楊秀芹，楊守芳，楊運栩

（山東省鄒城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東鄒城273500）

影響ICH患者血腫擴大的因素及預(yù)后觀察

楊秀芹，楊守芳，楊運栩

（山東省鄒城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東鄒城273500）

目的研究影響腦出血（ICH）患者血腫擴大的因素和影響ICH患者預(yù)后的因素。方法回顧性分析200例腦出血患者的臨床資料，根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果分為血腫擴大組（Ⅰ組）和非血腫擴大組（Ⅱ組），記錄兩組患者的一般臨床特征、實驗室指標(biāo)等，分析影響血腫擴大的因素；同時將入組患者按照mRS評分分為預(yù)后不良組（A組）和預(yù)后良好組（B組），研究影響預(yù)后的因素。結(jié)果Ⅰ組患者相比Ⅱ組患者，首次CT檢查距發(fā)病時間＞4 h人數(shù)（15 VS 71）、入院時收縮壓[（106.32±17.42）VS（98.76±15.67）]、入院時舒張壓[（180.21±23.08）VS（170.21±20.10）]、意識障礙發(fā)生率（66.7%VS 32.1%）均顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者血腫擴大發(fā)生率（58.06%VS 30.26%）、意識障礙發(fā)生率（32.3%VS 13.2%）和入院時NIHSS評分[（17.27±2.23）VS（11.71±1.43）]與B組相比顯著增加，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論首次CT檢查距發(fā)病時間、入院時收縮壓、血腫形態(tài)、意識障礙為血腫擴大的影響因素；血腫擴大、意識障礙率和入院時NIHSS評分為影響預(yù)后的相關(guān)因素，有效控制血腫擴大能顯著改善ICH患者病情，值得臨床醫(yī)師重視。

ICH；血腫擴大；預(yù)后

腦出血（int racerebral hemor rhage，ICH）是指原發(fā)非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，我國每年腦出血的發(fā)病率約為60～80人/10萬，約占全部腦卒中的22%～32%[1]。ICH的病因較多，最常見的病因為高血壓合并動脈硬化，此外，動脈瘤、動靜脈血管畸形破裂、動脈粥樣硬化等亦可引起腦出血[2-3]。ICH好發(fā)年齡為45～70歲，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[4]。

早期血腫擴大是腦出血后一種常見現(xiàn)象，血腫會影響腦神經(jīng)功能，加重神經(jīng)損傷癥狀，目前已經(jīng)引起臨床的廣泛重視[5]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，腦出血幾分鐘后，活動性出血會自行停止，血腫不會繼續(xù)擴大，在此期間患者病情加重是由于腦水腫、積水及一些其他因素導(dǎo)致[6-8]。近年來，隨著腦部CT快速發(fā)展及在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識到臨床上部分患者癥狀加重并非由腦組織水腫所引起，而是由于ICH患者血腫擴大引發(fā)，并且已通過CT確認(rèn)[9-11]。但目前國內(nèi)外對影響ICH患者血腫擴大的因素及ICH患者預(yù)后的研究還比較少，相關(guān)報道不充分，且對部分因素是否影響血腫擴大還有爭議[12]。因此本實驗選取2010年1月～2014年12月期間因腦出血于本院住院的患者200例，研究影響ICH患者血腫擴大的因素及影響患者預(yù)后的因素，從而為ICH的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2014年12月期間200例因腦出血于本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者的臨床資料。研究影響患者血腫擴大的因素時，根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果將200例患者分為血腫擴大組（Ⅰ組，n=60）和非血腫擴大組（Ⅱ組，n=140），其中Ⅰ組男32例，平均年齡（52.13±12.03）歲，患者均符

合Kazui腦出血繼續(xù)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅱ組140例，男76例，平均年齡（53.29±13.40）歲，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；在研究影響患者預(yù)后因素時，將200例ICH患者根據(jù)發(fā)病4 w時mRS評分是否＞3分分為預(yù)后不良組（A組）和預(yù)后較好組（B組），兩組患者具有可比性。排除外傷、動脈瘤、血液系統(tǒng)疾病及出血性腦梗死等疾病引發(fā)可能。本研究通過了本院倫理委員會審核，并在研究前將研究內(nèi)容告知患者及其家屬，簽署知情同意書。

