王曉紅，金雪鴻，陳鵬龍，方友萍，范梅花*，馬 方

·論著·

妊娠第7周超聲檢查指標(biāo)和血清孕酮水平對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

王曉紅1，金雪鴻1，陳鵬龍2，方友萍1，范梅花1*，馬 方3

目的 探討妊娠第7周超聲檢查指標(biāo)和血清孕酮水平對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2013年1月—2015年12月在麗水市婦幼保健院建檔的孕婦220例，胎齡均為7周。均行經(jīng)陰道超聲檢查，以收集第7周的胎兒心率(FHR)、平均孕囊直徑(MGSD)、頂臀長(zhǎng)(CRL)，并計(jì)算平均孕囊直徑-頂臀長(zhǎng)比值(MGSD/CRL)；同時(shí)行血清孕酮水平檢測(cè)。根據(jù)后期妊娠結(jié)局，將納入孕婦分為自發(fā)性流產(chǎn)組(n=34)和非自發(fā)性流產(chǎn)組(n=186)。比較兩組超聲檢查指標(biāo)和血清孕酮水平，并分析其對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 兩組年齡、胎齡、CRL、血清孕酮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自發(fā)性流產(chǎn)組FHR、MGSD、MGSD/CRL低于非自發(fā)性流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)HR、MGSD、MGSD/CRL是孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)的影響因素(P<0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)HR、MGSD、MGSD/CRL預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)的臨界值分別為111.15次/min、16.00 mm、11.27，靈敏度分別為98.4%、78.0%、93.0%，特異度分別為88.2%、100.0%、91.2%，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.863、0.745、0.848；三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)的靈敏度為89.2%，特異度為91.2%，AUC為0.948。結(jié)論 妊娠第7周FHR、MGSD、MGSD/CRL及三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

流產(chǎn)，自然；超聲檢查；孕酮；預(yù)測(cè)

王曉紅，金雪鴻，陳鵬龍，等.妊娠第7周超聲檢查指標(biāo)和血清孕酮水平對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1582-1586.[www.chinagp.net]

