柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立華，蔡淑瓊，盧素文，周淑萍，蔡秋，張茜，鄭秋梅，王彩銘

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311)

精細化管理在胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)護理中的應(yīng)用體會

柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立華，蔡淑瓊，盧素文，周淑萍，蔡秋，張茜，鄭秋梅，王彩銘

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311)

目的 探討精細化管理在胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)護理中的應(yīng)用效果。方法采用精細化管理的方法對胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)配合進行統(tǒng)籌安排，包括組建專項護理小組、分配人員、準(zhǔn)備物資、設(shè)計空間布局、逐個解決手術(shù)護理難點，從術(shù)前籌備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運的環(huán)節(jié)上詳細設(shè)計規(guī)劃并進行場景模擬，制定個性化手術(shù)護理方案。結(jié)果手術(shù)順利完成，兩患兒均存活，術(shù)中無低體溫現(xiàn)象，各項指征平穩(wěn)。術(shù)后復(fù)蘇時間短，呼吸、反射狀態(tài)良好。結(jié)論精細化管理對個案手術(shù)護理方案的制定和實施提供了思考方向和要求，使該例手術(shù)的護理選擇了最佳的方案，為手術(shù)安全及順利開展提供保障。

精細化管理；聯(lián)體嬰兒；手術(shù)護理

精細化管理是一種管理理念和文化，其特點是管理嚴(yán)謹(jǐn)、認真、精益求精。精細化管理的過程就是落實管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，是一種對戰(zhàn)略和目標(biāo)的分解細化和落實的過程[1]。2016年5月我院收治胸腹聯(lián)體嬰兒1例，并在2016年6月1日成功完成分體手術(shù)，均存活。這是我省首例自主實施、獨立完成的聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)，我科嘗試將精細化管理應(yīng)用于該病例的手術(shù)護理工作中，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下：

1 病例資料

本例為聯(lián)體女嬰(稱為A嬰和B嬰)，年齡40 d，體質(zhì)量共7.0 kg。兩患兒胸腹相連，從劍突下至臍部有8 cm的皮膚相連，腹壁缺損約5 cm×4 cm。MRI檢查提示：聯(lián)體兒共用肝臟，其左葉相連，各有一套膽道系統(tǒng)，膽囊可見，脾臟各有一個，腸管無共用，腎臟各有一對，血標(biāo)本結(jié)果正常。各項檢查明確兩患兒除了肝臟部分相連，其他器官均獨立且發(fā)育正常。

2 手術(shù)護理方案

2.1 成立手術(shù)室聯(lián)體嬰兒專項護理小組 由護士長擔(dān)任組長，2名N4級高年資護士擔(dān)任副組長，整體的規(guī)劃和協(xié)調(diào)手術(shù)團隊的配合工作。結(jié)合4次全院相關(guān)科室大會診時各位專家討論的手術(shù)治療方案，選擇小兒外科、普外科和整形外科的6名專業(yè)護理骨干組成手術(shù)配合團隊。設(shè)置2名器械護士，2名巡回護士，考慮到小兒外科手術(shù)切口小、關(guān)腹速度較快且可能會在分體分臺后同步或連續(xù)進行手術(shù)用物清點，配置1名手術(shù)臺上的物品清點護士協(xié)助各個時機的物品清點，同時增設(shè)1名巡回護士負責(zé)物品供應(yīng)和對外聯(lián)絡(luò)。老中青護士綜合搭配，從經(jīng)驗、精力、反應(yīng)速度和創(chuàng)新思維方面均獲得了良好的效果。

2.2 加強與相關(guān)外科的溝通協(xié)作 參加4次全院病例討論，結(jié)合外科手術(shù)治療方案組織科內(nèi)討論，設(shè)計詳細的手術(shù)護理方案，并及時與外科醫(yī)生溝通，根據(jù)其相關(guān)意見進行修改、模擬和完善。為了避免手術(shù)當(dāng)日患兒因留置各種管道和穿刺靜脈引起哭鬧導(dǎo)致分泌物過多增加的麻醉風(fēng)險，協(xié)商術(shù)前1 d由小兒外科?？谱o士進行外周靜脈和PICC置管，并留置胃管、尿管。

