孫新華

（1華中農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會學(xué)系，湖北 武漢 430070；2華中科技大學(xué) 中國鄉(xiāng)村治理研究中心，湖北 武漢 430074）

因病致貧、精準(zhǔn)扶貧與農(nóng)村醫(yī)療體制改革
——以武漢市L村為例

孫新華1，2

（1華中農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會學(xué)系，湖北 武漢 430070；2華中科技大學(xué) 中國鄉(xiāng)村治理研究中心，湖北 武漢 430074）

精準(zhǔn)扶貧構(gòu)成了新時期我國扶貧工作的基本方略。揭示主要致貧原因及其背后的體制因素對于我國的精準(zhǔn)扶貧具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，因病致貧構(gòu)成了農(nóng)民致貧的主要誘因，從而使支出型貧困構(gòu)成貧困的主體。此種貧困的產(chǎn)生固然與貧困戶自身因素有關(guān)，但更與農(nóng)村醫(yī)療體制存在的問題密不可分。農(nóng)村醫(yī)療體制功能履行中“重治療、輕防治”的傾向、三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運行中各種問題的存在和醫(yī)療保障制度的不健全，都或直接或間接地導(dǎo)致了因病致貧的發(fā)生。而反觀當(dāng)前地方政府主要從增加貧困戶收入入手進行精準(zhǔn)扶貧只能是治標(biāo)不治本之舉。我國精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于進一步加大農(nóng)村醫(yī)療體制改革，在精準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上切實減少貧困戶的看病成本，提高醫(yī)療保障水平。

貧困；疾??；因病致貧；精準(zhǔn)扶貧；醫(yī)療體制

一、問題的提出

改革開放以來，我國貧困人口較1978年減少了6.7億人，成為全球首個實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)貧困人口減半的國家。但是從總量上看，我國仍有7000萬左右的貧困人口，離到2020年全面實現(xiàn)小康社會的目標(biāo)還有一定差距。而且之前的扶貧策略主要是推進區(qū)域瞄準(zhǔn)，并未識別到戶[1]。正因如此，習(xí)近平總書記2013年11月在湘西考察時首次提出了“精準(zhǔn)扶貧”的概念，他要求“扶貧要實事求是，因地制宜。要精準(zhǔn)扶貧，切忌喊口號，也不要定好高騖遠的目標(biāo)。”2015年減貧與發(fā)展高層論壇上，習(xí)近平將精準(zhǔn)扶貧作為中國扶貧的基本方略?！笆濉币?guī)劃也明確指出，到2020年我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口實現(xiàn)脫貧，這為新時期的扶貧工作提出了明確要求。

隨著中央和地方政府對精準(zhǔn)扶貧的強調(diào)和重視，精準(zhǔn)扶貧問題成為近兩年的學(xué)術(shù)熱點，研究成果也呈井噴式涌現(xiàn)①，主要研究內(nèi)容集中在以下幾個方面：精準(zhǔn)扶貧的內(nèi)涵[2～3]、工作機制[4～5]、現(xiàn)實挑戰(zhàn)與理論解析[6～7]、精準(zhǔn)扶貧中的治理問題[8～10]等。這些成果有力推進了對精準(zhǔn)扶貧的研究，但存在一些不足：第一，宏觀論述過多，立論缺乏扎實的實證資料支撐；第二，正是因為缺乏深入的實地調(diào)研，無法有效評估當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧實施的質(zhì)量；第三，在當(dāng)前因病致貧構(gòu)成主要致貧原因②的情況下，從基層醫(yī)療角度來探討精準(zhǔn)扶貧問題。當(dāng)然，在精準(zhǔn)扶貧概念提出前后也有一些研究關(guān)注了醫(yī)療體制與貧困的關(guān)系[12～14]。但或者由于缺乏實證資料支撐，或者因為缺乏精準(zhǔn)扶貧視角，從而使之無法準(zhǔn)確定位現(xiàn)實中因病致貧、精準(zhǔn)扶貧與農(nóng)村醫(yī)療體制之間的關(guān)系。鑒于此，筆者將以武漢市H街道L村③為例來討論三者之間的關(guān)系。筆者所在單位自2016年3月份以來對武漢市 H街道13個貧困村進行了跟蹤調(diào)研。本文的主要觀點形成于此次集體調(diào)研，本文筆者主要以自己直接調(diào)查的L村作為表述對象。