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由胚胎染色體異常等多種原因?qū)е碌淖园l(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率約占妊娠女性的15%，自發(fā)性流產(chǎn)的主要臨床癥狀包括陰道流血、腹痛及胚胎組織物的排出[1]。自發(fā)流產(chǎn)后，妊娠組織的自然排出常發(fā)生在出現(xiàn)流產(chǎn)臨床癥狀后，由此所導(dǎo)致的陰道流血、盆腔感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了孕婦健康[2]。目前我國(guó)臨床上主要采用血激素水平對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15%～20%的孕婦會(huì)在血清孕酮水平正常的情況下發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)[3-4]。因此，單一的血液生化指標(biāo)還需協(xié)同其他指標(biāo)來(lái)共同預(yù)測(cè)孕婦的流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)由英國(guó)皇家婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)布的指南指出，胚胎早期的一些超聲診斷指標(biāo)，如胎兒心率(FHR)、平均孕囊直徑(MGSD)、頂臀長(zhǎng)(CRL)、平均孕囊直徑-頂臀長(zhǎng)比值(MGSD/CRL)對(duì)預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)具有一定診斷價(jià)值，但針對(duì)該指南中劃定的診斷臨界值仍存在爭(zhēng)議[5]。同時(shí)，我國(guó)少見(jiàn)關(guān)于胚胎形態(tài)學(xué)與自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的研究，且缺少針對(duì)我國(guó)人群診斷臨界值的報(bào)道[6]。因此，本課題初步評(píng)估了妊娠第7周超聲檢查指標(biāo)和血清孕酮水平對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為妊娠結(jié)局特異性預(yù)測(cè)指標(biāo)的選擇提供理論依據(jù)，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行早期干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年12月在麗水市婦幼保健院建檔的孕婦220例，胎齡均為7周(43～49 d)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有吸煙、酗酒、濫用藥物史等不良生活史；(2)多胎妊娠；(3)伴糖尿病、高血壓等內(nèi)科/內(nèi)分泌疾??；(4)已有自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)后期妊娠結(jié)局，將納入孕婦分為自發(fā)性流產(chǎn)組(n=34)和非自發(fā)性流產(chǎn)組(n=186)。本研究通過(guò)了麗水市婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲專業(yè)醫(yī)師，采用PHILIPS IU22彩超儀對(duì)孕婦進(jìn)行檢查，探頭頻率為6.5 MHz。孕婦排空膀胱后取截石位，將超聲探頭置入避孕套中并涂抹上耦合劑，然后緩慢置入陰道內(nèi)對(duì)盆腔情況進(jìn)行全面探查，測(cè)量FHR、MGSD、CRL，并計(jì)算MGSD/CRL。FHR的測(cè)量方法為：在凍結(jié)的M型超聲圖像上，通過(guò)電子標(biāo)尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)胎心波之間的距離，采用超聲儀的軟件計(jì)算出每分鐘胎心搏動(dòng)次數(shù)。MGSD的測(cè)量方法為：正常的孕囊在超聲下呈現(xiàn)圓形或橢圓形的回升環(huán)狀結(jié)構(gòu)，MGSD=(最大內(nèi)徑+垂直徑)/2，對(duì)于個(gè)別形狀欠缺的孕囊應(yīng)行多次測(cè)量取平均值。CRL的測(cè)量方法：在屏幕上使胎兒方向?yàn)檎惺笭钗?，將屏幕圖像放大至占據(jù)電腦屏幕大部分區(qū)域，使胎兒頭部、臀部的終點(diǎn)清晰顯示，同時(shí)使胎兒頭部-臀部之間的連線與超聲聲束約呈90°，然后按相應(yīng)的電子測(cè)量鍵進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2 血清孕酮水平檢測(cè) 為避免患者自身激素水平的干擾，于清晨統(tǒng)一采集孕婦空腹6～8 h后的靜脈血3～4 ml。在4 ℃下，1 000×g離心3 min，分離上層血清。采用人血清孕酮檢測(cè)試劑盒(化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法，天津新灣生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)血清孕酮水平，操作由本院檢驗(yàn)科專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠第7周臨床指標(biāo)比較 兩組年齡、胎齡、CRL、血清孕酮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組FHR、MGSD、MGSD/CRL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組妊娠第7周臨床指標(biāo)比較±s)

注：FHR=胎兒心率，MGSD=平均孕囊直徑，CRL=頂臀長(zhǎng)，MGSD/CRL=平均孕囊直徑-頂臀長(zhǎng)比值

2.2 孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以FHR、MGSD、MGSD/CRL為自變量(均以實(shí)際值納入)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)HR、MGSD、MGSD/CRL是孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of the spontaneous abortion in pregnant women

自變量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值FHR2.3280.0899.67210.253(8.612,12.207)<0.001MGSD1.5890.2317.2934.901(3.116,7.708)0.014MGSD/CRL2.7010.0679.89314.892(13.059,16.982)<0.001

2.3 FHR、MGSD、MGSD/CRL對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 FHR、MGSD、MGSD/CRL預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)的臨界值分別為111.15次/min、16.00 mm、11.27，AUC分別為0.863、0.745、0.848；三者聯(lián)合應(yīng)用診斷自發(fā)性流產(chǎn)的AUC為0.948(見(jiàn)表3、圖1)。

3 討論

由于國(guó)情的不同，自發(fā)性流產(chǎn)在我國(guó)被定義為在無(wú)外界因素干擾下，妊娠不足28周且胎兒體質(zhì)量不足1 kg而自行終止的情況[7]。自發(fā)性流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，并且在生活方式的改變、國(guó)民整體生育年齡的延后等多種因素的影響下，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]?？傮w而言，

表3 不同指標(biāo)對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線，AUC=ROC曲線下面積

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線，F(xiàn)HR=胎心率，MGSD=平均孕囊直徑，MGSD/CRL=平均孕囊直徑-頂臀長(zhǎng)比值

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of different indicators in predicating spontaneous abortion

