應(yīng)文世　　劉志安

[摘要] 目的 觀察克氏針固定配合中藥內(nèi)服中西醫(yī)結(jié)合輔助治療鎖骨骨折的療效。 方法 將60例鎖骨骨折患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組患者均應(yīng)用克氏針進(jìn)行固定，觀察組復(fù)位及穿針固定后，3周內(nèi)觀察組予中藥進(jìn)行輔助治療。比較兩組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、患者的疼痛程度。 結(jié)果 采用 Constant 綜合評分法來評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能，其中評分優(yōu)≥90分，良80～89分，可60～79分，差<60分。觀察組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.3% vs 70.0%，P<0.05）。采用視覺模擬評分（VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)：觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。觀察組的重度疼痛率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 克氏針固定配合中藥中西醫(yī)結(jié)合輔助治療鎖骨骨折的療效確切，固定可靠，安全性好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，患者痛苦少，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨骨折；克氏針固定；中西醫(yī)結(jié)合；VAS

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0059-03

The effect of Kirschner wire fixation combined with traditional Chinese medicine integrated with western medicine in treatment of clavicular fracture

YING Wenshi1 LIU Zhi'an2

1.Department of Hand Surgery and Traumatology， Zhejiang Province Zhoushan Guangan Orthopedic Hospital， Zhoushan 316102， China； 2.Department of Spine， Zhejiang Province Zhoushan Guangan Orthopedic Hospital， Zhoushan 316102， China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of Kirschner wire fixation combined with traditional Chinese medicine integrated with western medicine in treatment of clavicular fracture. Methods 60 patients with clavicular fractures were divided into observation group and control group by random number table method. Two groups of patients were given fixation with Kirschner pin. After reduction and pin fixation， the observation group was given the adjuvant therapy of TCM within 3 weeks. The shoulder joint function excellent rate， and the degree of pain in the patients were compared between the two groups. Results The constant comprehensive scoring method was applied to evaluate the shoulder function of the patients. The excellent was≥90 points， good was 80-89 points， fair was 60-79 points， and poor was <60 points. The excellent and good rate of shoulder joint function in observation group was significantly higher than that in the control group， and the differences were statistically significant between two groups（93.3% vs 70.0%， P<0.05）. The degree of pain was evaluated using a visual analogue scale （VAS）， the degree of pain in the observation group was significantly lighter than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The severity of pain in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Kirschner wire fixation combined with traditional Chinese medicine integrated with western medicine in the treatment of clavicle fracture has an exact effect. The fixation is reliable and the safety is good. The recovery of shoulder joint function is favorable， with less pain and fewer complications.

[Key words] Clavicular fractures； Kirschner wire fixation； Integrated Chinese and western medicine； VAS

鎖骨骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的6%[1]。對于鎖骨骨折的治療方法較多，大致可分為保守治療和手術(shù)治療。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，成人鎖骨骨折經(jīng)保守治療部分患者出現(xiàn)骨折不愈合和部分肩關(guān)節(jié)功能受損，且部分患者出現(xiàn)畸形愈合，影響外觀[2]。隨著患者對骨折復(fù)位要求和功能恢復(fù)預(yù)期的提高，多數(shù)患者采取手術(shù)治療。手術(shù)治療鎖骨骨折的關(guān)鍵是復(fù)位和固定[3]。內(nèi)固定可以使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，從而避免骨折不愈合或畸形愈合[4]?？耸厢樖且环N骨科常用的內(nèi)固定材料，用于固定短小骨折或撕脫骨折等應(yīng)力不大的骨折，也用在骨科手術(shù)中臨時骨折塊的固定中[5]。近年來克氏針內(nèi)固定已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鎖骨骨折的治療中，并取得了較好的效果。但術(shù)后克氏針在髓腔及皮下微動易導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛不適及其他并發(fā)癥[6-9]。為了減少患者痛苦并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究旨在探討克氏針固定配合中藥中西醫(yī)結(jié)合治療鎖骨骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