2.3 手術(shù)方案

2.3.1 分組管理 對患兒和手術(shù)臺進行分組分區(qū)管理。分為A組和B組，并在患兒頭部、手術(shù)臺、麻醉機、器械車、儀器車、手術(shù)物品清點本及轉(zhuǎn)運車上粘貼或懸掛標(biāo)識。兩組手術(shù)人員可快速識別，準(zhǔn)確定位，從而對室內(nèi)人員、儀器、空間進行高效管理。

2.3.2 空間布局 該例為多科聯(lián)合手術(shù)且兩患兒分體后需分臺同時完成修復(fù)手術(shù)，參與手術(shù)的人員和所需儀器較多，因此選用80 m2并帶有雙側(cè)輔房的手術(shù)間以保證足夠的容納空間，同時將手術(shù)間內(nèi)無關(guān)儀器設(shè)備進行轉(zhuǎn)移，利用多層儀器盛裝車對儀器進行整合以節(jié)省室內(nèi)空間。室內(nèi)設(shè)有“U”型手術(shù)吊塔，根據(jù)該吊塔麻醉管道的接口位置將兩張手術(shù)床(A組和B組)橫向頭尾交錯安置于U型吊塔中，在手術(shù)區(qū)新風(fēng)口的區(qū)域內(nèi)保持最大床間距為2 m。2部手術(shù)器械車放置于手術(shù)床的外側(cè)從而保留中間通道，縮短分體后患兒的轉(zhuǎn)移路線。分體后，B嬰和其相應(yīng)的麻醉機需快速轉(zhuǎn)移至B組手術(shù)床，因此分別對分體前人員物資分布和分體后的轉(zhuǎn)移路線進行整體設(shè)計并制作布局圖(見圖1、圖2所示)。

圖1 分體前手術(shù)間布局圖（22號手術(shù)間）

圖2 分體后手術(shù)間布局圖和轉(zhuǎn)移路線示意圖

2.3.3 保暖 患兒年齡小，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育健全，且手術(shù)消毒范圍大、手術(shù)時間長，術(shù)中還可能因肝臟分離引起出血，以上都可致患兒發(fā)生低體溫。臨床上將體溫<36℃稱為低體溫[2]，50%～70%的手術(shù)患者會出現(xiàn)低體溫[3]。盡管低體溫可降低組織氧耗，對機體有一定的保護作用，但對于手術(shù)患者，低體溫對患者的生理、心理及麻醉蘇醒、手術(shù)愈合均有影響[4]。因此，對患兒擬采取以下保暖措施：①手術(shù)開始前將室溫調(diào)節(jié)至26℃～28℃，消毒鋪巾后根據(jù)手術(shù)醫(yī)生體感實際情況設(shè)定至21℃～25℃；②A組手術(shù)床使用德國產(chǎn)的S3變溫水箱系統(tǒng)，設(shè)置39℃；③B組將充氣式加溫毯鋪置于手術(shù)床上，術(shù)前設(shè)置42℃快速預(yù)熱，鋪置無菌巾后術(shù)中保持38℃補償無菌巾隔斷的熱量；④靜脈輸注及沖洗液體、消毒液均加溫至37℃。

2.3.4 手術(shù)體位安置 兩患兒在分體前采取面對面?zhèn)扰P位，備雙層棉墊縫制的“回”字型頭枕兩個以預(yù)防耳廓壓瘡，70 cm×90 cm無菌治療巾1/2折卷制的45 cm腋墊一個，15 cm×15 cm無菌小包布四條包裹下肢。上肢呈上舉式置于頭側(cè)，肢體間用軟布隔開防止使用電刀時發(fā)生短路引起的電灼傷。分體后，兩患兒均采用仰臥投降式體位。術(shù)前在手術(shù)床上均鋪置啫喱墊，同時選用柔軟的布類及約束帶以預(yù)防手術(shù)壓瘡。