表1 L村貧困戶類型及其主要特征統(tǒng)計表

二、因病致貧成為貧困的主要誘因

L村下轄19個自然灣，現(xiàn)有農(nóng)戶691戶，人口2317人。全村國土面積4.8平方公里，耕地1801畝、山林1225畝、水面280畝。絕大部分勞動力都在武漢市區(qū)務(wù)工經(jīng)商，常年在村人口400人左右，以留守老人和留守婦女為主。L村屬于武漢市271個重點貧困村之一。2015年下半年，該村確定貧困戶62戶192人，其中低保戶39戶124人，五保戶4戶4人，一般貧困戶19戶64人。筆者通過隨機調(diào)查貧困戶和普通農(nóng)戶發(fā)現(xiàn)，村里確定的貧困戶名單絕大部分都是名副其實的貧困戶。下面筆者就以這一貧困戶數(shù)據(jù)來分析致貧原因。

按照家庭致貧的主要原因進行劃分，該村62戶貧困戶大體可分為兩大類：因殘致貧和因病致貧，參見表1。從表1可以看出，因殘致貧的貧困戶共有22戶，占貧困戶總數(shù)的35.5%，其中由于身體殘疾、智力殘疾和精神殘疾致貧的分別有8戶、10戶和4戶，分別占到貧困戶總數(shù)的13%、16.1%和6.4%。因病致貧的貧困戶共有40戶，占到全村貧困戶總數(shù)的64.5%，具體而言，這類貧困戶的致貧原因又可細分為家庭成員患癌癥和各種慢性病兩類。其中，13戶有癌癥病人，占到貧困戶家庭的21%；27戶因有慢性病人而落入貧困戶，占到貧困戶總數(shù)的43.5%。顯而易見，在L村因病致貧構(gòu)成了貧困戶致貧的主要原因，其所占比例高出全國平均水平22個百分點，較中部地區(qū)也高出近13個百分點④。

進一步考察這些貧困戶的家庭收支情況可以看出，以上兩類貧困戶分別屬于收入型貧困戶和支出型貧困戶。從表1可以看出，絕大部分因殘致貧貧困戶的家庭勞動力都部分或完全喪失勞動力，從而導(dǎo)致家庭收入較低，從而墜入貧困戶。即使有兩戶都有1個全勞動力，但由于這兩戶都有6口人，而且都有子女在讀書，所以勞動力收入也無法承擔(dān)全家的開支。因此，這類貧困戶總體上都可歸為收入型貧困戶。

與此相對應(yīng)，因病致貧貧困戶大體都屬于支出型貧困。在13戶有癌癥病人的貧困戶中，11戶有全勞動力，2戶有半勞動力。因此，這些貧困戶絕大部分都有可觀的家庭收入，但是由于癌癥病人需要將大量的資金用于化療和買藥以維持生命，從而給整個家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力，參見案例1。

案例1：林康源，男，58歲，家庭成員有老伴、兒子、媳婦和孫子5口。原本在武漢開小車沿街做點小生意，一年收入5、6萬，生活還算殷實，并在2013年給兒子娶上了媳婦。但是2014年五一期間卻檢查出自己患上了肝癌，整個家庭一下就垮下來了。僅當(dāng)年做手術(shù)就花了9萬多，由于在協(xié)和做手術(shù)，只報銷了8000多元，而且通過找關(guān)系、送禮也花了幾萬元。為此，家里欠了不少債。除此之外，每個月還要花上千元打針吃藥，每年要復(fù)查兩次，也要花2000多元。得病后，不僅自己無法再賺錢，而且還要兒女貼補，自己感覺成了家庭的累贅。14年村里給他評了低保戶，每月可以拿到320元低保金，大病補助每年可以報銷7000元。但這還是無法解決用藥費用，仍然需要兒子貼補。

