郭小玲+李麗琴+龔翠梅

[摘要]目的 探討曼月樂在宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 收集2014年1月～2015年1月于我院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。對(duì)照組術(shù)后口服醋酸甲地孕酮片，觀察組術(shù)后放置曼月樂。觀察兩組手術(shù)情況，并分別在術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月經(jīng)B超及宮腔鏡檢查，測定兩組子宮內(nèi)膜厚度變化，觀察隨訪1年后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，兩組出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6、12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪1年后觀察組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 子宮內(nèi)膜息肉患者采取宮腔鏡下電切術(shù)后，應(yīng)用曼月樂能有效改善子宮內(nèi)膜厚度，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]曼月樂；子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0121-03

[Abstract]Objective To explore the application of Mirena in patients after hysteroscopic endometrial polypectomy.Methods 72 patients acccepted hysteroscopic endometrial polypectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected，and divided into control group and observation group according to random number table method，with 36 cases in each group.Patients in the control group were given the oral administration of Megestrol Acetate Tablets after operation，while patients in the observation group were given the Mirena after operation.The patients′operation situation，the changes of endometrial thickness immediate and 6，12 months after operation of two groups measured by B-ultrasound and hysteroscopy and the recurrence rate of endometrial polyps after 1 year follow-up of two groups were compared.Results Patients in two groups were all successfully completed surgery and there was no statistically significant difference in the amount of bleeding and operation time between two groups（P>0.05）；the thickness of endometrium 6 and 12 months after operation in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of endometrial polyps after 1 year of follow-up in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Mirena can effectively improve the comditional endometrial thickness and prevent the recurrence of polyps in patients with endometrial polyps after hysteroscopic resection.

[Key words]Mirena；Endometrial polyps；Hysteroscopy

子宮內(nèi)膜息肉指子宮內(nèi)膜突向?qū)m腔形成的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，是婦科常見疾病，癥狀以陰道異常出血為主，易導(dǎo)致女性不孕不育[1]。因該病臨床癥狀不典型，易造成誤診、漏診。隨著近年B超、宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的日益累積，子宮內(nèi)膜息肉的診斷準(zhǔn)確率顯著提高。目前，臨床上公認(rèn)宮腔鏡下電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）是一種具有抗雌激素活性的孕激素，置入宮腔后，在高孕激素狀態(tài)下，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。本研究對(duì)行宮腔鏡下電切術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者應(yīng)用曼月樂治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月于我院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)陰道B超、宮腔鏡及術(shù)后病理檢查明確診斷；以陰道不規(guī)則出血癥狀為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；急性生殖道感染者；精神性疾病者；子宮內(nèi)膜活檢有惡變者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組36例，年齡27～48歲，平均（35.2±2.4）歲；觀察組36例，年齡28～48歲，平均（35.7±2.5）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2方法

兩組均于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)前完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、陰道分泌物、病毒檢測等檢查，術(shù)前1 d下午行宮腔插管以擴(kuò)張宮頸。選用連續(xù)灌流宮腔鏡電切鏡（日本奧林巴斯公司），用5%葡萄液為膨?qū)m介質(zhì)，最大膨?qū)m壓力為100 mmHg，電切功率40～50 W，電凝功率30～40 W?；颊呷“螂捉厥唬瑫?huì)陰部區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，采取靜脈全身麻醉，用擴(kuò)宮條擴(kuò)張宮頸，宮頸擴(kuò)張后，置入宮腔電切鏡，探查子宮內(nèi)膜息肉生長位置、大小及數(shù)目，隨后用環(huán)狀電極切除子宮內(nèi)膜基底部及蒂部息肉組織，術(shù)后送病理檢查確診，排除子宮內(nèi)膜癌變，同時(shí)術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療2～3 d，預(yù)防感染。

