柯丹純，葉小惠，黃素華，肖勇，楊仲新

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518105)

·護(hù) 理·

甲狀腺良性腫瘤手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科理念結(jié)合臨床護(hù)理路徑模式的效果觀察

柯丹純，葉小惠，黃素華，肖勇，楊仲新

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518105)

目的 探討甲狀腺良性腫瘤(TBT)手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科理念(FTS)結(jié)合臨床護(hù)理路徑(CNP)模式的效果。方法選擇我院于2014年10月至2016年3月期間收治的180例TBT患者為研究對象，根據(jù)信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各90例。其中對照組于圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組患者應(yīng)用FTS結(jié)合CNP的護(hù)理模式，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、健康知識掌握情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果觀察組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及疼痛程度(Ⅱ～Ⅲ級比例)、術(shù)后首次離床時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院費(fèi)用分別為(2.4±0.6)d、(1.2±0.4)、8.89%、(7.2±3.5)h、(6.4±2.9)h、(3.2±0.9)d、0、(7.5±0.8)×103元，均低于對照組的(3.7±0.9)d、(1.9±0.7)、18.89%、(43.4±13.2)h、(12.3±4.9)h、(5.1±1.4)d、4.44%、(8.4±0.9)×103元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的健康知識評分優(yōu)良率及護(hù)理滿意率分別為88.89%和94.44%，均明顯高于對照組的76.67%和83.33%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TBT患者應(yīng)用FTS結(jié)合CNP護(hù)理模式減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥，優(yōu)化了圍術(shù)期臨床指標(biāo)，有利于術(shù)后的快速康復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理滿意度。

甲狀腺良性腫瘤；快速康復(fù)外科理念；臨床護(hù)理路徑；應(yīng)用；效果

甲狀腺良性腫瘤(TBT)主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，以女性多發(fā)，且近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。TBT在臨床上有誘發(fā)甲亢及惡變的風(fēng)險，早期以手術(shù)治療為主?？焖倏祻?fù)外科理念(FTS)在外科領(lǐng)域是一種新型理念，是一系列干預(yù)措施的協(xié)同結(jié)果，主要內(nèi)容為在患者的圍手術(shù)期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者快速康復(fù)[2]。臨床護(hù)理路徑(CNP)是一種全面、系統(tǒng)的綜合護(hù)理模式，其在甲狀腺良性腫瘤手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[3]，但是目前關(guān)于FTS結(jié)合CNP的護(hù)理研究尚不多見。本研究旨在探討TBT手術(shù)患者應(yīng)用FTS結(jié)合CNP護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2014年10月至2016年3月期間收治的180例TBT患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～45歲；②均行手術(shù)治療；③經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為TBT；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核與批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他甲狀腺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病以及妊娠和哺乳期患者。根據(jù)信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組90例。其中觀察組中男性40例，女性50例，年齡平均(37.1±4.6)歲；手術(shù)方式包括部分切除術(shù)51例，大部分切除術(shù)39例。對照組中男性41例，女性49例，年齡平均(36.9±4.8)歲；手術(shù)方式包括部分切除術(shù)55例，大部分切除術(shù)35例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。主要措施如下：術(shù)前宣教手術(shù)方式及心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)備皮，指導(dǎo)患者特殊體位訓(xùn)練，1次/d，持續(xù)時間無要求。囑患者術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲；術(shù)前留置尿管1～2 d，麻醉方式采用局麻、頸叢或全麻；術(shù)中按常規(guī)護(hù)理，切口引流護(hù)理2～3 d；術(shù)后禁食禁飲，術(shù)后次日晨可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食；患者首次下床活動自愿，觀察生命體征、并發(fā)癥、切口敷料滲血情況等，出院時行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實施FTS-CNP護(hù)理模式。

