徐鴿,陳躍來

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針刺治療排卵障礙性不孕的穴位應(yīng)用規(guī)律研究

徐鴿,陳躍來

(上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

目的 探討針刺治療排卵障礙性不孕臨床穴位的應(yīng)用規(guī)律,為臨床治療該病提供指導(dǎo)。方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,收集1996年至2015年針刺治療排卵障礙性不孕的臨床文獻,統(tǒng)計主要穴位應(yīng)用頻次,分析歸經(jīng)、分部及取穴規(guī)律。結(jié)果 共納入文獻98篇,涉及主穴58個,主穴穴位頻次608次,主穴涉及經(jīng)脈11條。最常用的4個穴位是關(guān)元、三陰交、子宮、中極;主穴穴位使用頻數(shù)前5位依次為任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)。結(jié)論 現(xiàn)代針刺治療排卵障礙性不孕以關(guān)元、三陰交、中極、子宮最為常用,選穴原則以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù),以循經(jīng)取穴和局部取穴為主,經(jīng)驗取穴為輔。

排卵障礙;不孕;針刺療法;穴位規(guī)律;文獻研究

世界衛(wèi)生組織(WHO)對不孕癥的定義是指有正常性生活的夫婦,未采取避孕措施同居1年以上而女方未能妊娠或維持妊娠者。而WHO在1975年曾規(guī)定為2年。目前我國學(xué)者多主張以1年為標準。近年來,由于社會環(huán)境和自然環(huán)境的改變,不孕癥的發(fā)病率逐年上升[1],給患者家庭帶來巨大的精神困擾和經(jīng)濟壓力,也對社會經(jīng)濟造成一定負擔(dān)。北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)2011年對安徽、河南和四川6個縣市的55984人的調(diào)查結(jié)果表明,不孕癥發(fā)生率為7.4%[2]。女性不孕癥原因主要包括卵巢、附件或子宮形態(tài)或功能異常。女方以排卵障礙和輸卵管因素居多,其中排卵障礙占30%左右[3]。中醫(yī)藥治療不孕癥歷史源遠流長,療效確鑿。其中針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐證明針刺治療不孕癥療效肯定,且副反應(yīng)少[4]。為了解我國目前針刺治療排卵障礙性不孕癥的現(xiàn)狀,總結(jié)針刺治療排卵障礙性不孕癥的取穴規(guī)律,優(yōu)化臨床治療方案,本文檢索20年來針刺治療不孕癥的臨床文獻并做統(tǒng)計分析,以尋找針刺治療排卵障礙性不孕癥穴位的應(yīng)用規(guī)律,為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中文數(shù)據(jù)庫為資料來源,收集1996年至2015年針刺治療排卵障礙性不孕癥的臨床文獻資料,檢索式是主題詞“不孕癥”“排卵障礙”＋“針”“針刺”“針灸”“電針”“手針”“體針”分別進行組合檢索。

1.2 納入標準

①針刺或針刺合并其他療法治療排卵障礙性不孕癥的中文文獻,文獻類型包括臨床對照試驗或臨床療效觀察,包含會議和學(xué)術(shù)論文;②發(fā)表于1996年1月至2015年12月的文獻;③針刺以體穴刺激為主的文獻,干預(yù)或?qū)φ盏拇胧┟鞔_;④各研究對樣本大小有明確規(guī)定;⑤各研究中患者的選擇和病例的診斷有明確標準,診斷標準需采用國際或國內(nèi)通用標準且在文獻中標明出處;⑥有明確的療效判定標準;⑦一次文獻。

1.3 排除標準

①存在研究設(shè)計缺陷,質(zhì)量差的文獻;②具體用穴描述不清的文獻;③數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明確的文獻;④同一研究重復(fù)收錄或發(fā)表的文獻;⑤針刺明確作為輔助療法的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1篇文獻中,針刺處方中出現(xiàn)某穴位記為1個穴位頻次。將文獻中針刺固定處方包含的穴位、明確標明是主穴或文獻中未標明主穴、配穴的歸入主穴統(tǒng)計;辨證分型增加取穴歸入配穴進行統(tǒng)計。1篇文獻所選主穴按每穴1次計算,配穴以每個分型所用穴位按每穴1次計算,利用Microsoft Execl 2010軟件對篩選、納入的文獻進行記錄整理并作統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

共納入符合要求的文獻98篇,涉及穴位76個,其中經(jīng)穴穴位總頻次805次,涉及經(jīng)絡(luò)12條。作為主穴出現(xiàn)的穴位頻次608次,涉及穴位58個,涉及經(jīng)脈11條。治療方法包括單獨針刺[5-7]或針刺合并灸法[8-9]、中藥[10-11]、西藥[12]、穴位埋線[13]等;單獨針刺治療文獻20篇,占20.4%,針刺合并其他療法使用,兩種或兩種以上針灸療法進行治療的有78篇,占79.6%。