入選研究對象為我院2015年1月～2016年1月住院治療的鎖骨骨折患者，共60例，有明顯的外傷史，均經(jīng)X線檢查和CT確診，均無神經(jīng)血管損傷癥狀。其中男32例，女28例，年齡最小18歲，最大72歲。 致傷原因：車禍致傷40例，高空墜落10例，重物砸壓10例。將60例鎖骨骨折患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各30例，兩組患者均應(yīng)用克氏針進(jìn)行固定，術(shù)后對30例患者予以中藥進(jìn)行輔助治療設(shè)立為觀察組，其余30例為對照組，觀察組中男19例，女11例，平均年齡（35.9±3.6）歲。骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例。中 1/3 處 11例，中 1/3 與外 1/3 交界處11例，外1/3 處 8 例。合并肩峰骨折（無移位） 2 例。致傷原因：車禍致傷21例，高空墜落6例，重物砸壓3例；對照組中男13例，女17例，平均年齡（35.3±4.2）歲。骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例。中1/3處12例，中 1/3 與外 1/3 交界處 12例，外1/3 處 6 例。合并肩峰骨折（無移位）1例。致傷原因：車禍致傷20例，高空墜落4例，重物砸壓6例，兩組患者在性別、年齡、骨折類型等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組采用克氏針進(jìn)行固定，臂叢阻滯，患者取仰臥位，以骨折端中點(diǎn)切開2～3 cm切口，切開頸闊肌，骨膜下剝離，顯露斷端，將克氏針先穿入內(nèi)側(cè)斷端髓腔，內(nèi)向穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，針尾于骨折近斷端齊平后整復(fù)骨折移位?？耸厢樤俜捶较虼┤胪鈧?cè)骨折斷端內(nèi)，直至穿透肩峰?？耸厢槂?nèi)側(cè)折彎，剪除多余部分，針尾埋于皮下，沖洗切口，充分止血，逐層縫合切口。復(fù)位及穿針固定后，觀察組予中藥活血止痛，其組成：當(dāng)歸12 g、川芎6 g、乳香6 g、沒藥6 g、蘇木5 g、紅花5 g、陳皮5 g、地鱉蟲3 g、三七5 g、赤芍9 g，后期以活血壯筋，方用壯筋養(yǎng)血湯：當(dāng)歸 9 g，川芎6 g，白芷9 g，續(xù)斷12 g，紅花5 g，生地12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。水煎服、每日一劑，服用6～8周。

1.3 療效評價(jià)

采用 Constant 綜合評分法[10]來評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能?？偡?00 分，包括疼痛、日常生活能力、患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和患側(cè)肩部承受力量。其中疼痛總分15分，日常生活能力20分，患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍 40 分，承受力量25分，各個指標(biāo)的具體分?jǐn)?shù)參照 Constant 綜合評分法。分值越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好，優(yōu)≥90分，良80～89分，可60～79分，差 <60 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）標(biāo)準(zhǔn)：0分為無疼痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)

采用 Constant 綜合評分法[10]評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能，其中評分優(yōu)≥90分，良80～89分，可60～79分，差<60分。見表1。觀察組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.3% vs 70.0%，P<0.05）。

2.2兩組患者疼痛程度比較

采用視覺模擬評分（VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)：觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組，差異具有顯著性（P<0.05），觀察組的重度疼痛率明顯低于對照組（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥

觀察組1例出現(xiàn)針口輕微感染，經(jīng)抗炎處理癥狀消失；1例骨折端不穩(wěn)，需再次手術(shù)。傷口腫脹疼痛消失較快，骨折全部愈合。對照組1例因伴肩胛骨骨折，關(guān)節(jié)活動受限，5～6個月內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；5例出現(xiàn)針口輕微感染，經(jīng)抗炎處理癥狀消失；1例克氏針滑動，針尾刺破皮膚，傷口換藥治愈。8例出現(xiàn)螺釘松動，9例骨折不愈合，2例患者骨折不愈合第二次手術(shù)重行克氏針固定及自體髂骨植骨后愈合。

