瞿 生，陳錫霖，李 紅，陳錦潤

（云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)帶教中師生自評互評調(diào)查分析與對策思考

瞿 生，陳錫霖，李 紅，陳錦潤

（云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

目的 通過問卷調(diào)查分析師生在臨床實習(xí)帶教中存在的問題，進(jìn)一步改進(jìn)實習(xí)、帶教方法，提高實習(xí)、帶教質(zhì)量。方法 設(shè)計調(diào)查問卷，從收治病人、書寫病歷、疾病鑒別診斷、實踐技能操作、醫(yī)療查房、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論7個環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，整理分析數(shù)據(jù)。結(jié)果 教師帶教和學(xué)生實習(xí)都存在一些問題，師生自評、互評結(jié)果存在較大差距，自評分明顯高于互評分。結(jié)論 強(qiáng)化帶教教師教學(xué)意識、改進(jìn)帶教方法，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對實習(xí)重要性的認(rèn)識、培養(yǎng)臨床技能等需要重點(diǎn)關(guān)注。

臨床實習(xí)；帶教；自評；互評；教學(xué)質(zhì)量

臨床教學(xué)質(zhì)量評價是教學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)之一，我院是右江民族醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、昆明理工大學(xué)的非直屬附屬醫(yī)院，也是多所醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)實習(xí)基地，教學(xué)任務(wù)繁重，教師帶教質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量是職能部門監(jiān)管的核心內(nèi)容。為了全面掌握帶教、實習(xí)情況，了解教與學(xué)的具體過程，作出綜合、客觀的評價，使教學(xué)逐步規(guī)范化、科學(xué)化，提高臨床實習(xí)帶教質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，我們采用師生自評和互評的方法進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

51名帶教教師和2015年1月至2016年4月在我院實習(xí)且即將結(jié)束的74名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生，其中本科生58名，專科生16名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

實習(xí)過程中最常見且必須教、必須學(xué)的7個臨床技能：收治病人、書寫病歷、疾病鑒別診斷、實踐技能操作、醫(yī)療查房、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論。問卷內(nèi)容相同，自評問卷以第二人稱描述，互評問卷以第三人稱描述，根據(jù)我院臨床教學(xué)有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)評分，如收治病人時教師能否認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生或者學(xué)生是否在教師的指導(dǎo)下全面仔細(xì)詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查綜合分析病情后做出診斷及鑒別診斷，制訂治療計劃等；書寫病歷（病程）時教師能否認(rèn)真檢查和修改，并指出優(yōu)缺點(diǎn)及存在的問題，學(xué)生能否通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查，獲得第一手資料來書寫病歷，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析判斷等；實踐技能操作中教師的指導(dǎo)或?qū)W生的操作是否規(guī)范等；醫(yī)療查房、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論時師生能否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求等。達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)說明教師帶教及學(xué)生實習(xí)比較規(guī)范，達(dá)到B標(biāo)準(zhǔn)則說明不夠規(guī)范。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查以座談形式展開，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項，以無記名方式現(xiàn)場填寫并收回問卷；帶教教師問卷則分發(fā)到相關(guān)科室現(xiàn)場填寫并收回?；ピu問卷不針對個人，是總體教學(xué)狀況的評價。

1.4 統(tǒng)計方法

發(fā)放學(xué)生問卷74份，回收有效問卷70份，有效回收率94.6%；發(fā)放教師問卷51份，回收有效問卷51份，有效回收率100.0%。

2 結(jié)果（見表1，圖1、2）

（1）收治病人環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：90.2%的教師和42.9%的學(xué)生認(rèn)為教師在收治病人時能夠指導(dǎo)學(xué)生全面仔細(xì)詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析病情后做出診斷及鑒別診斷，制訂治療計劃，并進(jìn)行問診講評和查體示范；57.1%的學(xué)生評價帶教教師主要是指示開醫(yī)囑，很少解釋為什么這樣用藥及進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，教師自評和學(xué)生評價結(jié)果存在明顯差異。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：64.3%的學(xué)生和70.6%的教師認(rèn)為學(xué)生在收治病人時能夠達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)，評價結(jié)果基本一致；35.7%的學(xué)生主要跟隨教師詢問病史和簡單體格檢查，按教師指示開醫(yī)囑，很少自己動腦。