1.2.2.1 FTS-CNP護(hù)理模式的建立 在項目實施前，成立該模式路徑護(hù)理小組，護(hù)士長任組長，項目組成員與責(zé)任組長為組員。由小組成員組織相關(guān)人員進(jìn)行FTS、CNP的理論知識學(xué)習(xí)，在查閱文獻(xiàn)、既往臨床資料的基礎(chǔ)上共同討論用FTS指導(dǎo)制定TBT疾病臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。包括制定相關(guān)制度與職責(zé)、護(hù)理安全管理、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、護(hù)理工作流程指引、該模式護(hù)理路徑表單及所需的調(diào)查表等，負(fù)責(zé)組織項目實施人員培訓(xùn)相關(guān)知識并考核。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 患者入院當(dāng)天就進(jìn)入FTS-CNP護(hù)理模式，針對患者在接受FTS-CNP護(hù)理模式中存在的心理問題進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)。詳細(xì)告知患者治療及護(hù)理全過程，各階段康復(fù)所需的時間、出院計劃及標(biāo)準(zhǔn)等；指導(dǎo)患者進(jìn)行TBT手術(shù)特殊體位練習(xí)每日3次以上，每次訓(xùn)練時間以患者能耐受為限，以消除因術(shù)中體位帶來的不適感；入院第2天，完善各項術(shù)前檢查，按照路徑規(guī)定優(yōu)先和合理安排患者就診和手術(shù)。繼續(xù)心理護(hù)理與特殊體位訓(xùn)練指導(dǎo)；優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，無需常規(guī)備皮，評估手術(shù)時間大于3 h者在麻醉后留置尿管，囑患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前晚飲5%葡萄糖(GS) 800 mL，術(shù)前2～3 h飲5%GS 400 mL。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理 入院第3天(手術(shù)當(dāng)日)，麻醉方法選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。結(jié)合患者術(shù)前體位練習(xí)的感受安置舒適的手術(shù)體位，限制液體輸入量，輸液及術(shù)中沖洗液加溫至37℃使用，注意保暖，必要時使用升溫儀維持患者體溫在36℃以上；手術(shù)盡量使用微創(chuàng)技術(shù)，不留置引流管。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 密切觀察患者生命體征及出血情況，患者意識清醒，盡早抬高床頭30o～45o，評估吞咽功能正常則早期進(jìn)食，冷飲5%GS 200 mL，可進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物，手術(shù)當(dāng)日適當(dāng)輸液；評估疼痛程度，必要時口服止痛藥；如留置尿管者，術(shù)后2～3 h及時評估拔管指征：全麻清醒生命體征穩(wěn)定，夾閉尿管2～3 h有尿意即可拔出尿管，并協(xié)助患者排小便；鼓勵患者早期下床活動，行頸部康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食流質(zhì)與半流質(zhì)飲食，不需靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)恢復(fù)期的心理護(hù)理、床邊活動、頸部康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在走廊行走及休息區(qū)活動，飲食逐步過渡至普食，進(jìn)一步康復(fù)指導(dǎo)，動態(tài)評價患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后3～5 d出院，出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)、無需靜脈補(bǔ)液、傷口無滲液及腫脹、無并發(fā)癥、患者可以自由活動，愿意并希望回家?；颊叱鲈簳r，向其交代出院注意事項及復(fù)查、拆線日期等。該模式路徑中如果有變異者應(yīng)及時記錄并進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 ①兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)前等候時間、手術(shù)前、后1 d同時間點的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平及疼痛程度、術(shù)后首次離床活動時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用：其中，HOMA-IR=空腹胰島素FIN(mU/L)×空腹血糖(FPG)(mmol/L)/22.5，兩組患者均在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d的7:00空腹采集靜脈血3 mL，檢測血糖及血胰島素水平；術(shù)后疼痛程度采用世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級法(VRS)：0級，無痛；Ⅰ級，輕度疼痛，可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級，中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受到干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜(如安眠藥物)；Ⅲ級，重度疼痛，疼痛劇烈不能耐受，伴有明顯植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物治療。手術(shù)并發(fā)癥主要包括手足抽搐、甲狀腺功能減退、聲音嘶啞等。②健康知識掌握情況：術(shù)后3 d采用自制健康知識知曉率調(diào)查問卷評估患者對健康知識掌握情況，主要包括飲食、術(shù)后咳嗽排痰方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、術(shù)后早期康復(fù)等11個方面內(nèi)容，每個部分為掌握(3分)、部分掌握(2分)、未掌握(1分)3種答案，總分為33分，≥27分為優(yōu)，22～26分為良，17～21分為一般，16分以下為差，以優(yōu)和良計算優(yōu)良率。③滿意度調(diào)查：患者對護(hù)士的滿意度則分為非常滿意、滿意和不滿意3個級別，以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的FIN、FPG采樣及檢測準(zhǔn)確率為100%，觀察組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后HOMA-IR、術(shù)后首次離床活動時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后疼痛Ⅱ～Ⅲ級比例為8.89%(8/90)，明顯低于對照組的18.89%(17/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0，觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.091，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)90 90術(shù)前等候時間(d) 2.4±0.6 3.7±0.9 11.274 <0.05 HOMA-IR 1.2±0.4 1.9±0.7 7.311 <0.05術(shù)后疼痛分級(0～Ⅰ/Ⅱ～Ⅲ級，例) 82/8 73/17 4.212 <0.05離床活動時間(h) 7.2±3.5 43.4±13.2 20.098 <0.05進(jìn)食時間(h) 6.4±2.9 12.3±4.9 12.381 <0.05術(shù)后住院時間(d) 3.2±0.9 5.1±1.4 10.709 <0.05住院費(fèi)用(×103元) 7.5±0.8 8.4±0.9 7.011 <0.05