3 討論

鎖骨呈S形彎曲，位于胸廓前上方，內(nèi)側(cè)粗大，外側(cè)扁平，參與構(gòu)成了胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨內(nèi)側(cè) 2/3 凸向前，呈三棱棒形，外側(cè) 1/3 凸向后，呈扁平形，保證上肢的靈活性及活動范圍[11]。鎖骨骨折是一種常見的創(chuàng)傷性骨折，近年來隨著交通事故發(fā)生率的逐年增多使其發(fā)病率逐年升高。鎖骨骨折的治療關(guān)鍵是骨折的復(fù)位要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位；應(yīng)用性能較好的內(nèi)固定，直到骨折端愈合；盡量完全恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)的上、下活動范圍和旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)等生理運(yùn)動功能[12]。鎖骨骨折的治療方法較多，大致可分為保守治療和手術(shù)治療。但保守治療易造成鎖骨畸形且骨折處有大量骨痂形成，導(dǎo)致骨不連，從而影響患者的肩關(guān)節(jié)功能，且復(fù)位不確切易再移位。目前臨床上治療鎖骨骨折的常用方法是內(nèi)固定，如應(yīng)用克氏針、張力帶鋼絲、鋼板螺釘、髓內(nèi)針等。其中克氏針是我院應(yīng)用較廣泛的鎖骨內(nèi)固定方式之一，克氏針固定適于鎖骨各部位、各類型的骨折，尤其是鎖骨中1/3和外1/3內(nèi)側(cè)?？耸厢槂?nèi)固定治療鎖骨骨折具有許多優(yōu)點(diǎn)，如操作簡單，節(jié)省了手術(shù)時間，手術(shù)安全可靠，患者痛苦少[13]。直徑 2.0 mm 的克氏針固定已完全足夠承受上肢重量和日常輕微活動所產(chǎn)生的剪應(yīng)力，抗彎、抗扭和拉伸強(qiáng)度足以抵抗外界正常活動所引起的載荷[14]。另外，鎖骨為管狀骨，致密蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無明顯髓腔，所以應(yīng)用小切口克氏針固定能起到有效的固定，只需暴露骨折斷端，較小的切口即可完成手術(shù)，不需廣泛剝離骨膜及軟組織，對周圍軟組織損傷小。X線片示骨折初步愈合后即可拔除克氏針，有利骨折生理愈合，骨折愈合快[15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，克氏針內(nèi)固定克服了患者鎖骨產(chǎn)生的牽引力，時斷時續(xù)的軸向牽引力能夠刺激骨折端，讓斷端相互加壓產(chǎn)生合聚力，從而有益于骨折的穩(wěn)定與愈合。術(shù)后克氏針取出方便、且術(shù)后瘢痕小、美觀效果好，且費(fèi)用低廉等[16]。但克氏針內(nèi)固定也存在一些缺點(diǎn)，如固定不確切、針道感染、皮膚切口感染等。因此，術(shù)中及術(shù)后需注意：患肩墊高并靠近手術(shù)床邊緣，利于鋼針從肩峰穿出，并順利鉆入骨折近端。克氏針在鎖骨內(nèi)走行的距離應(yīng)足夠長，距離過短，支撐力減小，術(shù)后極易松動、退出、骨折成角或移位。選擇足夠粗的克氏針，直徑以 2.5 mm 為宜。手術(shù)盡可能保護(hù)骨折血運(yùn)，減少骨膜剝離的深度范圍，注意保護(hù)鎖骨后血管、神經(jīng)、胸膜等重要組織避免損傷。固定后，應(yīng)將克氏針尾折彎略大于90°剪斷，尖端背向皮膚，即可防止克氏針滑脫、游走和退出[17-19]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在克氏針內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上輔助中藥中西醫(yī)結(jié)合治療有利于減輕患者的疼痛、促進(jìn)骨折愈合。中醫(yī)認(rèn)為骨折早期經(jīng)脈受傷，氣血受損，血離筋脈，瘀積不散，影響愈合。治以活血化瘀、利氣止痛為主。本研究中，觀察組同時配合內(nèi)服中藥，3周內(nèi)觀察組予中藥活血止痛，后期以活血壯筋，方用壯筋養(yǎng)血湯。方中，乳香辛、苦、溫，沒藥苦平，同歸心肝脾，活血止痛，消腫生肌，為君藥；地鱉蟲、馬錢子散血通經(jīng)，消結(jié)止痛，為臣；君臣佐使，相輔相成，共奏活血化瘀，利氣止痛之效[20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，上述中藥具有促進(jìn)局部血腫吸收消散，利于骨痂生長，縮短骨折臨床愈合時間等。用藥后可以促進(jìn)毛細(xì)血管增長和擴(kuò)張，肌層和髓腔內(nèi)充血，成纖維細(xì)胞伸入血腫形成肉芽組織，促進(jìn)骨外膜細(xì)胞和骨內(nèi)膜細(xì)胞生長，連接骨痂早期出現(xiàn)，從而達(dá)到促進(jìn)骨折早期愈合，為早期功能鍛煉打下基礎(chǔ)，減少了肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.3% vs 70.0%，P<0.05）。觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組，與王曉添等[22]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明克氏針固定配合中藥中西醫(yī)結(jié)合輔助治療鎖骨骨折的療效確切，固定可靠，安全性好，并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2016-12-28）