慢性病人雖然沒有癌癥病人支出高，但也需要常年吃藥以控制病情，而且每年的花費少則上千，多則幾千上萬，而且大部分花銷都無法通過合作醫(yī)療進行報銷。如果他們沒有這筆藥物支出，依靠家庭收入維持基本生活基本不成問題。正是由于藥物支出的存在，才致使其落入貧困戶，參見案例2和案例3。

案例2：常利華，男，56歲，與妻子離異多年，有一個兒子，卻患有精神病，需要照顧。自身患有胃病近40年，吃不了多少飯，也做不得重活，目前在區(qū)里一家工廠做一些輕活，每月1800元工資。但是每月要花費1000多元、全年近2萬元的醫(yī)藥費。兒子因精神分裂癥辦下了低保，每月有幾百元的低保金。

案例3：程學(xué)貴，男，73歲，一般貧困戶，一個兒子兩個女兒，都已成家，老伴今年因尿毒癥剛?cè)ナ啦痪?，兒子去年也因車禍去世，目前獨自一人生活。原本是村里的老干部，做過17年的村會計和6年的村支書。自30多歲就患有哮喘病，現(xiàn)在每年光吃藥就要花費2000多元。而自己也無法勞動，只能依靠每月150元的老干部補貼和180元的養(yǎng)老金維持生活，還需要女兒的補貼，生活比較拮據(jù)。

從以上兩個案例來看，這些家庭醫(yī)藥費的絕對值雖有差異，但相對值都比較大，一般占到家庭收入的一半以上。如果沒有這筆開支，家庭條件談不上太好，也不至于落入貧困戶行列。正是這筆不小的開支給整個家庭帶來了沉重的負擔(dān)。

三、農(nóng)村醫(yī)療體制存在的主要問題

正是由于大部分貧困戶都是因病致貧，而且醫(yī)療費用占據(jù)了其家庭收入的一半以上，因此，探討致貧原因需要進一步反思農(nóng)村醫(yī)療體制存在的問題。唯有如此，才能挖掘出致貧的深層次體制原因。

通過幾十年的發(fā)展，我國農(nóng)村醫(yī)療體制不斷得到完善。2006年，衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合頒布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2006]340號）對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出的發(fā)展目標(biāo)為，“到2010年，建立起基本設(shè)施比較齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、具有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍、運轉(zhuǎn)有效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運行機制，與建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展，滿足農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)需求”。從此可以看出，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系需要構(gòu)建縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成的完整服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度，以實現(xiàn)滿足廣大農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的功能。

從現(xiàn)實來看，我國確實已經(jīng)形成了功能明確、機構(gòu)完整、制度齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，在很大程度上滿足了廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，使農(nóng)民“看病難”問題得到有效解決。但是由于其本身還存在一定的問題，農(nóng)民“看病貴”問題依然非常嚴峻，從而導(dǎo)致了“因病致貧”、“因病返貧”問題突出。下面，筆者試圖從農(nóng)村醫(yī)療體制的功能履行、機構(gòu)運轉(zhuǎn)和制度保障三個層面來分析其存在的問題及其對貧困問題的影響。

（一）功能履行中的“重治療、輕預(yù)防”問題突出

概言之，農(nóng)村醫(yī)療體制在應(yīng)對疾病方面應(yīng)承擔(dān)的主要功能便是預(yù)防和治療。而且自建國以來，我國便形成了以農(nóng)村為重點、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針。但是，從筆者的調(diào)查來看，縣鄉(xiāng)村各級醫(yī)療機構(gòu)都將主要精力放在了被動的治療上，而未將疾病的預(yù)防重視起來，更少有積極主動地對廣大農(nóng)民進行宣傳和教育。