自發(fā)性流產(chǎn)的診斷可以很好地根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)得出，但針對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法卻比較缺乏，這在很大程度上限制了醫(yī)護(hù)人員對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的提前干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的胎兒死亡發(fā)生在妊娠8周以前，同時(shí)胎兒心律在第6周初才可以被探測(cè)，因此筆者通過(guò)參考其他研究方法，將本研究的檢查時(shí)間點(diǎn)設(shè)為妊娠第7周，以期滿足各項(xiàng)指標(biāo)檢查的最佳時(shí)間[8-9]。通過(guò)對(duì)妊娠第7周相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)估，可以發(fā)展出一些可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，這對(duì)保護(hù)孕婦免受生理、心理創(chuàng)傷均具有重要意義。

目前，臨床上常參考血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和血清孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)。雖然血清孕酮水平檢測(cè)已經(jīng)成為孕婦的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，但由于其檢測(cè)會(huì)受到孕婦卵巢功能和地方差異等多種因素的影響，導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)和正常妊娠的血清孕酮水平重疊區(qū)域較高，因此難以確定絕對(duì)臨界值來(lái)對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)[9-10]。有趣的是，ALTAY等[11]發(fā)現(xiàn)，妊娠第10周的孕婦血清孕酮水平可以作為流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)，臨界值為25 ng/ml，特異度和靈敏度均為80%。因此，推測(cè)血清孕酮水平在孕期的不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)流產(chǎn)的預(yù)測(cè)效果不同。因此，妊娠第7周的血清孕酮水平僅可以作為一種輔助指標(biāo)，即當(dāng)臨床上出現(xiàn)血清孕酮水平稍偏離參考值時(shí)可以考慮予以保胎治療，但當(dāng)血清孕酮水平明顯低于參考值時(shí)應(yīng)告知孕婦并做好對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備。因此，對(duì)于血清孕酮水平是否可以作為自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)以及其隨時(shí)間變化的特點(diǎn)，尚需要進(jìn)一步研究的證實(shí)[12]。

MGSD和CRL在婦產(chǎn)科的超聲診斷中常用于對(duì)胎齡的評(píng)估，因?yàn)镸GSD和CRL均與孕齡呈線性相關(guān)關(guān)系[13]。近年來(lái)，有研究者將二者聯(lián)合(MGSD/CRL)并綜合FHR來(lái)評(píng)估自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)皇家婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)布的指南提出，超聲下空孕囊的MGSD≥20 mm、CRL≥6 mm合并無(wú)FHR可以確定發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)；但美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)則指出，超聲下空孕囊的MGSD≥16 mm、CRL≥5 mm合并無(wú)FHR可以確定發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)[14-15]。可見(jiàn)，國(guó)外針對(duì)超聲診斷值的界定仍存在較大爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，MGSD、MGSD/CRL可以較好地預(yù)測(cè)自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生，二者的臨界值分別為16.00 mm和11.27，均具有較高的特異度和靈敏度。而CRL本身不適合作為評(píng)估指標(biāo)，因此應(yīng)與其他指標(biāo)(如MGSD)共同使用，計(jì)算出MGSD/CRL才有應(yīng)用價(jià)值。

根據(jù)正常胎兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育規(guī)律，在胚胎形成的第5周末或第6周初，經(jīng)陰道超聲檢查即可探測(cè)到心管的搏動(dòng)，搏動(dòng)約為100 次/min[8，16]。之后心律隨胎齡的增長(zhǎng)而迅速增加，第9周時(shí)FHR可達(dá)170～180次/min，隨后FHR逐漸下降，妊娠中期穩(wěn)定為140～160次/min[8]。本研究結(jié)果顯示，非自發(fā)性流產(chǎn)組胎兒第7周的平均FHR為(125.29±14.10)次/min，符合FHR的變化規(guī)律，而自發(fā)性流產(chǎn)組胎兒的FHR僅為(99.83±13.04)次/min。因此，經(jīng)陰道B超檢查測(cè)量胎兒的FHR對(duì)于臨床具有重要的指導(dǎo)意義，可以考慮作為自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，具有預(yù)測(cè)價(jià)值的3個(gè)指標(biāo)FHR、MGSD、MGSD-CRL，不論是兩兩聯(lián)合應(yīng)用還是三者聯(lián)合應(yīng)用，其對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值均有所提高。筆者認(rèn)為，自發(fā)性流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素常常會(huì)體現(xiàn)在胎兒、母體等多個(gè)方面，單一的診斷學(xué)指標(biāo)常常不能很好地預(yù)測(cè)，因此建議臨床上盡可能從多方面考慮母體、胎兒所表現(xiàn)出的特點(diǎn)，綜合考慮、評(píng)估自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取將自發(fā)性流產(chǎn)對(duì)孕婦的傷害降到最低。

