1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院放射科(廣東 惠州 516000)

2.廣東省江門市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529000)

3.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院外科(廣東 惠州 516000)

4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518100)

5.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院放射科(廣東 清遠(yuǎn) 511500)

李國勤1黃繼良1陳炫幸2

詹尚欣3劉禮健4白錫光5

結(jié)核性腦膜炎的多層螺旋CT及MRI影像特點(diǎn)及診斷價(jià)值分析＊

1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院放射科(廣東 惠州 516000)

2.廣東省江門市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529000)

3.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院外科(廣東 惠州 516000)

4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518100)

5.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院放射科(廣東 清遠(yuǎn) 511500)

李國勤1黃繼良1陳炫幸2

詹尚欣3劉禮健4白錫光5

目的分析結(jié)核性腦膜炎(TBM)的多層螺旋CT與MRI影像特點(diǎn)及診斷價(jià)值。方法選取我院2013年5月至2016年5月期間我院神經(jīng)內(nèi)科和急診科收治的42例TBM患者為研究對(duì)象，均行頭顱CT和頭顱 MRI影像學(xué)檢查，分析其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果多層螺旋CT與MRI影像學(xué)異常征象主要包括腦膜增厚、腦梗死灶、不同程度腦積水、基底池或鞍池或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度等，MRI診斷陽性率83.33%明顯高于多層螺旋CT64.29%(P＜0.05)。多數(shù)患者CT平掃顯示腦積水、腦梗死、單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤等異常改變，呈現(xiàn)等密度或稍高密度影改變，部分伴有鈣化；增強(qiáng)掃描時(shí)多數(shù)呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，少數(shù)可不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)在腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，T1加權(quán)像顯示等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2加權(quán)像顯示等信號(hào)，腦膜增厚，增強(qiáng)掃描顯示多數(shù)受累腦膜呈線條狀、點(diǎn)狀、斑片狀等強(qiáng)化，少數(shù)可不強(qiáng)化；且粟粒樣結(jié)核病灶MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像為等信號(hào)或低信號(hào)，病變中心為高信號(hào)，強(qiáng)化后呈多發(fā)性小灶性強(qiáng)化。結(jié)論MRI檢查診斷TBM陽性率較高，結(jié)合CT檢查可為TBM患者的病變部位、累及范圍、病理類型提供準(zhǔn)確的定位及定性診斷,提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

TBM；多層螺旋CT；MRI

TBM(tuberculous meningitis)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中結(jié)核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，約占全身結(jié)核感染的6%，一年四季均可發(fā)病，可發(fā)生于各年齡段，但主要好發(fā)于青少年，臨床發(fā)病率、致殘率、致死率較高。TBM的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果具有非特異性性，故容易引起誤診、漏診[1]。而TBM患者的治療效果及預(yù)后與均與是否早期診斷、及時(shí)治療密切相關(guān)，故對(duì)早期診斷的探究對(duì)提高臨床診斷準(zhǔn)確率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前結(jié)核性腦膜炎的診斷主要依據(jù)患者的臨床資料、生化及病原學(xué)、腦脊液及影像學(xué)檢查等綜合診斷方法[2]。而相關(guān)研究報(bào)道行頭顱多層螺旋CT、MRI檢查在TBM診斷中有著重要的作用，可對(duì)TBM的診斷提供重要的價(jià)值。本文以我院近三年42例TBM患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析例頭顱多層螺旋CT、MRI的影像特點(diǎn)及診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月至2016年5月期間我院神經(jīng)內(nèi)科和急診科收治的42例TBM患者為研究對(duì)象，均經(jīng)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)行腦脊液檢查、實(shí)驗(yàn)室血沉、結(jié)核抗體以及PPD試驗(yàn)檢查確診。臨床主要癥狀表現(xiàn)包括頭痛頭暈、嗜睡、發(fā)熱、意識(shí)模糊、視力障礙、偏癱、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作等。其中男23例，女19例，年齡3～63歲，平均(25.33±6.20)歲；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血糖降低18例、紅細(xì)胞沉降率增快15例、中性粒細(xì)胞升高14例、氯降低14例、淋巴細(xì)胞升高8例；并發(fā)癥包括肺結(jié)核 9例、骨結(jié)核4例；18例既往有結(jié)核病史。