L村13位癌癥病人中，5人患有胃癌，患有肺癌、肝癌、腸癌、喉癌、乳腺癌和細胞癌各1～2人。而在27戶有慢性病人的貧困戶中，7人次患中風(fēng)、5人次患高血壓、4人次有糖尿病、4人次有心臟病，患有癲癇、肺病、肝病各2人次，患有哮喘、胃病、腦腫瘤和前列腺各1人次。其中的絕大部分疾病一旦得上就很難根治，需要長期服藥，因此預(yù)防就很重要。而實際上這些疾病大都與患者不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和衛(wèi)生觀念有關(guān)。由于長期以來的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣導(dǎo)致了疾病，而很大一部分農(nóng)民多年都不進行體檢，因此無法及早發(fā)現(xiàn)疾病，一旦發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)比較嚴重了。甚至很多農(nóng)民即使發(fā)現(xiàn)自己患有疾病也多是能拖就拖，從而使小病拖成了大病。實際上只要對農(nóng)民的一些不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和衛(wèi)生觀念稍加改觀，很多疾病都可避免或減輕。而農(nóng)村基層各級醫(yī)療機構(gòu)長期存在“重治療、輕預(yù)防”問題，使預(yù)防不能落到實處，很多本可以避免或減輕的疾病最終發(fā)展為致貧原因。當(dāng)然，“重治療、輕預(yù)防”的問題與農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)本身存在的問題密切相關(guān)。

（二）三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運行中仍存在很多問題

在我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，形成了以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的基本格局，以保障“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”和解決農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問題。但是筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室和以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)院為主體的公立醫(yī)院在運行中仍然存在很多問題，不僅沒有減輕農(nóng)民“看病貴”問題，反而有加劇的趨勢。下面主要從村級層面的衛(wèi)生室和村級以上的公立醫(yī)院兩個方面展開分析。

1．村衛(wèi)生室有待完善

按照我國醫(yī)療體制的設(shè)計，村衛(wèi)生室處于農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)位置，非常關(guān)鍵。有研究指出，村級衛(wèi)生室對保障貧困農(nóng)戶身體健康、減少醫(yī)療成本和降低貧困發(fā)生率作用突出[15]。但是從L村衛(wèi)生室的運轉(zhuǎn)情況來看，仍然存在不少問題。首先是人員配備問題。目前該村衛(wèi)生室有兩名醫(yī)生，一名醫(yī)生42歲，90年代末畢業(yè)于湖北醫(yī)科大學(xué)；另外一名醫(yī)生68歲，自1972年開始成為赤腳醫(yī)生至今。而在2016年之前的兩三年內(nèi)，年輕醫(yī)生一直在外做醫(yī)藥生意，很少在村衛(wèi)生室坐診，衛(wèi)生室只有老醫(yī)生一人。由于老醫(yī)生不懂電腦，在村衛(wèi)生室無法進行新農(nóng)合報銷，一定程度上加重了貧困戶的看病負擔(dān)。而且這位老醫(yī)生近年來患有中風(fēng)，行動不便，但也不得不每天拖著病軀來村衛(wèi)生室，因為當(dāng)?shù)剡€沒有出臺針對村醫(yī)的退休保障制度，如果他不上班就沒有了收入來源。由于擔(dān)心中風(fēng)老醫(yī)生的治理，很多村民包括貧困戶不得不選擇到街道及其以上醫(yī)院看病，這在一定程度上增加了治療成本。其次，村醫(yī)的待遇沒有得到保障。據(jù)該村醫(yī)生了解，按照規(guī)定，村衛(wèi)生室應(yīng)得的基藥補貼、公共衛(wèi)生服務(wù)費和一般診療費三項加在一起應(yīng)有8萬元左右，但是實際上兩位醫(yī)生在2015年只領(lǐng)到了9000元/人的工資，一共1.8萬元。這遠遠沒有達到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)，也無法滿足他們的生活需要。因此，他們不得不絞盡腦汁來“創(chuàng)收”。該村村醫(yī)毫不隱晦地告訴筆者，他們經(jīng)常通過給病人多打針、多開藥來增加收入，比如一個病人本來打一次點滴就可以的，但是卻打兩次或三次，因為他們在看病時具有一定的“自由裁量權(quán)”或“自由裁量空間”。這無疑大大增加了患者的負擔(dān)，但是從村醫(yī)的角度來講，他們也是無奈。而據(jù)其介紹，這種現(xiàn)象在各村衛(wèi)生室和街道衛(wèi)生院都很普遍。

