李玉紅，甘春燕，馮銀合

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng)618000）

探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的肺功能分析

李玉紅，甘春燕，馮銀合

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng)618000）

目的研究臨床上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)治療前后的肺功能特征。方法選取呼吸科、耳鼻喉專(zhuān)科門(mén)診、住院部疑診為OSAHS的患者66例進(jìn)行肺功能檢測(cè)并以Epworth嗜睡評(píng)分量表（ESS評(píng)分）≥9分進(jìn)行初篩診斷，對(duì)于ESS評(píng)分＜9分，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)后，58例確診為OSAHS患者。將確診并接受治療的OSAHS患者30例作為實(shí)驗(yàn)組，因各種原因暫未接受治療的OSAHS患者28例作為對(duì)照組，兩組患者均在治療前及半年后檢測(cè)肺功能。探討兩組患者治療前及半年后的肺功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果兩組患者肺功能都存在一定程度的下降，實(shí)驗(yàn)組肺通氣功能(用力肺活量、第1秒用力呼氣量、1秒率、最大分鐘通氣量)、彌散功能指標(biāo)（一氧化碳彌散量）有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組肺通氣功能指標(biāo)稍有降低，彌散功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脈沖振蕩技術(shù)（Impulse Oscil lomet ry, IOS）測(cè)氣道阻力（氣道總阻力、中心氣道阻力、上氣道阻力、周?chē)鷱椥宰枇Α㈨憫?yīng)頻率），兩組患者在治療前均明顯增高，半年后對(duì)照組患者氣道阻力仍無(wú)明顯改善，而實(shí)驗(yàn)組患者半年后氣道阻力各指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于臨床上有嗜睡、頭昏乏力、夜間打鼾、心慌憋悶等癥狀且肺功能檢測(cè)以氣道阻力增高為主的患者結(jié)合ESS評(píng)分及多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)有助于OSAHS的初步篩查及早期診斷；對(duì)OSAHS患者治療效果及預(yù)后的評(píng)價(jià)應(yīng)以IOS檢測(cè)為主。