2.3.5 術(shù)野消毒 術(shù)前將一移動式托手車與A組手術(shù)床并排固定放置，擬做消毒臺。麻醉插管成功后將聯(lián)體嬰兒移至移動式托手車所鋪置的消毒臺上，先消毒相連的胸腹部、背部及大腿2遍，后由兩名麻醉醫(yī)生分別托起兩患兒頭部及管道，另外兩名手術(shù)醫(yī)生分別提起兩患兒雙側(cè)下肢將聯(lián)體嬰兒托舉離開消毒臺，消毒另外一側(cè)胸腹部及背部及大腿2遍。消毒時，器械護士同時將A組手術(shù)床鋪置無菌手術(shù)臺，折疊無菌治療巾為腋墊放于無菌臺上。聯(lián)體嬰兒消毒后即可迅速轉(zhuǎn)移至無菌A組手術(shù)床上，進而縮短鋪巾暴露患兒時間。

2.3.6 手術(shù)鋪巾 因分體后B嬰需要轉(zhuǎn)移，且兩患兒體位均由側(cè)臥位改為仰臥位，分體前A組手術(shù)臺采用可快速分離的無菌治療巾和中單鋪置；分體完成前，B組器械護士提前鋪置無菌手術(shù)臺準(zhǔn)備迎接B嬰；分體后以無菌敷料覆蓋B嬰切口快速轉(zhuǎn)移至B組手術(shù)床，A組加蓋無菌巾重置無菌臺，B組采用孔巾進行常規(guī)腹部鋪巾，縮短銜接時間。具體操作如下：A組：①對折中單1條、全開無紡布和治療巾各1條鋪于手術(shù)床，置消毒好的聯(lián)體嬰兒于手術(shù)床上；②鋪切口巾：對折治療巾2條分別鋪與切口上、下側(cè)，對折中單各1條鋪于切口兩側(cè)，對折中單1條鋪于切口上緣，全開2條中單鋪于切口下緣及升降臺。B組：①對折中單1條、全開無紡布和治療巾各1條鋪于手術(shù)床，置B嬰兒于手術(shù)床上；②腹部切口周圍消毒(必要時)；③常規(guī)腹部鋪巾。

2.3.7 預(yù)防電灼傷 聯(lián)體嬰兒面對面腹壁相連，四肢緊靠，在術(shù)中使用電刀時容易肢體接觸形成短路造成電灼傷。因此在術(shù)中用軟布將聯(lián)體嬰兒的四肢隔離開避免直接接觸。威力電刀廠家明確指出同一個患者不能同時粘貼兩張負極板同時使用電刀，那就意味著在分體前只能在其中一個患兒身上粘貼負極板連入主機使用。這就可能出現(xiàn)兩患兒分離至只余單層皮緣時，在未粘貼負極板的患兒身上使用電刀可造成大量電流短時間快速通過皮緣引起電擊傷。因此，此時應(yīng)建議并提醒醫(yī)生使用雙極而非電刀進行止血。為了在成功分體轉(zhuǎn)臺后，未連接負極板的患兒能夠盡快使用電刀，手術(shù)開始前兩患兒上側(cè)小腿后側(cè)均粘貼負極板，A嬰的連入主機使用，欲轉(zhuǎn)移的B嬰將負極板連接線整理好后置于足底防止在術(shù)中壓迫皮膚形成壓瘡，待消毒后用小包布與下肢共同包裹。分臺后，可快速取出連接線連入另一臺主機使用。