1.2 記錄指標(biāo)及分類標(biāo)準(zhǔn)采用多田公式測量血腫體積，即V（出血量）=a×b×c×1/2。其中a:最大血腫面積層面血腫的最長徑,b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑,c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。當(dāng)血腫體積增加12.5 mL或者≥1.4倍時，考慮為血腫擴大；按形態(tài)將血腫分為2類，第一類：規(guī)則型，血腫呈卵圓或者類圓，邊緣清晰，規(guī)則，且周邊無其他小血腫。第二類：不規(guī)則型，血腫不規(guī)則，邊緣不清晰，周邊散在分布有小血腫；患者預(yù)后不良評定：患者發(fā)病4 w時采用改良Rankin量表（mRS）評分并記錄，mRS＞3定義為預(yù)后不良。改良Rankin量表：完全無癥狀記為0分，有癥狀但是能完成日常工作和生活記為1分，輕度殘疾，無法完成全部日?；顒?，但能照料自己記為2分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走記為3分，中重度殘疾，無法獨立行走記為4分，重度殘疾，大小便失禁，臥床記為5分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，（1）血腫擴大的影響因素：首先單因素分析各個因素與血腫擴大的關(guān)系，其中計量資料用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。對單因素分析后的可能相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析；（2）觀察血腫擴大對預(yù)后的影響：單因素分析患者入院時的一般情況及血腫擴大與否等因素與預(yù)后的關(guān)系，再進一步行多因素分析驗證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICH患者血腫擴大前后CT圖見圖1。

2.2 影響患者血腫擴大的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患者首次CT檢查距離發(fā)病時間、出血部位、血腫形態(tài)等因素比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、性別、吸煙史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

圖1 患者腦部血腫CT圖Figure1 Com puted tomography scans of hematoma of patients

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 The com parison of clinical data of patients in both groups

2.3 影響患者血腫擴大的多因素分析將單因素分析中兩組有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果首次CT檢查距發(fā)病時間（P= 0.024）、入院時收縮壓（P=0.004）、血腫形態(tài)（P= 0.002）、意識障礙（P=0.005）為血腫擴大的影響因素。見表2。

2.4 影響患者預(yù)后的單因素分析將A組患者各指標(biāo)與B組患者進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者意識障礙發(fā)生率、嘔吐、入院時NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖水平均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 影響患者預(yù)后的多因素分析多因素分析發(fā)現(xiàn)，早期血腫擴大發(fā)生率（P=0.014）、入院時NIHSS評分（P=0.001）、意識障礙（P=0.018）為血腫擴大的影響因素。見表4。

3 討論

腦出血致死率和致殘率均占各型卒中之首，且死亡率隨著年齡的增加而增加[3]。因此隨著我國人口老年化進程，有必要加強對腦出血的預(yù)防和治療。早期血腫擴大是腦出血后一種常見現(xiàn)象，血腫會影響腦神經(jīng)功能，加重神經(jīng)損傷癥狀，從而引發(fā)一系列不良反應(yīng)。目前多數(shù)文獻報道[13-14]首次CT檢查與發(fā)病時間間隔、入院后血壓、出血部位、血腫回歸分析形態(tài)等可能參與了出血后血腫擴大，但國內(nèi)外關(guān)于ICH后血腫擴大發(fā)生的影響因素還有爭議。因此本實驗研究影響ICH患者血腫擴大的因素和影響患者預(yù)后的因素，從而為臨床醫(yī)師對ICH治療提供依據(jù)。