OSAHS；肺功能；脈沖振蕩技術(shù)；氣道阻力

隨著人們對(duì)健康需求的日益增高，睡眠問(wèn)題越來(lái)越引起人們的重視，但并非每個(gè)人都能保證有高質(zhì)量的睡眠。眾多亞健康患者存在睡眠障礙，睡眠障礙性疾患包括四大類(lèi)88種疾病，其中睡眠呼吸暫停為常見(jiàn)的病種之一。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。OSAHS占SAHS的大多數(shù)，發(fā)生率很高，幾乎所有年齡段者都會(huì)發(fā)生，患者長(zhǎng)期的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂會(huì)造成多系統(tǒng)、多器官的損害，具有潛在致死性，危害極大[2]。有家庭聚集性和遺傳因素。多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等，較多研究認(rèn)為，上氣道解剖性狹窄和阻力增高在其發(fā)病機(jī)制中起著一定的作用[3]。睡眠呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中，口、鼻氣流均停止10秒以上，而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中，呼吸暫停或低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h。其中低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。因此，如果每晚7小時(shí)睡眠中發(fā)生睡眠呼吸暫停，以及低通氣的次數(shù)總和達(dá)35次，則睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為5次/h，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。肺功能檢查是臨床上評(píng)價(jià)胸、肺疾病及呼吸生理的重要手段；氣道阻力檢查是肺功能檢查中的一個(gè)重要項(xiàng)目，也是對(duì)呼吸流量檢查的一個(gè)重要補(bǔ)充，在氣道阻塞性疾病的診斷和療效評(píng)估中有重要的應(yīng)用價(jià)值。脈沖振蕩技術(shù)（IOS）是基于強(qiáng)迫振蕩原理對(duì)脈沖振蕩下的靜息呼吸進(jìn)行頻譜分析，以此測(cè)定呼吸阻抗的各組成部分的一種方法[5]。這種方法具有簡(jiǎn)單易操作、沒(méi)有創(chuàng)傷、易于受試者接受、可重復(fù)測(cè)量的特點(diǎn)。本篇報(bào)告觀察記錄了OSAHS患者治療前、半年后的肺通氣功能、彌散功能及氣道阻力的變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2015年6月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸科、耳鼻喉專(zhuān)科門(mén)診及住院部疑診為SAHS的患者66例進(jìn)行初步篩查和進(jìn)一步檢查，最后確診為OSAHS者58例，其中男36例，女22例，平均年齡（58.5±3.5）歲，主訴為打鼾、嗜睡、頭昏乏力38例，打鼾伴心慌憋悶氣緊者20例。將其中接受治療的患者30例作為實(shí)驗(yàn)組，因各種原因未正規(guī)治療患者28例作為對(duì)照組。兩組患者以中老年為主，肺功能檢測(cè)均配合良好，在年齡、性別、癥狀、OSAHS病情程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 OSAHS初篩診斷對(duì)于有典型癥狀（打呼嚕、夜間呼吸不規(guī)律、呼吸暫停、白天嗜睡等）體格檢查有肥胖短頸或明顯的頜面部、鼻咽部解剖異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)異常等患者先進(jìn)行白天嗜睡評(píng)價(jià)（Epwor th嗜睡評(píng)分量表，ESS評(píng)分），ESS評(píng)分＞9分，看是否有屏氣、憋醒（觀察時(shí)間≥15 min）；夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺(jué)醒；血氧飽和度監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見(jiàn)典型變化、氧減指數(shù)＞10次/h[6]。符合以上條件，即可作出初步診斷。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)對(duì)于ESS評(píng)分＜9分，可進(jìn)一步進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG），即為全夜睡眠監(jiān)測(cè)，是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。包括睡眠的時(shí)相、覺(jué)醒、呼吸和心臟功能，以及睡覺(jué)時(shí)的體位等。睡眠時(shí)相的評(píng)價(jià)基于腦電圖（EEG）、眼動(dòng)圖（EOG）和部分骨骼肌肌電圖（EMG），還需記錄口鼻氣流、呼吸動(dòng)作（即呼吸時(shí)的胸腹壁運(yùn)動(dòng)情況）、心電圖、氧飽和度以及下肢肌肉活性（雙側(cè)脛前肌群的肌電圖），還有呼嚕聲和體位等[7]。根據(jù)PSG監(jiān)測(cè)，可確定其類(lèi)型及病情輕重，其病情輕重的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1[8]。

表1 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病情程度分級(jí)Table1 The illness classification of the sleep apnea hypopnea syndrome

1.2.3 OSAHS治療方案（1）一般治療：減肥；睡眠體位改變；戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。（2）藥物治療：服用乙酰唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮20 mg，3次/ d）、普羅替林（10 mg，3次/d）等治療；莫達(dá)非尼有改善白天嗜睡作用，應(yīng)用于接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者；對(duì)于有變應(yīng)性鼻炎、鼻阻塞等可用縮血管藥或特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。（3）器械治療：經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療；雙水平氣道內(nèi)正壓治療；自動(dòng)調(diào)壓智能呼吸機(jī)治療；口腔矯治器治療。（4）手術(shù)治療：鼻手術(shù)；腭垂軟腭咽成形術(shù)；激光輔助咽成形術(shù)；正頜手術(shù)等。