由于研究經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院條件的限制，本前瞻性研究中只納入了部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而對(duì)于癌抗原125(CA125)、妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)等指標(biāo)尚無(wú)條件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，應(yīng)在后期條件成熟后針對(duì)受試者留存血樣進(jìn)行相應(yīng)回顧性研究；同時(shí)，本研究屬于單中心研究且樣本量較小，可能會(huì)存在地域差異，因此研究結(jié)果尚有待后期大規(guī)模試驗(yàn)的驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：王曉紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文，參與數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的中英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；金雪鴻參與數(shù)據(jù)收集、論文的修訂；陳鵬龍參與數(shù)據(jù)收集與整理；方友萍、范梅花參與數(shù)據(jù)整理；馬方參與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

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Value of Ultrasonic Testing Indicators and Serum Progesterone Level at the 7thWeek of Pregnancy in Predicting Spontaneous Abortion

WANGXiao-hong1,JINXue-hong1,CHENPeng-long2,FANGYou-ping1,FANMei-hua1*,MAFang3

1.DepartmentofUltrasound,LishuiMaternalandChildCareServiceCenter,Lishui323000,China2.DepartmentofLaboratory,LishuiMaternalandChildCareServiceCenter,Lishui323000,China3.DepartmentofUltrasound,theTenthPeople′sHospitalofShanghai,Shanghai200072,China

Objective To explore the value of ultrasonic testing indicators and serum progesterone level at the 7thweek of pregnancy in predicting spontaneous abortion.Methods A total of 220 pregnant women building files in Lishui Maternal and Child Care Service Center from January 2013 to December 2015 were selected,all had a gestational age of 7 weeks.Transvaginal ultrasound was conducted to collected fetal heart rate(FHR),mean gestational sac diameter(MGSD),and crown-rump length(CRL) at the 7thweek,and to calculate the ratio of MGSD/CRL.Meanwhile serum progesterone levels were detected.According to the later pregnancy outcome,pregnant women were divided into spontaneous abortion group(n=34) and non-spontaneous abortion group(n=186).The ultrasonic testing indicators and serum progesterone level were compared between two groups,and the values in predicating spontaneous abortion were analyzed.Results There was no significant difference in age,gestational age,CRL and serum progesterone levels between the two groups(P>0.05).The FHR,MGSD and MGSD/CRL in spontaneous abortion group were significantly lower than those in non-spontaneous abortion group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that FHR,MGSD and MGSD/CRL were the influencing factors of spontaneous abortion in pregnant women(P<0.05).The results of the receiver operating characteristic(ROC) curve showed that the critical point of FHR,MGSD and MGSD/CRL in predicating spontaneous abortion was 111.15 times/min,16.00 mm,11.27 respectively,their sensitivity was 98.4%,78.0%,93.0% respectively,specificity was 88.2%,100.0%,91.2% respectively and ROC area under the curve(AUC) was 0.863,0.745,0.848 respectively.The sensitivity,specificity and AUC of combined application of these three in predicating spontaneous abortion were 89.2%,91.2% and 0.948 respectively.Conclusion At the 7thweek of pregnancy,FHR,MGSD,MGSD/CRL and the combination of these three have relatively good value in predicting spontaneous abortion.

Abortion,spontaneous;Ultrasonography;Progesterone;Forecasting

上海市衛(wèi)生局科研課題(20134023)

R 714.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.011

2016-11-27；

2017-02-28)

1.323000 浙江省麗水市婦幼保健院超聲科

2.323000 浙江省麗水市婦幼保健院檢驗(yàn)科

3.200072 上海市第十人民醫(yī)院超聲科

*通信作者：范梅花，主治醫(yī)師；E-mail：fanmeihuals@sina.com

*Correspondingauthor:FANMei-hua,Chiefphysician;E-mail:fanmeihuals@sina.com