3.1 首次CT檢查至發(fā)病間隔時間與血腫擴大的關(guān)系目前研究首次CT檢查距發(fā)病時間的研究已經(jīng)比較多，絕大多數(shù)研究均證明首次CT檢查距離發(fā)病時間間隔為血腫擴大的影響因素[15]。本實驗發(fā)現(xiàn)間隔時間在4 h以內(nèi)的，39.5%的患者血腫發(fā)生擴大，而17.4%的間隔時間超過4 h的患者出現(xiàn)血腫擴大，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），前者血腫擴大的風(fēng)險是后者的2.3倍（OR=4.785，95% CI1.231～19.809）。由此可見，血腫擴大通常發(fā)生在出血早期，臨床可以選取首次CT距發(fā)病間隔作為一項獨立的預(yù)測因子，腦出血患者應(yīng)注意及早進行CT復(fù)查。

3.2 血腫形態(tài)與血腫擴大的關(guān)系Fuj ii等人曾報道血腫形態(tài)不規(guī)則時患者出現(xiàn)血腫的風(fēng)險顯著高于形態(tài)規(guī)則患者[16]，本次研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者（血腫不規(guī)則型）出現(xiàn)血腫擴大的風(fēng)險比患者（血腫規(guī)則型）高4.29倍（OR=6.212，95%CI 1.893～21.672），這與Fujii的研究結(jié)果一致，考慮不規(guī)則型血腫可能是由于血管多處破裂滲血所致，此時血腫不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)一定程度的擴大。

3.3 入院時舒張壓和收縮壓與血腫擴大的關(guān)系高血壓動脈硬化是腦出血發(fā)生的基礎(chǔ)，高血壓為引起腦出血的常見因素之一[17-18]，有學(xué)者認(rèn)為血腫的擴大與血壓升高顯著相關(guān)，Ohwaki等報道收縮壓與血腫有關(guān)，前者是后者的獨立影響因素[17]，van等也報道指出血腫擴大的比例會隨著血壓的升高而逐漸升高，當(dāng)收縮壓高于250 mmHg時，血腫擴大發(fā)生率甚至?xí)_到35%以上[18]。本實驗中Ⅰ組患者入院首次收縮壓為(106.32±17.42)mmHg，舒張壓為(180.21±23.08)mmHg，而Ⅱ組患者首次收縮壓為(98.76±15.67)mmHg，舒張壓為(170.21±20.10) mmHg，兩組患者首次收縮壓和舒張壓差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，入院后舒張壓和收縮壓維持較高狀態(tài)的患者更可能出現(xiàn)血腫擴大,考慮高血壓會促進腦出血，從而引起血腫不斷增大。

表2 血腫擴大的多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate logistic regression analysis of impact factors of hematoma enlargement

表3 患者預(yù)后的單因素回歸分析Table3 Univariate regression analysis of impact factors of prognosis

表4 患者預(yù)后的多因素LogisticTable4 Multivariate logistic regression analysis of impact factors of prognosis

3.4 飲酒史與血腫擴大的關(guān)系長期飲酒會影響肝臟功能，部分人群飲酒后凝血功能會降低，嚴(yán)重者甚至?xí)p傷血管內(nèi)皮[18-19]。Zeng等報道長期飲烈酒50 g以上的ICH患者血腫更容易擴大[19]。本實驗也發(fā)現(xiàn)，兩組患者飲酒史差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.002），但多因素分析顯示飲酒并不是血腫擴大的影響因素?？紤]入組患者飲酒量較少，血管所受影響相對較少所致。

3.5 糖尿病史與血腫擴大的關(guān)系糖尿病是否在血腫擴大過程中發(fā)揮作用目前還有爭議。Vel tkamp等報道高血糖與血腫擴大顯著相關(guān)，是血腫擴大的影響因子[20]。不同于該研究，本實驗結(jié)果顯示，糖尿病史與血腫擴大無關(guān)，兩組患者糖尿病患病率分別為13.3%和14.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.859）?？紤]入組糖尿病患者數(shù)量過少且患者糖尿病病情較輕所致，故關(guān)于糖尿病與血腫擴大是否有相關(guān)性有待進一步研究。