1.2.4 肺功能測(cè)試兩組患者均采用同型號(hào)Jaeger Master Screen Di f f型肺功能儀由同一位檢查者按照操作規(guī)程檢測(cè)其肺通氣功能，換氣功能及氣道阻力，其中通氣功能指標(biāo)包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、1秒率（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio，F(xiàn)EV1/ FVC)、最大分鐘通氣量（maximal voluntary venti lation，MVV）；換氣功能指標(biāo)包括一氧化碳彌散量（di f fusion capaci ty for carbon monoxide of the Lung，DLCO）；IOS主要參數(shù)及正常值：氣道總阻力（振蕩頻率在5 Hz時(shí)的氣道阻力，R 5）、中心氣道阻力（振蕩頻率在20 Hz時(shí)的氣道阻力，R 20）、上氣道阻力（振蕩頻率在35 Hz時(shí)的氣道阻力，R 35）：若實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值＜120%，即為正常，若＞120%，則表示氣道阻力增加；周?chē)鷱椥宰枇Γㄕ袷庮l率在5 Hz時(shí)的電抗，X 5）：若實(shí)測(cè)值＜-0.2 kpa/（L· s）[-2cmH2O/（L·s）為正常，負(fù)值越大，表明周邊彈性阻力越大；響應(yīng)頻率（resonant f requence，F(xiàn)res）：該點(diǎn)表示彈性阻力和慣性阻力相等。正常人Fres≤10 Hz[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)兩樣本率比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺通氣功能和換氣功能指標(biāo)的比較兩組患者治療前肺通氣功能指標(biāo)均有降低，實(shí)驗(yàn)組治療后肺通氣功能和換氣功能指標(biāo)有改善，但改善不明顯；對(duì)照組因各種原因未正規(guī)治療，肺通氣功能稍有下降，彌散功能無(wú)差異，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 OSHAS治療前后肺通氣功能和換氣功能指標(biāo)的比較Table2 The comparison of the lung ventilation and diffusion function of the before and after treatment of OSAHS

2.2 兩組治療前后IOS各項(xiàng)指標(biāo)的比較兩組患者治療前IOS各項(xiàng)指標(biāo)均增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后半年的IOS各指標(biāo)較治療前明顯降低，與同期對(duì)照組半年后的IOS各指標(biāo)比較也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征是在整個(gè)睡眠過(guò)程中，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，在深吸氣時(shí)呼嚕聲大作，繼而憋氣，在憋氣階段，雖然可見(jiàn)胸壁和腹壁有收縮和擴(kuò)張動(dòng)作，但是因?yàn)闅獾烙卸氯?，因此新鮮空氣就不能進(jìn)入肺部，引起身體缺氧，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。因?yàn)榉磸?fù)憋氣，從而使正常睡眠規(guī)律被打亂，同時(shí)，因?yàn)閲?yán)重缺氧，久而久之就會(huì)出現(xiàn)日間嗜睡、頭痛乏力、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等癥狀，與高血壓、冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)生也相關(guān)，有50%～60%的OSAHS患者存在高血壓[10]，對(duì)身心健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響，因此OSAHS患者應(yīng)早期治療。OSAHS的患病原因很多，發(fā)病機(jī)制也非常復(fù)雜，其中肥胖的老年男性，頜面發(fā)育異常以及家庭遺傳等都是該病的危險(xiǎn)因素，有研究顯示肥胖時(shí)氣道周?chē)闹驹龆?，加大了患者氣道閉合的幾率[11]，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道發(fā)生陷閉。IOS技術(shù)測(cè)量氣道阻力時(shí)，把氣道分成中央氣道以及周?chē)鷼獾纼刹糠?，記錄采用不同的振蕩頻率測(cè)量靜息呼吸時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力以及呼氣流速的數(shù)值，從而可測(cè)得一系列呼吸阻抗值。通過(guò)IOS可以了解患者呼吸道通暢程度、氣道阻塞部位及氣道陷閉程度。當(dāng)IOS各指標(biāo)異常增高時(shí)再結(jié)合病史即可引導(dǎo)臨床醫(yī)師再進(jìn)一步通過(guò)其他檢查（如：EES評(píng)分、PSG等檢查）發(fā)現(xiàn)引起氣道阻塞及氣道陷閉的原因以盡早明確診斷。楊偉康等[12]曾報(bào)道OSAHS患者上氣道阻力顯著增加的原因可能為上氣道出現(xiàn)器質(zhì)性狹窄所致，進(jìn)而病人在睡眠時(shí)很容易出現(xiàn)閉塞阻塞氣道。本文顯示OSAHS患者肺功能多存在一定程度的下降，對(duì)照組肺通氣功能指標(biāo)較確診后半年稍有降低，彌散功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組治療后半年的肺通氣功能、彌散功能指標(biāo)較治療前有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)，短短6個(gè)月的治療實(shí)驗(yàn)組患者的肺功能指標(biāo)就有改善，這足以證明OSAHS患者早期治療有利于肺通氣功能的恢復(fù)；IOS技術(shù)測(cè)氣道阻力是對(duì)肺通氣功能檢測(cè)的重要補(bǔ)充，從表3的統(tǒng)計(jì)分析說(shuō)明：OSAHS患者氣道阻力明顯增高，存在氣道阻塞，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后半年其氣道阻力各指標(biāo)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明氣道阻塞得到改善，癥狀緩解，肺功能有所恢復(fù)，治療效果佳。因此，臨床上以嗜睡、頭昏乏力、夜間打鼾、心慌憋悶等癥狀為主的患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢測(cè)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高時(shí)可進(jìn)一步追述病史，了解有無(wú)鼻咽部的解剖和發(fā)育異常，進(jìn)而進(jìn)行EES評(píng)分和PSG等檢查，以早期確診OSAHS，從而采取相應(yīng)的治療措施，避免病情逐漸惡化而引起的各種相關(guān)疾病，治療后再通過(guò)IOS檢測(cè)來(lái)評(píng)估OSAHS患者的治療效果及預(yù)后。許萍等[13]的報(bào)道證實(shí)了IOS有關(guān)指標(biāo)可以作為反映OSAHS病情程度和變化的量化指標(biāo)。與之類(lèi)似的文獻(xiàn)[14-15]也表明：OSAHS患者存在一定程度的肺功能損害，肺功能檢測(cè)有助于初步篩查和對(duì)病情程度進(jìn)行判斷，脈沖振蕩技術(shù)對(duì)OSAHS的診斷具有一定的臨床意義，對(duì)于那些懷疑為OSAHS的患者，可以應(yīng)用IOS技術(shù)測(cè)量氣道阻抗，聯(lián)合體重指數(shù)（BMI）、頸圍、臨床癥狀等預(yù)測(cè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可能的不正常以協(xié)助診斷，該方法操作簡(jiǎn)單，患者能很好地耐受，并且可以降低多導(dǎo)睡眠夜間監(jiān)測(cè)的次數(shù)，易于為患者接受，值得進(jìn)一步推廣。