2.3.8 物品清點 兩組手術(shù)均實施總數(shù)清點，即每次清點物品數(shù)量為兩組手術(shù)臺用物的總和，防止分體后轉(zhuǎn)移時有用物填塞切口內(nèi)或攜帶器械轉(zhuǎn)臺。使用自制《海南省人民醫(yī)院聯(lián)體嬰手術(shù)物品清點記錄單》，在手術(shù)開臺前和兩患兒各自關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共七個時機進行物品清點。每次清點均由A、B兩組護士先分別清點各自手術(shù)用物，并在相應(yīng)的A/B欄內(nèi)完成相應(yīng)內(nèi)容，加和后經(jīng)雙方核實總數(shù)無誤后方可關(guān)閉體腔。每次清點完畢，兩組巡回護士各自在《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點記錄單》記錄總數(shù)，經(jīng)同組器械護士共同核對無誤后簽名確認。術(shù)中添加物品時，兩組巡回護士同時在各自的《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點記錄單》的“術(shù)中添加”欄中記錄，并與同組器械護士共同核對確認。增設(shè)的物品清點護士協(xié)助兩組護士在各個時機的清點以縮短清點耗時。術(shù)后《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點記錄單》隨病歷存檔，《海南省人民醫(yī)院連體嬰手術(shù)物品清點記錄單》科內(nèi)存檔。

2.3.9 術(shù)中肝臟及皮膚分離的配合 結(jié)合小兒外科手術(shù)和肝臟切除手術(shù)配合常規(guī)進行配合。準(zhǔn)備超聲刀、氬氣刀、血管縫合線處理相連肝臟分離后的出血，關(guān)注并保持各個設(shè)備的輸出功率在安全范圍內(nèi)，準(zhǔn)確記錄患兒的出入量。由于術(shù)野較小，4名手術(shù)醫(yī)生的站位使手術(shù)臺面空間更加狹小，術(shù)中使用腹腔鏡系統(tǒng)進行體外拍攝，將術(shù)野轉(zhuǎn)播至顯示屏，利于器械護士及時關(guān)注術(shù)野進行精準(zhǔn)配合；還可轉(zhuǎn)播至?xí)h室，方便相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí)，并同步錄制手術(shù)資料。

2.3.10 術(shù)后患兒在手術(shù)間內(nèi)復(fù)蘇 提前半小時將兩部嬰兒輻射臺預(yù)熱至37℃、手術(shù)間溫度調(diào)整至28℃以減少低體溫對機體氧耗、外周循環(huán)、藥物代謝率、凝血功能等的不良影響[5]。術(shù)畢將患兒轉(zhuǎn)移至嬰兒輻射臺，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)運前通知電梯和監(jiān)護病房做好準(zhǔn)備，縮短轉(zhuǎn)運交接時間，連接氧袋，醫(yī)護麻三方共同護送。

2.3.11 儀器設(shè)備 根據(jù)以上的手術(shù)護理方案進行儀器準(zhǔn)備，備有電刀、超聲刀、氬氣刀等電外科設(shè)備；循環(huán)水箱、充氣式暖毯機、恒溫水箱等保暖設(shè)備；轉(zhuǎn)播的腔鏡攝像系統(tǒng)一套。重要儀器設(shè)備及用物需有備份，比如移動式無影燈及電動吸引器。備用儀器設(shè)備存儲于雙側(cè)的輔助用房內(nèi)，便于空間的管理及快速取用。

2.3.12 準(zhǔn)備手術(shù)耗材 包括分離肝臟時止血的無損傷手術(shù)器械、血管縫合線、止血材料。使用計尿器、注射器精準(zhǔn)計算出量。因腹壁缺損，備有修補材料、減張縫合線、皮膚筆、整形器械等用于腹壁的修整、縫合和皮瓣設(shè)計。

3 結(jié)果

手術(shù)配合準(zhǔn)確順利，銜接緊密，共歷時2.3 h，比預(yù)計的4 h提前1.7 h。術(shù)中患兒無低體溫現(xiàn)象、各項指征平穩(wěn)，出血量共20 mL，A嬰尿量為6 mL，B嬰為10 mL。術(shù)后兩患兒均在15 min內(nèi)拔除氣管插管，各項生命體征正常，反射正常，皮膚完整，無壓瘡、電灼傷。術(shù)后送至新生兒重癥監(jiān)護室。