2．公立醫(yī)院的優(yōu)勢不明顯

街道和縣級公立醫(yī)院看病買藥比私立診所和藥店還要貴,公立醫(yī)院本應(yīng)具有的優(yōu)勢沒有得到發(fā)揮，究其原因，大概有三：首先，公立醫(yī)院的程序更多從而帶來更大費用。無論是癌癥病人還是慢性病人，大部分的用藥都是相對固定的，但是假如去街道以上的公立醫(yī)院買藥一般都需要先掛號、再看醫(yī)生開藥、再付費、最后取藥等環(huán)節(jié)，有的時候還要有各種檢查，這無形中增加了患者費用。而去私人藥店直接買藥就行了，不過這樣就無法使用合作醫(yī)療的問診報銷，對患者也形成了一定負擔(dān)。其次，公立醫(yī)院的藥價存在問題。不少貧困戶反映，同樣的藥物在街道衛(wèi)生院買即使使用合作醫(yī)療報銷也要比私立診所和藥店貴。一位長期服藥的高血壓患者拿著兩盒藥告訴筆者，“這盒‘腦安膠囊’在藥店是30元一盒，而街道衛(wèi)生院卻賣到50元一盒；這盒‘力達夫’在街道衛(wèi)生院賣30元一盒，但在藥店只需18元。所以，我平時都在藥店買藥，不去街道衛(wèi)生院?！盠村衛(wèi)生室的醫(yī)生也承認存在這個問題，他拿出一盒藥告訴筆者，在國家實行“基本藥物目錄”之前每盒只賣3.5元，而現(xiàn)在卻賣25元，長了6倍多。這說明公立醫(yī)院的藥價制定本身存在問題。最后，醫(yī)生的醫(yī)德日漸下滑。很多貧困戶抱怨現(xiàn)在很多醫(yī)生并不是用最便宜的花費最快地把病人的病看好，而是想著怎么多賺錢怎么用藥。一位貧困戶說，“本來吃點藥片就可以解決的問題，醫(yī)生動不動就打點滴，而且一打就是一個星期”。這無形中增加了貧困戶的負擔(dān)。

（三）保障制度報銷、救助的力度和范圍有待加強

正如前文所述，我國在農(nóng)村構(gòu)建了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度。前者面向全體農(nóng)村居民，后者則主要針對經(jīng)濟困難群體。對于農(nóng)村貧困群體，有了新農(nóng)合的報銷，若再獲得醫(yī)療救助資金的支持，醫(yī)療費用負擔(dān)就可以得到很大程度的減輕。但是從調(diào)查來看，兩項制度在運行中都存在一定的問題，而且缺乏針對慢性病人的應(yīng)對之策，不利于貧困問題的解決。