（2）書寫病歷環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：90.2%的教師及80.0%的學(xué)生認(rèn)為帶教教師能認(rèn)真檢查和修改學(xué)生書寫的病歷，并指出優(yōu)缺點(diǎn)及存在的問題；只有9.8%的教師及20.0%的學(xué)生認(rèn)為教師不認(rèn)真修改，偶爾檢查，且主要是改錯別字，很少認(rèn)真審修、點(diǎn)評，教師自評和學(xué)生評價結(jié)果接近。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：58.6%的學(xué)生和74.5%的教師認(rèn)為學(xué)生能夠全面詢問病史、體格檢查，獲得第一手資料來書寫病歷，且能結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果分析、整理記錄，制訂治療計劃；41.4%的學(xué)生和25.5%的教師認(rèn)為學(xué)生書寫病歷時僅僅是復(fù)制、粘貼帶教教師的首次病程記錄，很少自己分析判斷。

（3）疾病鑒別診斷環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：76.5%的教師和40.0%的學(xué)生認(rèn)為教師能夠根據(jù)收集的資料列出可能診斷，并和學(xué)生一起逐一比較印證，最后得出診斷；60.0%的學(xué)生認(rèn)為教師僅根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果直接告訴學(xué)生鑒別診斷。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：57.1%的學(xué)生和74.5%的教師認(rèn)為學(xué)生能根據(jù)條件列出各個可能診斷，運(yùn)用排除法逐一比較異同點(diǎn)，最后得出診斷；42.9%的學(xué)生認(rèn)為自己僅僅是根據(jù)教師的判斷或輔助檢查結(jié)果做出診斷。相對來說，學(xué)生的評價比較客觀，也說明學(xué)生目前仍存在被動接受教師灌輸、過度依賴輔助檢查的問題。

表1 師生互評和自評結(jié)果[n（%）]

圖1 針對帶教教師指導(dǎo)情況的師生評價結(jié)果

圖2 針對實習(xí)情況的師生評價結(jié)果

（4）醫(yī)療查房環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：80.4%的教師和42.9%的學(xué)生認(rèn)為教師能夠帶領(lǐng)學(xué)生觀察病情，找疑點(diǎn)、問題，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果綜合分析，并就治療中存在的問題進(jìn)行提問、討論，教師自評和學(xué)生評價結(jié)果差異明顯；57.1%的學(xué)生認(rèn)為教師主要是指示學(xué)生開醫(yī)囑、檢查單，寫病程等。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：57.1%的學(xué)生認(rèn)為自己只起到助手或秘書的作用，而80.4%的教師認(rèn)為學(xué)生能夠達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)。

（5）實踐技能操作環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：74.5%的教師和65.7%的學(xué)生認(rèn)為教師能夠布置適合學(xué)生的任務(wù)，放手不放眼，在操作中糾正、示范、指導(dǎo)，詳細(xì)講解注意事項。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：51.4%的學(xué)生和25.5%的教師認(rèn)為學(xué)生對操作興趣不大，擔(dān)心不能很好地完成相關(guān)操作。隨著高校逐年擴(kuò)招，醫(yī)療教學(xué)資源的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上學(xué)生數(shù)量增長的速度。缺乏場地、缺乏帶教教師、學(xué)生因就業(yè)壓力導(dǎo)致的實習(xí)期“心不再焉”，教學(xué)醫(yī)院對學(xué)生教學(xué)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或技能培訓(xùn)缺少規(guī)范化管理等問題已經(jīng)引起關(guān)注[1]。