4 體會

4.1 提高手術(shù)配合質(zhì)量，保障手術(shù)安全 聯(lián)體雙胎是一種罕見的先天畸形，是單卵雙胎于妊娠早期未能完全分離或分離不成功所致，其致病率為1/(50 000～100 000)，出生率為1/20萬[6]，大多數(shù)在胚胎時或出生后即死亡，能成功進行分離的較罕見[7-8]。該聯(lián)體嬰兒于出生第二天就診于我院，我院專家對患兒病情和自身技術(shù)力量進行全面評估后決定擇期獨自完成手術(shù)分離治療。這是海南省首例由本土專家獨立完成的聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)，在手術(shù)護理方面沒有任何的經(jīng)驗，我科將有限的文獻資料結(jié)合自身經(jīng)驗，運用精細化管理的方法制定了完整的手術(shù)護理方案具體落實該管理方法的精、準(zhǔn)、細、嚴(yán)的基本理念[9]：準(zhǔn)確評估人、物、法、環(huán)、料，關(guān)注細節(jié)護理，經(jīng)過多次場景模擬不斷完善護理方案，精益求精，嚴(yán)格控制偏差。精準(zhǔn)手術(shù)護理方案的制定為手術(shù)方案的順利實施提供了有力的保障，在護理層面為手術(shù)安全保駕護航。

4.2 發(fā)揮人的主觀能動性，增強手術(shù)團隊協(xié)作精神 精細化管理強調(diào)了在執(zhí)行過程中要發(fā)揮人的主觀能動性，要與制度進行互動而不是簡單的服從[10]。要學(xué)會運用PDCA循環(huán)法、品管圈等先進質(zhì)量管理方法進行不斷修訂和完善。在此次手術(shù)配合中，從前期籌備、術(shù)中配合和術(shù)后總結(jié)等環(huán)節(jié)，專項手術(shù)護理小組的每一位成員積極參與討論并充分發(fā)揮了自身的優(yōu)勢，既能完成自身工作，又能從整體上進行協(xié)作，達到了高質(zhì)高效的成果。不僅充分體現(xiàn)了個人價值，又增強了團隊協(xié)作的精神。

4.3 總結(jié)與改進 術(shù)后聯(lián)體嬰兒專項手術(shù)護理小組對該次配合進行了總結(jié)評價。肯定了人員分工、術(shù)野消毒、患兒轉(zhuǎn)運、分區(qū)分組管理等方法，但還需加強醫(yī)護之間的溝通，以使手術(shù)護理方案有序順利進行。此外，在條件允許下兩張手術(shù)床可并排而非頭尾交錯擺置，以利于麻醉管道的轉(zhuǎn)移。

[1]孫運峰,李軍堯.基于信息系統(tǒng)的臨床科室精細化管理實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2015,22(9):818-820.

[2]仲米蘭,程月娥.肝移植患者術(shù)中低體溫發(fā)生的原因及護理干預(yù)[J].中國實用護理雜志:中旬版,2009,25(11):31-32.

[3]李春霞,郝愛枝.圍手術(shù)期“低體溫”對機體的危害以及防范措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(13):11.

[4]王艷華,許紅霞.開展品管圈活動降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率[J].護理學(xué)雜志,2014,29(18):47-48.

[5]蘇秀霞,李芳芳,趙兵,等.手術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素及護理措施[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(5):149.

[6]陳漢珍.1例胸腹聯(lián)體兒分離術(shù)的術(shù)后監(jiān)護[J].護理學(xué)雜志,2006, 21(20):75-76.

[7]梁娟,須昌隆.1988-1992年中國聯(lián)體雙胎流行病學(xué)調(diào)查[J].四川大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，1999,30(1):56-58.

[8]余彩霞.1例骶、臀、直腸聯(lián)體嬰兒分離成功術(shù)后護理[J].安徽醫(yī)學(xué), 2002,23(1):63-64.

[9]李萍,劉鵬.加強醫(yī)院精細化管理的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,9 (5):28-30.

[10]李丹,吳煥兵,張在忠,等.醫(yī)院實施精細化管理的認識誤區(qū)與對策[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(9):75-76.

R473.72

B

1003—6350（2017）09—1543—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.062

2016-08-04)

柯雅娟。E-mail：shoushushi@163.com