2.1 主穴的頻數(shù)分析

98篇文獻中,作為主穴出現(xiàn)的穴位頻次608次,涉及穴位數(shù)58個,涉及經(jīng)脈11條。排名前4位的穴位關(guān)元、三陰交、子宮、中極有超過50.0%文獻選取,所有被使用頻次中用作主穴超過95.0%,4穴合計使用頻次達51.3%。太沖、血海、太溪、命門用作主穴比例相對較低,更多用作配穴;單篇文獻平均使用主穴數(shù)為6.20個。使用頻次前15位的穴位及選用該穴位作為主穴的文獻百分比和使用頻數(shù)百分比等詳見表1。

2.2 主穴歸經(jīng)頻次分析

將最后納入的文獻數(shù)據(jù)中所使用的主穴循經(jīng)分類,計算其穴位使用總頻次和所占百分比及應(yīng)用最多的穴位。按本經(jīng)主穴穴位使用總頻次排序前6位依次為任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)和肝經(jīng),體現(xiàn)了這幾條經(jīng)脈穴位在不孕癥治療中的重要性,尤以任脈最為重要。經(jīng)外奇穴腧穴被選為主穴的使用頻次排在足陽明胃經(jīng)之后,為81次,占13.3%。詳見表2。

2.3 主穴所屬部位統(tǒng)計

將人體分為頭頸、上肢、下肢、上腹、下腹、背部及腰骶部7個部位。腹部以臍水平為界,臍以上為上腹部,臍及以下屬于下腹;后背頸7椎棘突下及以上屬頭頸,胸1椎至胸12椎棘突下水平為背部,腰1椎棘突以下屬于腰骶部。將59個主穴分部依次標出并分類。各部穴位數(shù)及總頻次詳見表3。

表1 主穴穴位應(yīng)用頻次統(tǒng)計

表2 主穴穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

表3 主穴穴位分部應(yīng)用頻次統(tǒng)計

2.4 辨證取穴情況

在納入文獻中,68篇文獻針刺組方未提及辨證分型采用固定針刺處方[14],占文獻總量的69.4%;有28篇文獻采用辨證論治選穴,或不同分型不同取穴[15],或在

主穴基礎(chǔ)上進行辨證加穴[16]或選用某一中醫(yī)證型患者固定針刺組方治療[17-18];另有2篇文獻是在主穴基礎(chǔ)上,根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段加用穴位治療[19]?？梢娫谂R床中針刺處方中辨證分型取穴應(yīng)用較少。

不孕癥多因腎虛、肝郁、血瘀、痰濕單獨或夾雜為病[20]所致,檢索文獻發(fā)現(xiàn)腎虛多配太溪、腎俞、命門等[21-22];血瘀多配血海、內(nèi)關(guān)、膈俞等[23-24];肝郁多配太沖、內(nèi)關(guān)、肝俞、陽陵泉、合谷等;脾虛痰濕多配豐隆、陰陵泉、脾俞、地機[24-25]等。詳見表4。

表4 辨證分型配穴使用情況統(tǒng)計

3 討論

排卵障礙是女性不孕的主要原因之一,約占女性不孕的30%。下丘腦-垂體-卵巢軸及卵巢的旁內(nèi)分泌功能中任何一個環(huán)節(jié)的病變,或甲狀腺、腎上腺等的異常,都可以造成排卵功能障礙。其臨床表現(xiàn)不一,可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、未破裂卵泡黃素化綜合征、垂體腺瘤、高泌乳素血癥等,屬中醫(yī)學(xué)的“閉經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇。目前對本病的認識大多以腎虛為本,與肝郁脾虛、沖任失調(diào)密切相關(guān)。以“腎虛血瘀”居多。夏桂成[26]教授認為,經(jīng)間期排卵的關(guān)鍵是重陰轉(zhuǎn)陽,此時腎中陰精充盛到一定的程度,腎中陽氣開始萌發(fā),排卵期在腎中陽氣的鼓動下,沖任條達,氣血運行正常,促使卵泡破裂排出;反之若腎中陽氣虛弱,或因氣滯、血瘀等病理因素阻礙了陽氣的正常運行,從而導(dǎo)致氣血運行不暢,則卵泡無法正常破裂排出。

針灸治療可以從陰引陽,從陽引陰,調(diào)整人體經(jīng)氣,調(diào)節(jié)陰陽,調(diào)理沖任,從而達到調(diào)節(jié)腎之陰陽轉(zhuǎn)化、任通沖盛的目的,從而促進卵泡的破裂排出。而且通過針刺關(guān)元、三陰交、子宮、中極、足三里等穴位,可使精血充盛,百脈調(diào)和,瘀滯通利,使腎-天癸-沖任-胞宮系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。但目前針灸治療排卵障礙性不孕臨床多合并其他療法,尤其是西藥或中藥促排卵,而且用穴缺乏規(guī)范和指導(dǎo),筆者對近20年來針灸治療排卵障礙性不孕的針灸臨床文獻歸納總結(jié)后得出針灸治療本病的選穴組方規(guī)律。