1．新農(nóng)合報銷制度存在問題

隨著近年來的不斷改進，新農(nóng)合制度得到進一步的完善，構(gòu)成了我國“因病致貧返貧”治理體系的主干[13]。但是，調(diào)研中廣大貧困戶和其他農(nóng)戶也反映了不少問題：第一，余額不能積累。自2016年起，當(dāng)?shù)孛课粎⒈Ｈ说睦U費由之前的100元/年增加到140元/年，如果一戶有5口人，就需繳納700元，而且這部分費用只能在村衛(wèi)生室和街道衛(wèi)生院看門診才能使用。正如前文所述，大部分貧困戶都是從私人藥店取藥，很多時候這部分門診基金用不完，但是卻不能積累并轉(zhuǎn)至下年使用，明顯不合理。第二，報銷比例不高。按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，街村門診就診報銷50%左右，且每日16元封頂；在街道以上醫(yī)院住院可以報銷30%～85%不等的費用。但是實際上大多數(shù)患者都無法真正報銷那么高的比例，因為有不少藥物和器具不在報銷范圍內(nèi)，從而使實際報銷比例過低。

2．醫(yī)療救助制度仍需完善

調(diào)查中，筆者了解到醫(yī)療救助確實大大減輕了重病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，得到了廣大患者的好評。但是醫(yī)療救助制度本身還存在一些需要改進的地方。第一，救助對象太窄。按照當(dāng)?shù)卣?guī)定，享受醫(yī)療救助的對象只有低保對象、五保對象、孤兒和在民政部門建檔的特殊貧困人員。那些普通農(nóng)戶和一般貧困戶遭遇重病卻無法享受，而他們即使達到低保標(biāo)準(zhǔn)評選也需要一定時日。這對很多患有重病的普通農(nóng)戶和一般貧困戶是不利的。第二，起救線過高。村干部和一些貧困戶都反映，當(dāng)?shù)卣?guī)定患者單次住院費用自付部分超過5萬元才能納入低保，從而才能享受醫(yī)療救助。這一標(biāo)準(zhǔn)確實太高，不利于減輕有重病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。第三，報銷周期過長。享受醫(yī)療救助的貧困戶普遍反映救助報銷周期太長。據(jù)村民介紹，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助采取先墊付、后返還的方式，一年一報，每年12月集中將大病救助對象在當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用清單收集起來審核，后續(xù)還需要2個月的時間才能領(lǐng)到救助返還款。醫(yī)療費用的報銷周期長，給經(jīng)濟狀況本來就捉襟見肘的貧困戶增加了巨大壓力。

3．慢性病人缺乏應(yīng)對之策

如前所述，慢性病人在貧困戶中占有絕對比重，在L村四成以上的貧困戶都屬于因慢性病致貧。他們的醫(yī)療費用雖沒有癌癥病人多，但也占據(jù)了家庭收入的一半以上，且絕大部分費用都是自費解決。這是因為現(xiàn)有的醫(yī)療保障缺乏對農(nóng)村慢性病人的應(yīng)對措施。新農(nóng)合只有門診和住院才能報銷，慢性病人多是依靠日常吃藥維持，而新農(nóng)合門診報銷的封頂線較低且很多藥物不在報銷范圍內(nèi)。同時，這些慢性病人又達不到大病救助的要求，因此，慢性病人用藥主要靠自費解決。換言之，慢性病人在我國現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障中存在“高不成低不就”的問題。而由于慢性病構(gòu)成了農(nóng)村致貧的主要原因，且是一個持續(xù)影響的致貧原因，因此，亟需出臺專為慢性病人量身定做的醫(yī)療保障制度。