觀察組于術(shù)后月經(jīng)來潮第3～5 d放置曼月樂（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021372），釋放左炔諾孕酮20 μg/月，放置后不采取任何其他避孕措施并立即進(jìn)行B超檢查，以進(jìn)一步明確其位置。對(duì)照組術(shù)后第5天開始服用醋酸甲地孕酮片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020975）8 mg/d，連續(xù)服用21 d，停藥后出現(xiàn)撤退性出血，于出血第5天開始繼續(xù)服用，1次/d，兩組均治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等情況，術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行1次陰道B超檢查，測定并記錄術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月兩組子宮內(nèi)膜厚度變化情況，隨訪1年，觀察子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況，經(jīng)B超檢查提示宮腔內(nèi)異?；芈?，則再次進(jìn)行宮腔鏡及病理檢查判斷子宮內(nèi)膜息肉是否復(fù)發(fā)。超聲診斷參照《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[3]：宮腔線變形或消失；宮腔內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形光滑腫物，呈強(qiáng)回聲、中等回聲或低回聲；CDH可探及息肉蒂部的血流信號(hào)。宮腔鏡診斷參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]：宮腔鏡下可見突向?qū)m腔的良性結(jié)節(jié)，大小不一，單發(fā)或多發(fā)，外觀呈卵圓形或圓錐形，表面光滑，有間質(zhì)水腫，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。子宮內(nèi)膜息肉病理學(xué)診斷參照《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[5]：子宮內(nèi)膜息肉被上皮細(xì)胞覆蓋，子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)由結(jié)締組織、梭形纖維母細(xì)胞及血管壁組成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組均順利完成手術(shù)，觀察組平均出血量為（12.45±1.25）ml，平均手術(shù)時(shí)間為（24.86±1.92）min；對(duì)照組平均出血量為（12.68±1.32）ml，平均手術(shù)時(shí)間為（24.93±1.94）min，兩組平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后均未發(fā)生宮腔粘連、切口感染等并發(fā)癥。

2.2兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況的比較

觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度分別為（11.42±2.34）、（5.43±0.76）、（4.37±0.63）mm，對(duì)照組分別為（11.45±2.36）、（7.23±1.35）、（6.42±1.21）mm，觀察組術(shù)后6、12月子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的比較

觀察組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為16.67（6/36），明顯低于對(duì)照組（2.78%，1/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.9880，P<0.01）。

3討論

有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，國內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率為6.1%～25.0%，國外子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率為22%～25%。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生，是指子宮內(nèi)膜基底層不成熟細(xì)胞過度增生，有蒂突向?qū)m腔，由子宮內(nèi)膜腺體、管壁較厚的血管以及含有結(jié)締組織的內(nèi)膜間質(zhì)組成，其病因尚不明確，主要臨床表現(xiàn)為陰道異常出血、月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)量過多、月經(jīng)淋漓不盡等，部分患者無癥狀，經(jīng)B超檢查可提示子宮內(nèi)膜息肉，隨后經(jīng)宮腔鏡檢查可確診。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的主要手段，對(duì)術(shù)中所見異常的子宮內(nèi)膜，可取組織送病理檢查確診，此方法安全、可靠，同時(shí)能避免惡性病變的漏診。目前，臨床上公認(rèn)宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉的有效方法，在宮腔鏡直視下，能準(zhǔn)確觀察子宮內(nèi)膜息肉組織病理及生理改變，尤其是蒂粗的子宮內(nèi)膜息肉。單純刮宮術(shù)在盲視下操作，即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，漏診率也較高，同時(shí)難以刮除息肉的根部，極可能復(fù)發(fā)。而采用宮腔鏡電切的方式，將蒂粗的子宮內(nèi)膜息肉切除，治療效果較好。本研究顯示，所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。子宮內(nèi)膜息肉治療的目的在于切除內(nèi)膜息肉的前提下，盡量消除子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)癥狀，且盡可能減少其復(fù)發(fā)。但宮腔鏡電切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，如何采取有效的方法，預(yù)防其復(fù)發(fā)，是臨床婦科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