3.1 常用主穴

臨床治療排卵障礙性不孕癥選穴尤其是主穴選取較為集中,其中關(guān)元、三陰交、中極、子宮作為主穴的使用頻次合計占51.3%,超過65.0%的文獻均選用,構(gòu)成治療不孕癥的基礎(chǔ)組方。

關(guān)元為任脈腧穴,也是足三陰經(jīng)與任脈交會穴,《醫(yī)經(jīng)理解》認為關(guān)元穴為“男子藏精,女子蓄血之處。是人生之關(guān)要,真元之所存也”,元氣為溫煦五臟六腑,推動人體生命活動的原動力,而關(guān)元穴為真元之根、元氣之關(guān)隘,針之有培補腎元、健脾益精等作用,是現(xiàn)今臨床調(diào)治婦科疾病必選效穴;中極為膀胱之募穴,具有補腎固沖之功,《醫(yī)學(xué)入門》:“中極主婦人下元虛冷、虛損,月事不調(diào),赤白帶下,灸三遍,令生子。”三陰交是肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴,此三陰經(jīng)通過三陰交和奇經(jīng)八脈相聯(lián)系,在生理上互相調(diào)節(jié),病理上互為影響,在治療上通過三陰交穴可調(diào)整沖任督帶經(jīng)脈氣血失常所致的一切婦科病變。子宮穴是經(jīng)外奇穴,內(nèi)鄰胞宮,可起到從陽引陰的作用,是治療婦科疾病的經(jīng)驗效穴。諸穴合用而共收生血充精、調(diào)和百脈之功,使腎氣-天癸-沖任-胞宮性腺軸功能和諧而易于受孕。此外足三里、腎俞、氣海、歸來等也較多選用,太沖、太溪、豐隆、命門、血海作為配穴使用的頻次相對較多,多過作為主穴使用的頻次,提示可視臨床患者情況配合使用。

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺中極、關(guān)元、子宮、三陰交、復(fù)溜、足三里、氣穴可降低BMI,降低促黃體生成素、促黃體生成素/促卵泡激素、睪酮、空腹胰島素等內(nèi)分泌激素;改善高雄激素血癥及胰島素抵抗,提高患者的排卵率及臨床妊娠率[27]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)針刺關(guān)元、中極、三陰交、子宮能顯著降低多囊卵巢綜合征(PCOS)大鼠卵巢轉(zhuǎn)化生長因子-a(TGF-a)及表皮生長因子受體的表達,抑制TGF-a對卵巢和激素合成的作用,改善PCOS大鼠多囊樣變和高雄激素血癥,促進排卵[28],電針中極、關(guān)元穴可通過降低雄激素合成關(guān)鍵酶細胞色素17a羥化酶而降調(diào)雄激素[29];電針腎俞、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、子宮等可下調(diào)PCOS模型大鼠卵泡液升高的腫瘤壞死因子,升高降低的干細胞因子水平,通過調(diào)節(jié)卵巢局部因子增加成熟卵子數(shù)及優(yōu)卵率[30]。電針中脘、關(guān)元、三陰交等穴能夠調(diào)整PCOS大鼠氧化應(yīng)激狀態(tài),并能改善PCOS大鼠的糖代謝[31]。

3.2 取穴的分部

從納入的文獻看,臨床治療排卵障礙性不孕癥較多選取下腹部的關(guān)元、中極、子宮、氣海、歸來等穴和下肢三陰交、足三里、血海、太沖、太溪等穴作為主穴。下肢取穴多集中在足三陰經(jīng),與不孕癥病變相關(guān)的臟腑一致,體現(xiàn)了臟腑辨證選穴和循經(jīng)遠取的原則,下腹部穴位的使用體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”的局部選穴規(guī)律;下腹部任脈中極、關(guān)元的使用則同時結(jié)合了循經(jīng)和局部取穴的原則。

3.3 取穴的歸經(jīng)

中醫(yī)學(xué)理論中,生殖功能與腎、肝、脾三臟以及沖任二脈密切相關(guān),因此認為不孕癥的病機以腎、肝、脾三臟功能失常為本,以氣滯、血瘀、痰濕阻滯為標,治療常在補腎基礎(chǔ)上,配合健脾、疏肝、化痰、祛瘀。分析不孕癥選穴的歸經(jīng)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代臨床治療不孕癥多選用脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)穴位,體現(xiàn)臟腑辨證取穴原則。脾經(jīng)和胃經(jīng)穴位使用頻次均在腎經(jīng)之上,說明臨床治療不孕癥選穴重在調(diào)理脾胃氣血生化之源,補益氣血,益元氣,生精血,以后天之本滋養(yǎng)先天之本。同時腎經(jīng)穴位也較多選用,但腎經(jīng)總體使用頻次不及膀胱經(jīng)穴位,分析可能是膀胱經(jīng)是五臟六腑背俞穴所在經(jīng)絡(luò),以及胞宮附近穴位膀胱經(jīng)分布較多,特定穴和局部近取的選穴有一定影響。