四、精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于農(nóng)村醫(yī)療體制改革

（一）基層精準(zhǔn)扶貧的質(zhì)量評估

自2015年開始，L村所在地區(qū)各級政府就將精準(zhǔn)扶貧作為中心工作，并紛紛成立了精準(zhǔn)扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了精準(zhǔn)扶貧實施方案。L村作為全市271個貧困村之一還有市政府派駐的扶貧工作隊幫助扶貧。但從當(dāng)前的扶貧進度來看，L村的精準(zhǔn)扶貧工作還剛剛處于起步階段，貧困戶得到的真正實惠只有扶貧單位為每個貧困戶發(fā)放的300元慰問金。當(dāng)然，該村及所在街道已經(jīng)制定了扶貧的具體方案，集中體現(xiàn)在針對每戶貧困戶具體情況而采取的幫扶措施上。從 L村針對62戶貧困戶采取的幫扶措施來看，主要包括政策兜底、醫(yī)療救助、產(chǎn)業(yè)扶持、技能培訓(xùn)和助學(xué)扶智等五方面，所針對的貧困戶分別有22戶、14戶、9戶、9戶和8戶。政策兜底針對的主要是那些無勞動力和沒有發(fā)展?jié)摿Φ呢毨?，由政府采取各種措施保障他們的收入超過貧困線；產(chǎn)業(yè)扶持和技能培訓(xùn)都是針對那些有勞動力的貧困戶，通過發(fā)展生產(chǎn)和提高技能增加貧困戶的家庭收入；助學(xué)扶智顯然是對那些有子女讀書的貧困戶進行資助幫助他們完成學(xué)業(yè)；醫(yī)療救助方面主要是針對那些醫(yī)療費用較高而又沒有獲得大病救助的貧困戶，積極為其爭取相應(yīng)的醫(yī)療救助。

將扶貧措施分為增加收入和減少支出兩方面，當(dāng)?shù)卣扇〉奈宸N扶貧措施絕大部分都可歸為增加收入方面，而很少從減少貧困戶支出即“節(jié)流”上采取措施。當(dāng)?shù)亟^大部分貧困戶都是因病致貧，醫(yī)療費用構(gòu)成了貧困戶的主要開支，而其中不少開支恰是因為現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療體制本身固有的問題所導(dǎo)致的。如果不從農(nóng)村醫(yī)療體制著手解決農(nóng)民看病貴的問題，不從減少農(nóng)民醫(yī)療開支方面進行扶貧，不僅無法從根本上進行精準(zhǔn)扶貧，而且即使現(xiàn)有貧困戶順利脫貧，也很難避免新的貧困戶進一步產(chǎn)生。因此，精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于農(nóng)村醫(yī)療體制改革，從而從根本上減少貧困群體的醫(yī)療開支。否則，僅僅從增加貧困戶收入方面進行扶貧只能治標(biāo)不治本。2016年4月26日，習(xí)近平總書記在安徽金寨調(diào)查精準(zhǔn)扶貧時也指出，“因病致貧、因殘致貧問題時有發(fā)生，扶貧機制要進一步完善兜底措施，在醫(yī)保、新農(nóng)合方面給予更多扶持”[16]。只有將“開源”與“節(jié)流”有機結(jié)合起來、共同發(fā)力，才能從根本上真正實現(xiàn)貧困戶的全面脫貧。

當(dāng)然，要求基層政府改革農(nóng)村醫(yī)療體制是不現(xiàn)實的，因為農(nóng)村醫(yī)療體制改革是一個系統(tǒng)工程，遠遠超出了基層政府的能力范圍，需要更高層級的政府進行頂層設(shè)計并推動改革。下面，筆者針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出進一步深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革的一些建議。

（二）深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革的建議

第一，加強疾病預(yù)防工作，做到精準(zhǔn)預(yù)防。疾病預(yù)防需要基層衛(wèi)生部門深入了解廣大農(nóng)民致病的各種成因，從而有針對地采取各種措施進行有效的宣傳、教育和干預(yù)，以將各種疾病扼殺在萌芽狀態(tài)。在此過程中，尤其應(yīng)將致貧的主要疾病作為重點預(yù)防對象，以做到“精準(zhǔn)”預(yù)防。而要保障這項工作的正常進行，需要相關(guān)部門增加疾病預(yù)防支出，為此提供堅實的人財物保障；同時需要加大對基層衛(wèi)生部門疾病預(yù)防工作的考核權(quán)重和考核力度，從制度上扭轉(zhuǎn)“重治療、輕預(yù)防”的不良傾向。

