Sui Jinke1, Wang Qi2, Lou Zheng1, Meng Ronggui1, Yang Chao1, Zhang Wei1.1Department of Colorectal Surgery, Changhai Hospital;2The sixth team of student brigade, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Corresponding author: Zheng Lou, Email: louzhengpro@126.com

ObjectiveTo explore the strategies and methods of repairing the perineal soft tissue defect after rectal cancer operation.MethodsBy the multidisciplinary treatment discussion, axial pattern skin fl ap was adopted to treat the patent with vagina defect because of rectal cancer resection. Island gluteal musculocutaneous fl ap was adopted to treat the patient with recurrent rectal cancer and vesicoperineal fi stula.ResultsThe patients recovered well. There were no perioperative morbidity and mortality.ConclusionsThe colorectal surgeon should organize a multidisciplinary team according to individual condition. Appropriate fl ap transplantation has satisfactory effect for giant perineal defect because of rectal cancer operation.

Rectal neoplasms; Therapy; Abdo minal perineal resection; Muscle flap transplantation; Skin fl ap transplantation

2016-09-25）

（本文編輯：關(guān)旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.014

國(guó)家重點(diǎn)臨床?？栖婈?duì)建設(shè)項(xiàng)目（No.2016-3）；上海市科委引導(dǎo)項(xiàng)目（No.134119a380）

200433 上海市長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科1；200433，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅學(xué)員六隊(duì)2

樓征，Email：louzhengpro@126.com

隋金珂, 王啟, 樓征, 等. 直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰巨大缺損的治療策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 64-67.