表2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

2.3兩組患者的健康知識評分和滿意度比較 調(diào)查表回收合格率為100%，觀察組健康知識評分優(yōu)良率及護(hù)理滿意率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的健康知識評分優(yōu)良率和滿意度比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺良性腫瘤是普通外科的臨床常見病及多發(fā)病，研究顯示本病的發(fā)病率達(dá)4%[4]，且近年來其發(fā)病率也有逐年增高的趨勢。手術(shù)是治療本病的有效手段之一，但是如何優(yōu)化患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo)、加速康復(fù)進(jìn)程不僅僅取決于疾病及手術(shù)本身，有效控制圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥等，在這一過程中具有重要意義。FTS是根據(jù)患者圍手術(shù)期的病理、生理學(xué)變化而制定出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列臨床干預(yù)措施，其目的在于減輕患者圍手術(shù)期的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎性反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，以促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5-6]。葉奎等[7]將FTS應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，證明其是安全有效的且能夠積極促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。但FTS的推進(jìn)需要按照臨床護(hù)理路徑的思路，制定嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的醫(yī)療護(hù)理流程與計劃，才能使其優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)。

臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理行為計劃，是全面系統(tǒng)的單病種質(zhì)量管理現(xiàn)代新模式。2009年我國衛(wèi)生部啟動了臨床路徑管理工作，正式下發(fā)了包括甲狀腺良性腫瘤在內(nèi)的30余個病種的臨床路徑。目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，具有高效率、低費(fèi)用的特點。它可保證患者從入院開始就接受完整、全面的醫(yī)療護(hù)理計劃，避免了無效住院日，從而有效縮短住院時間，降低了醫(yī)療成本[8]。邵素嬌[9]研究了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用CNP的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CNP可有效縮短住院時間、降低住院費(fèi)用，提高患者的健康知識水平和護(hù)理滿意度。但CNP在加快患者康復(fù)進(jìn)程、使用多種措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少手術(shù)并發(fā)癥、更新醫(yī)療及護(hù)理觀念等方面還需要FTS的指導(dǎo)才能更加完善與發(fā)展。

目前國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于CNP、FTS的單項研究已成為熱點。但快速康復(fù)外科理念與臨床護(hù)理路徑兩者相結(jié)合的相關(guān)研究尚少。本研究用FTS指導(dǎo)CNP護(hù)理模式的建立，使二者的優(yōu)點有機(jī)結(jié)合，制定了一整套實施該模式的方案、制度、職責(zé)、安全管理、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、流程指引、該護(hù)理模式路徑表單及各種問卷調(diào)查表等。其中FTS-CNP護(hù)理模式路徑表單是在CNP的基礎(chǔ)上，根據(jù)TBT患者圍手術(shù)期的病理、生理學(xué)變化，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、患者及家屬教育、出院計劃等內(nèi)容為縱軸，在FTS理論的指導(dǎo)下制定有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列臨床護(hù)理干預(yù)措施，將標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計劃、措施、健康教育、實施時間與順序進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)膬?yōu)化整合，使路徑的每個環(huán)節(jié)真正體現(xiàn)快速康復(fù)外科理念的護(hù)理內(nèi)涵，使護(hù)理過程更加程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。減少了護(hù)理工作的盲從性和健康教育的低效性，充分體現(xiàn)定質(zhì)定量有時間、有序、高效的護(hù)理特點，加速了TBT患者的快速康復(fù)，是一種改變傳統(tǒng)護(hù)理思維的全新模式。