有研究認(rèn)為[7]，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病及術(shù)后復(fù)發(fā)可能與內(nèi)分泌功能紊亂如雌激素水平過高、炎性疾病等有關(guān)。以往臨床采用口服孕激素預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，但因用藥時(shí)間長以及藥物不良反應(yīng)的影響，使得患者治療依從性明顯降低。曼月樂是一種含有左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器，通過放置于宮腔內(nèi)，釋放微量的左炔諾孕酮（20 μg/d），一般5年后釋放完畢，其在子宮內(nèi)膜組織的濃度約為血漿濃度的8000倍，因此局部吸收好，能有效避免全身不良反應(yīng)。同時(shí)，在高左炔諾孕酮的作用下，對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體及雌激素受體進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，拮抗子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)中雌激素的敏感性，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，可降低子宮內(nèi)膜厚度[8-10]。本研究顯示，兩組術(shù)后6、12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度明顯變薄，但觀察組術(shù)后6、12月子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組，與周媛萍等[11]的報(bào)道結(jié)果相似。由此說明，宮腔內(nèi)置入曼月樂，在改善患者子宮內(nèi)膜厚度方面有良好療效。近年，有研究表明，曼月樂作為一種具有抗雌激素活性的孕激素，對(duì)單純性子宮內(nèi)膜增生、復(fù)雜增生及非典型增生的治療效果較好，且全身不良反應(yīng)輕微，對(duì)血壓、血脂、體重、肝酶或凝血系統(tǒng)無明顯影響，短期應(yīng)用安全性及耐受性均較好，特別是對(duì)于存在疑似惡變的子宮內(nèi)膜增生患者[12-14]。本研究隨訪1年，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為2.78%，明顯低于對(duì)照組的16.67%。姜桂芳[15]的前瞻性研究對(duì)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，結(jié)果顯示對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，曼月樂組無一例復(fù)發(fā)。上述研究結(jié)果提示，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后，于宮腔內(nèi)置入曼月樂，通過局部發(fā)揮抗雌激素的作用，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。需注意的是，曼月樂的應(yīng)用，不受年齡的影響，但對(duì)于未孕或未婚的患者，不適宜采取此方法；同時(shí)少部分患者置入曼月樂會(huì)出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血、痔瘡、面部色素沉著、宮內(nèi)節(jié)育器移位或脫落等情況；此外，對(duì)合并精神分裂癥的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用曼月樂。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉可取得良好效果，但術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的存在，應(yīng)引起高度重視。近年，隨著曼月樂在臨床中的廣泛應(yīng)用，因其局部濃度高、吸收好的特點(diǎn)，在預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)方面，已得到臨床婦科醫(yī)師的高度認(rèn)可。但曼月樂在預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后息肉復(fù)發(fā)方面，還缺乏系統(tǒng)的研究，其防治效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李建霞，孫彩芹.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（7）：529-531.

[2]陳小玲，韋妙成.子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果觀察[J].中國婦幼保健，2013，28（14）：2318-2320.

[3]楊學(xué)敏，嚴(yán)海燕.宮腔鏡電切術(shù)后放置曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：1674-1675.

[4]李翠梅，江震欽.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)輔助宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析[J].中國婦幼保健，2015，30（8）：1289-1291.

[5]宋芷霜，郭寶芝，劉愛珍.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（2）：33-34.

[6]施文銀，高群，郁雅敏，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后應(yīng)用曼月樂預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014， 12（9）：493-495.

[7]程喜鋒，楊小頎.TCRP聯(lián)合曼月樂治療 EP的臨床效果[J].中國婦幼健康研究，2016，27（7）：875-877.

[8]芮玉宣，李世杰，蔡若虹.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（16）：85-86.

[9]秦玲，楊俊娟，王艷紅，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（2）：136-138.

[10]許燕麗，陳婉秋，鄒麗蘭.曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果分析[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015， 22（3）：195-198.

[11]周媛萍，吳曉云，董其音，等.曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，25（3）：7-8.

[12]李翠梅，江震欽.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)輔助宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析[J].中國婦幼保健，2015，30（8）：1289-1291.

[13]謝鳳云，王曉蓉.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮腺肌癥患者肝功能、血脂及性激素水平的影響研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：73-74.

[14]李靜文，楊曉紅.宮腔鏡聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮肌瘤合并月經(jīng)過多的臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（22）：197-199.

[15]姜桂芳.曼月樂預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2012，4（2）：59-60.

（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：任 念）