第二，加大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革，降低貧困群體的就醫(yī)成本。首先，夯實村級衛(wèi)生室的網(wǎng)底建設(shè)。這需要切實提高村醫(yī)工資福利待遇并保障其老有所養(yǎng)。唯有如此，才能吸引并留住優(yōu)秀人才，才能提高其服務(wù)質(zhì)量，才能減少亂收費、亂開藥、多打針問題。其次，加大對公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院理應(yīng)體現(xiàn)其公立性和為人民服務(wù)的本色，而不是一味追求盈利最大化。為此，需要進一步規(guī)范藥價和收費標(biāo)準(zhǔn)，打擊各種亂收費、亂開藥、多打針現(xiàn)象，真正改變公立醫(yī)院取藥和看病比私立醫(yī)院和藥店貴的局面；進一步完善和簡化經(jīng)常用藥的癌癥病人和慢性病人的取藥程序，以保證患者可以使用新農(nóng)合報銷。

第三，完善醫(yī)療保障制度，提高病人的醫(yī)療保障水平。第一，完善新農(nóng)合報銷制度，從基礎(chǔ)上提高貧困群體就醫(yī)的報銷水平。具體而言，應(yīng)實現(xiàn)門診基金余額的可積累使用；將門診報銷層級由鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴大到縣級；適度提高門診和住院報銷的比例，擴大報銷范圍。第二，健全大病救助制度，降低大病致貧的幾率。具體而言，改變現(xiàn)有救助對象過窄的局面，除特別富裕的大病患者外農(nóng)村所有大病患者都應(yīng)納入救助范圍；大病救助報銷應(yīng)該實行即時報銷，以最大程度地降低大病患者的資金周轉(zhuǎn)壓力。第三，探索慢性病人的醫(yī)療保障制度，改變大量慢性病人因缺乏醫(yī)療保障而致貧的局面。具體而言，應(yīng)在對慢性病人建檔辦卡的基礎(chǔ)上，試行個人交保和政府補貼相結(jié)合的慢性病就醫(yī)保障制度，從而提高對大量慢性病人的保障水平。

[注 釋]

① 截至2016年12月20日，在中國知網(wǎng)期刊一欄中以“精準(zhǔn)扶貧”為篇名搜索發(fā)現(xiàn)，2013年之前只有5篇論文，2014年有79篇，2015年有501篇，而2016年竟有1851篇論文發(fā)表。

② 根據(jù)全國建檔立卡數(shù)據(jù)分析，42.1%的貧困農(nóng)戶因病致貧，35.5%的貧困農(nóng)戶因缺資金致貧，22.4%的貧困農(nóng)戶因缺技術(shù)致貧，16.8%的貧困農(nóng)戶因缺勞力致貧。

③ 為了不給當(dāng)?shù)貛聿槐匾穆闊闹谐霈F(xiàn)的人名和地名均做了技術(shù)處理。

④ 根據(jù)全國建檔立卡數(shù)據(jù)分析，全國42.1%的貧困農(nóng)戶因病致貧，中部地區(qū)因病致貧貧困戶比例為51.6%。

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[16]霍小光．習(xí)總書記到金寨［EB/OL］．新華網(wǎng)，(2016-04/25)．http://news.xinhuanet.com/ttgg//c_111872358 3.htm．

責(zé)任編輯：徐慧楓

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1008-4479（2017）03-0105-07

2016-12-20

教育部人文社會科學(xué)研究青年項目（16YJC840020）；華中農(nóng)業(yè)大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金（2662015QD012）。

孫新華（1985-），男，安徽碭山人，華中農(nóng)業(yè)大學(xué)社會學(xué)系講師、華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心研究人員，主要研究方向為農(nóng)村社會學(xué)和“三農(nóng)”問題。