表3 OSHAS治療前后IOS各項(xiàng)指標(biāo)的比較Table3 The comparison of the IOS indicators of the before and after treatment of OSAHS

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Discuss obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS)lung function analyze

Li Yu-hong,Gan Chun-yan,Feng Yin-he
(Pneumology department in people's hospital of deyang city,Deyang，Sichuan，618000，China)

Objective Studying the clinical characteristics of lung function before and after treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)patients.Methods 66 cases w ith clinically suspected OSAHS in respiratory department and Otolaryngology were tested by lung function and early diagnosed by Epworth sleepiness scale(ESS score).58 cases were diagnosed OSAHS by polysomnogram.30 cases OSAHS patients with treatment were set as the experimental group.28 cases OSAHS patients w ithout treatment for various reasons were set as the control group.Two groups of patients measured lung function before treatment and after six months and then discuss the change of lung function.Results Two groups of patients have a certain degree of decline in lung function.The lung ventilation（forced vital capacity.forced expiratory volume in one second.forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio.maximal voluntary ventilation）and diffusion function(diffusion capacity for carbon monoxide of the Lung，DLCO)of experimental group have im proved,but there was no significant difference.The lung ventilation function of control group is slightly lower,and the diffusion function of control group there was no significant difference.The airway resistance of the two groups that measured by the impulse oscillometry(IOS)(the total airway resistance.central airway resistance.The airw ay resistance.the elastic resistance around.resonant frequence，F(xiàn)res)w ere significantly high before treatment.A fter six months, the airway resistance of the control group patients still has no obvious improvement,but the experimental group patients decreased obviously(P＜0.05).Conclusion For patients that have drowsiness,dizziness,fatigue,snoring and palpitate and high airway resistance measured by lung function,the ESS score and polysomnogram help to prelim inarily screen and early diagnose of OSAHS.The evaluation of treatment effect and prognosis of patients w ith OSAHS should give priority to w ith the IOS.

OSAHS;Lung function;Impulse oscillometry;Airway resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.005