3.6 血腫擴大與預(yù)后本研究共收錄200名腦出血患者，其中124名患者mRs評分高于3分，占62%，說明大多數(shù)ICH患者預(yù)后不良，分析發(fā)現(xiàn)血腫擴大、意識障礙率和入院時NIHSS評分均為影響預(yù)后的相關(guān)因素。Brunkhorst等曾報道血腫擴大是腦出血短期預(yù)后不良獨立相關(guān)因素[21]。本實驗發(fā)現(xiàn)意識障礙不僅能預(yù)測血腫擴大，同時也能預(yù)測患者預(yù)后，考慮意識障礙患者往往腦部出血量大或者水腫嚴(yán)重，但意識障礙本身并不影響患者預(yù)后；NIHSS評分量表在急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評價中應(yīng)用十分廣泛[10]，本研究發(fā)現(xiàn)患者入院時NIHSS評分是患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素?？傊?，通過患者腦出血后臨床病理機制可以看出，血腫擴大時血腫體積增大，滲入腦實質(zhì)的血液成分發(fā)生增加，腦水腫增加，導(dǎo)致更多患者預(yù)后不良，而意識障礙和NIHSS評分只是病情輕重的反應(yīng)，無法主觀更改，因此有效控制血腫擴大能顯著改善ICH患者病情，值得臨床醫(yī)師重視。

綜上所述，血腫擴大、意識障礙率和入院時NIHSS評分均為影響預(yù)后的相關(guān)因素，臨床上可通過控制血腫擴大而有效改善患者預(yù)后。同時，首次CT檢查距發(fā)病時間、入院時收縮壓、血腫形態(tài)、意識障礙為血腫擴大的影響因素，對于發(fā)病早期患者，CT顯示不規(guī)則形血腫患者、入院收縮壓和舒張壓偏高患者以及意識障礙患者，臨床需嚴(yán)密監(jiān)視病情變化，及時行CT檢察，從而能及早發(fā)現(xiàn)血腫擴大與否，提供合理的治療方式。相信隨著進一步研究，影響ICH患者血腫擴大及預(yù)后的因素將進一步明確，從而為臨床治療進一步提供依據(jù)。

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Analysis of impact factors of hematoma enlargement and prognosis in Intracerebral Hemorrhage

Yang Xiu-qin,Yang Shou-fang,Yang Yun-xu
(Department of internal medicine,peop le's Hospital of Zoucheng City,Zoucheng，Shandong，273500，China)

Objective To explore the impact factors of enlargement of hematoma and prognosis of intracerebral hemorrhage. Methods A total of 200 patients confirmed w ith ICH from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively.Accord-ing to CT changes,patients were divided into hematoma expansion group(groupⅠ)and non-expansion group(groupⅡ),clinical characteristics and laboratory paremeters of both groups were recorded,in order to explore the impact factors of enlargement of hematoma.A t the same time,patients were divided into poor-prognosis group(group A)and good-prognosis group(group B)in order to explore the prognosis in Intracerebral Hemorrhage.Results Group I patients compared w ith group II patients,the number of patients with the first CT exam ination from the time of onset was greater than 4 h(15 VS 71),systolic blood pressure at admission [(106.32±17.42)VS(15.67±98.76)],diastolic blood pressure at adm ission[(180.21±23.08)VS(20.10±170.21)],awareness rate (66.7%VS 32.1%)were significantly increased,the difference was statistically significant(P＜0.05);Compared w ith the B group,the incidence of hematoma enlargement(58.06%VS 30.26%),incidence of disturbance of consciousness(32.3%VS 13.2%)and NIHSS score at adm ission[(17.27±2.23)VS(1.43±11.71)]in group A was significantly increased,the difference w as statistically significant (P＜0.05).Conclusion Time from onset to first CT,the shape of hematoma,systolic blood,diastolic blood pressure and disturbance of consciousness are impact factors of enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage,while incidence of hematoma enlargement,disturbance of consciousness and the shape of hematoma are impact factors of prognosis of patients w ith ICH.

ICH；Hematoma enlargement；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.004