研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后HOMA-IR及疼痛程度、術(shù)后首次離床活動時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明了TBT患者應(yīng)用FTS結(jié)合CNP護(hù)理模式，可以有效減少患者的術(shù)前等候時間、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后早期離床活動與進(jìn)食，減少并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時間、降低住院費(fèi)用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者健康知識評分優(yōu)良率及滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明TBT患者應(yīng)用FTS結(jié)合CNP護(hù)理模式，可以提高患者的健康知識水平、提高患者對護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，本研究按照CNP護(hù)理模式的思路，以FTS為指導(dǎo)，把醫(yī)護(hù)合作及協(xié)調(diào)的預(yù)期快速康復(fù)計劃于CNP進(jìn)行科學(xué)整合，建立了TBT疾病的FTS-CNP高效新型護(hù)理模式。它是一種跨學(xué)科、綜合、深化的整體護(hù)理以及醫(yī)療工作模式，由醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師等共同參與，推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化提高醫(yī)療護(hù)理工作效率，本研究符合醫(yī)療護(hù)理改革的要求，能充分體現(xiàn)調(diào)模式、強(qiáng)內(nèi)涵的護(hù)理核心價值；同時為TBT患者圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)高效護(hù)理提供了臨床依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of fast track surgery combined with clinical nursing pathway on patients with thyroid benign tumor.

KE Dan-chun,YE Xiao-hui,HUANG Su-hua,XIAO Yong,YANG Zhong-xin.Operation Room,Songgang People's Hospital of Baoan Districtof Shenzhen City,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To explore the effectof fasttrack surgery(FTS)combined with clinicalnursing pathway (CNP)on the patients with thyroid benign tumor(TBT).MethodsA total of 180 TBT patients in Songgang People's Hospitalof Baoan Districtof Shenzhen City from October 2014 to March 2016 as the research objects were randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope Method,with 90 cases in each group. Routine nursing was given to the patients in the controlgroup during the perioperative period,and the patients in the observation group established CNP under the guidance of FTS.The clinical indicators during the perioperative period, health knowledge mastering and nursing satisfaction between the two groups were compared.ResultsIn the observation group,the preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,pain scoreⅡ～Ⅲrate,postoperative hospitalization time,postoperative complications incidence,and postoperative hospitalization costs were(2.4±0.6)d,(1.2±0.4),8.89%, (7.2±3.5)h,(6.4±2.9)h,(3.2±0.9)d,0,(7.5±0.8)×103yuan,which were lower than(3.7±0.9)d,(1.9±0.7),18.89%, (43.4±13.2)h,(12.3±4.9)h,(5.1±1.4)d,4.44%,(8.4±0.9)×103yuan in the controlgroup,showing statistically significant differences(P<0.05).The excellent rate of the health knowledge score and nursing satisfaction rate in observation group were 88.89%and 94.44%,respectively,which were significantly higher than 76.67%and 83.33%in the control group, showing statistically significant differences(P<0.05).ConclusionThe application of FTS combined with CNP in TBT patients can reduce the perioperative stress response and operative complications,optimize the clinical indicators during the perioperative period,which is conducive for rapid postoperative recovery,reduction of the patients'economic burden, and improvementof nursing satisfaction.

Thyroid benign tumor;Fasttrack surgery;Clinicalnursing pathway;Application;Effect

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.059

R473.73

A

1003—6350（2017）09—1536—04

2017-03-16)

廣東省深圳市創(chuàng)新委員會2014年計劃項目（編號：JCYJ20140414214831049）

柯丹純。E-mail：1368052455@qq.com