任脈作為奇經(jīng)八脈之一,為“陰脈之海”,作為“生養(yǎng)之本”而“主胞胎”,與婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸生理功能及其疾病的發(fā)生息息相關(guān)[32-36]。任脈穴位應(yīng)是治療不孕癥臨床首選穴位,本文獻研究結(jié)果顯示任脈選用穴位最多且合計頻次最高(見表1),再次印證了任脈穴位治療排卵障礙性不孕癥的優(yōu)效性。

4 小結(jié)

本文通過對近20年針刺治療不孕癥文獻整理歸納發(fā)現(xiàn),目前臨床治療不孕癥以關(guān)元、三陰交、子宮、中極應(yīng)用最多,幾乎是必用穴位,選穴多集中在任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等。建議臨床治療該病選用臨床報道論文中穴位頻次排名前十幾位的穴位,如三陰交、關(guān)元、中極、子宮、足三里、腎俞、太沖、氣海、歸來、血海作為針灸治療不孕癥的參考有效穴,以三陰交、關(guān)元、中極、子宮為基礎(chǔ)方,結(jié)合臟腑辨證選穴和循經(jīng)取穴的選穴原則,隨證加減取穴。從文獻中使用穴位的歸經(jīng)及背俞穴的使用,可得出針灸在治療排卵障礙性不孕也是從腎虛、肝郁、痰濕及血瘀進行調(diào)治。肝氣郁滯型可加太沖、內(nèi)關(guān)、合谷、肝俞,以疏肝調(diào)經(jīng);痰濕內(nèi)阻型加足三里、豐隆、脾俞、地機、陰陵泉等穴,以健脾化濕;氣虛血瘀型加血海、膈俞、行間,以祛瘀行滯;肝腎虧虛型加腎俞、太溪、肝俞、次髎、命門、大赫等穴,以補益肝腎。臨床患者證候表現(xiàn)復(fù)雜兼夾者則視情況靈活用穴。主要穴位可用電針加強刺激,穴位組方宜簡潔,以8～10個為宜。針刺同時合并中藥、灸法、理療等使用可進一步提高療效。

綜上,通過文獻分析,對目前臨床治療排卵障礙性不孕的組方取穴現(xiàn)狀及規(guī)律作了總結(jié)。今后在臨床上應(yīng)開展多中心、大樣本隨機對照研究,盡可能篩選出最優(yōu)的針灸處方和穴位配伍,以期制定出更加科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的針刺選穴方案。同時還需探討辨證和辨病取穴的療效差異,并加強相關(guān)的動物實驗研究,在提高針灸治療本病療效的同時更具科學(xué)性和說服力。

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Regularities in Application of Acupoints in Acupuncture Treatment for Ovulatory Disorder Infertility

,-.

,201210,

Objective To explore the regularities in clinical application of acupoints in acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility and provide guidance for clinical treatment of this disease. Methods China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Database, VIP Chinese Scientific Journal Database and China Biomedical Literature Database were searched to retrieve clinical literature on acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility published from 1996 to 2015 and analyze the application frequency of main acupoints statistically, acupoint meridian tropism and regions, and regularities in acupoint selection. Results A total of 98 articles were included, involvng 58 main acupoints, 608 frequencies of using main acupoints and 11 meridians to which the main acupoints were related. The four most frequently used acupoints were Guanyuan, Sanyinjiao, Zigong and Zhongji. The meridians of which the main acupoints were used at the first five highest frequencies were in order the Ren meridian, the spleen meridian, the stomach meridian, the bladder meridian and the kidney meridian. Conclusions Guanyuan, Sanyinjiao, Zigong and Zhongji are the most frequently used acupoints in modern acupuncture treatment for ovulatory disorder infertility. The principles of acupoint selection are based on visceral and meridional syndrome differentiations. Acupoint selection along the meridian and local acupoint selection are the main methods and acupoint selection according the experience is an auxiliary method.

Ovulatory disorder; Infertility; Acupuncture therapy; Acupoint regularity; Literature study

1005-0957(2017)05-0620-06

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.05.0620

上海市博士點基金項目(B201407)

徐鴿(1979—),女,講師,碩士,Email:xg_lb@163.com

陳躍來(1965—),男,主任醫(yī)師,博士,Email:chenyuelai@163.com

2016-11-03