（6）教學(xué)查房環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：72.5%的教師和54.3%的學(xué)生認(rèn)為教師準(zhǔn)備充分、流程規(guī)范、問題設(shè)計合理，能認(rèn)真聽取學(xué)生匯報，在學(xué)生體格檢查時能及時糾正、示范、點(diǎn)評、歸納總結(jié)；45.7%的學(xué)生則認(rèn)為教師查房前準(zhǔn)備不充分，臨時選擇病例進(jìn)行灌輸式講解，較少示范、點(diǎn)評。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：65.7%的學(xué)生和66.7%的教師認(rèn)為學(xué)生能根據(jù)教師要求預(yù)先熟悉病人病情、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，準(zhǔn)備好回答教師可能提出的問題以及需要問教師的問題；34.3%的學(xué)生認(rèn)為自己查房前很少預(yù)先與病人溝通交流、不熟悉病情，也沒有查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，查房當(dāng)天跟隨大家聽取匯報、觀摩，很少提問或回答問題。

（7）教學(xué)病例討論環(huán)節(jié)。教師自評和學(xué)生評價結(jié)果：84.3%的教師和58.6%的學(xué)生認(rèn)為教師能夠深入淺出地設(shè)置問題并回答學(xué)生提問，開闊學(xué)生視野、培養(yǎng)臨床思維；41.4%的學(xué)生認(rèn)為教師準(zhǔn)備不充分，提問太過隨意，引導(dǎo)性不強(qiáng)。學(xué)生自評與教師評價結(jié)果：54.3%的學(xué)生和54.9%的教師認(rèn)為學(xué)生能夠預(yù)先熟悉病人診治過程，查閱文獻(xiàn)，做好案頭準(zhǔn)備，積極參與，提出自己的意見、建議；45.7%的學(xué)生認(rèn)為自己討論前沒有做好準(zhǔn)備，主要是聽取教師的分析、推理，很少提問或回答問題，遇到疑難或死亡病例討論時更是一片茫然。

3 思考與對策

對比教師自評和學(xué)生評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教師自我評價相對較高，兩者有較大差異?？赡艿脑颍阂皇遣糠纸處煄Ы桃庾R強(qiáng)，臨床帶教水平確實達(dá)到了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；二是出于面子原因，自評時就高不就低；三是帶教意識差，沒有仔細(xì)閱讀問卷調(diào)查內(nèi)容就選擇A標(biāo)準(zhǔn)打鉤。學(xué)生自評和教師評價結(jié)果差別不大，說明學(xué)生能夠比較客觀地自我評價和評價教師，希望得到教師的關(guān)注、重視，也反映出學(xué)生在實習(xí)中主動性、積極性不高，習(xí)慣被動服從?；诖?，我們將積極思考、探索，進(jìn)一步提升臨床實習(xí)帶教質(zhì)量。

3.1 把臨床帶教工作貫穿在一切醫(yī)療行為中

收治病人、醫(yī)療查房是教師臨床帶教中最基礎(chǔ)的工作，有時由于工作繁忙、師資力量不足、教學(xué)意識淡薄及教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素影響，導(dǎo)致臨床教學(xué)查房流于形式[2]。因此，需加強(qiáng)這方面教育。通過詢問病史與體格檢查、開具輔助檢查單、判讀外院及本院門診輔助檢查結(jié)果等，做出鑒別診斷、得出初步診斷、制訂治療計劃，是學(xué)生直接參與接診病人，掌握詢問病史技巧、體格檢查方法，培養(yǎng)臨床思維、人文關(guān)懷的開始，也是書寫醫(yī)療文件（病歷、病程記錄）的第一手資料來源。教師在醫(yī)療查房時的帶教情況令人擔(dān)憂，只有42.9%的學(xué)生評價帶教教師能夠達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)，與教師自評的80.4%，差距太大，所以就自評和他評（被評）的可信度而言，我們傾向于采納他評結(jié)果。帶教不僅是精心準(zhǔn)備的教學(xué)查房、病例討論等臨床教學(xué)活動，還應(yīng)該貫穿在一切診療行為中。

3.2 強(qiáng)化教師帶教意識、學(xué)生主動學(xué)習(xí)（實習(xí)）意識及責(zé)任意識是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵

部分教師缺乏帶教意識，只知道讓學(xué)生開檢驗單、寫口頭醫(yī)囑、打雜等，這種任務(wù)式的教學(xué)使實習(xí)成為走過場，學(xué)生達(dá)不到掌握基本操作技能、建立基本臨床思維、培養(yǎng)分析解決問題能力的要求[3]。教師的教學(xué)理念和學(xué)生的學(xué)習(xí)意識是提高臨床帶教質(zhì)量的基本條件之一，有認(rèn)知才會有行為，所以，強(qiáng)化教師教學(xué)意識和學(xué)生學(xué)習(xí)意識、規(guī)范帶教工作是提高帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。技能操作帶教時，教師不規(guī)范操作現(xiàn)象普遍存在，而且由于醫(yī)患關(guān)系緊張、學(xué)生惰性等原因，學(xué)生動手機(jī)會不多。41.4%的學(xué)生書寫病歷（病程）時，僅僅是把帶教教師的首次病程記錄作為原材料復(fù)制、粘貼，主動學(xué)習(xí)意識較差，責(zé)任心不強(qiáng)，依賴性較強(qiáng)。從師生在教學(xué)查房、病例討論中的表現(xiàn)可以看出，師生對其重視程度都不夠，不熟悉流程，案頭準(zhǔn)備不充分，學(xué)生主動參與意識較差，沒有體現(xiàn)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)教學(xué)理念。

3.3 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重中之重

加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)是教學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到能否培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。師資隊伍的教學(xué)能力和教學(xué)水平?jīng)Q定著臨床教學(xué)質(zhì)量，一流的師資隊伍才能帶出一流的學(xué)生。為此，我院除堅持每年1～2次的院內(nèi)培訓(xùn)外，還積極組織教師參加醫(yī)學(xué)院校組織的各種培訓(xùn)，派教師到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生學(xué)校授課等。同時，針對臨床教師基礎(chǔ)理論知識薄弱，系統(tǒng)講解能力不強(qiáng)等問題，組織臨床教學(xué)比賽，如教研室集體備課比賽、PPT模板制作比賽、臨床小講課比賽、雙語課堂教學(xué)比賽等，把豐富但又碎片化的臨床經(jīng)驗系統(tǒng)化，歸納、總結(jié)、上升到理論高度，營造良好的教學(xué)氛圍，引導(dǎo)臨床醫(yī)生熱愛教學(xué)，樹立教書育人、教學(xué)促醫(yī)意識，不斷提高教學(xué)能力，為社會培養(yǎng)優(yōu)秀的后備醫(yī)務(wù)人員。

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，涉及面廣，實踐性強(qiáng)，主要任務(wù)是促進(jìn)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于實踐，培養(yǎng)臨床思維能力、綜合分析能力、解決問題能力等，達(dá)到“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”中的“臨床技能”要求：系統(tǒng)的病史采集和書寫病歷能力、實施系統(tǒng)體格檢查的能力、運(yùn)用各種檢查手段的能力、對常見疾病初步診斷和初步處置的能力等[4]。

在教學(xué)管理中，很多單位都非常重視學(xué)生對教師的評價，將其作為教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評估體系的重要環(huán)節(jié)[5]。我們開展學(xué)生和教師自評及互評，有利于找出問題，提高教學(xué)質(zhì)量。但由于調(diào)查人數(shù)不是很多，不一定能反映所有問題，因此還需在今后工作中進(jìn)一步研究探索。

[1]劉英，馬英.昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生職業(yè)勝任力現(xiàn)狀調(diào)查報告[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013（9）：147-150.

[2]周仲佑，蘇汝好，吳進(jìn)軍，等.強(qiáng)化臨床教學(xué)查房的措施探討[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，32（5）：756-757.

[3]羅維貴.論臨床實習(xí)病區(qū)教學(xué)與醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012（5）：689-691.

[4]佟礦.醫(yī)學(xué)院校學(xué)生臨床技能監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建[J].韶關(guān)學(xué)院學(xué)報，2013，34（4）：87-90.

[5]劉艷華，黃曉璐，宋晶晶，等.基于學(xué)生評教問卷調(diào)查分析衛(wèi)生職業(yè)教學(xué)質(zhì)量[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（19）：35-36.

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