1.2 多層螺旋CT檢查方法采用西門子多層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)110 kV，DFOV 300mm，層厚5.0mm，螺距3.5，0.75s/圈；行常規(guī)平掃后常規(guī)靜脈內(nèi)注入2ml泛影浦胺做碘過敏試驗(yàn)，無明顯不良反應(yīng)后注入非離子型對(duì)比劑40～60ml行腦基底部增強(qiáng)掃描。

1.3 MRI檢查方法 采用飛利浦3.0T超導(dǎo)MRI儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈，層厚6.0mm，層間距7.0mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 22cm×16 cm；掃描序列：常規(guī)18層掃描，IR-TSE序列T1WI(TR 448ms，TE 15ms)；TSE序列T2WI(TR 3800 ms，TE 100ms)，F(xiàn)LAIR(TR 11000ms，TE 120ms)；均行T1WI序列增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/ kg(體質(zhì)量)。

1.4 圖像處理 將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入后處理工作站，42例患者多層螺旋CT與MRI檢查影像資料由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師采用盲法觀察、分析，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT與MRI影像學(xué)異常征象診斷結(jié)果 多層螺旋CT檢查出27例出現(xiàn)異常征象：腦梗死灶9例、不同程度腦積水6例、基底池或鞍池或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度8例、腦膜病變7例、腦室不同程度擴(kuò)大5例、單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤5例(包括同時(shí)出現(xiàn)多種異常征象)；MRI檢查出35例出現(xiàn)異常征象：腦膜增厚16例、基底池或鞍池或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度9例、增強(qiáng)掃描顯示受累腦膜強(qiáng)化9例、不同程度腦積水8例，腦梗死灶8例，粟粒樣結(jié)核瘤6例(包括同時(shí)例出現(xiàn)多種異常征象)；MRI診斷陽性率83.33%明顯高于多層螺旋CT64.29%(χ2=3.94，P＜0.05)。

2.2 影像特點(diǎn)

2.2.1 多層螺旋CT影像特點(diǎn)：多數(shù)患者CT平掃顯示腦室結(jié)構(gòu)不清晰且不同程度擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下隙特別是腦底部呈模糊高密度，兩側(cè)不對(duì)稱，部分患者鞍區(qū)出現(xiàn)零星小斑點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化，側(cè)裂池、基底池等處呈等密度或稍高密度影改變；環(huán)池、鞍上池、大腦外側(cè)裂等周邊結(jié)構(gòu)可見腦積水；腦梗死部位顯示為低密度病變，呈等密度、高密度或混雜密度結(jié)節(jié),灶周有輕度腦水腫，部分伴有單發(fā)或多發(fā)鈣化，鈣化呈斷續(xù)的殼狀或環(huán)狀。增強(qiáng)掃描可見受累的腦池呈(以鞍上池最常見)不規(guī)則顯著強(qiáng)化；腦梗死增強(qiáng)掃描大多呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，極少數(shù)不強(qiáng)化。見圖1-5。

2.2.2 MRI影像特點(diǎn)：多數(shù)患者M(jìn)RI平掃可見腦底、腦池不同程度狹窄或閉塞，部分患者侵及外側(cè)裂池，腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，腦膜及顱底部明顯增厚；T1加權(quán)像顯示等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2加權(quán)像顯示等信號(hào)；腦梗死顯示病變多位于基底節(jié)區(qū)及皮層下，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)呈點(diǎn)、片狀高信號(hào)；粟粒樣結(jié)核病灶T1加權(quán)像顯示為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像顯示外周部大部分為高信號(hào)，個(gè)別為低信號(hào)，病變中心為高信號(hào)。腦底、腦池增強(qiáng)掃描顯示受累腦膜呈點(diǎn)狀、串珠樣、線條狀、斑片狀、環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；腦梗死增強(qiáng)掃描多未見特殊變化；粟粒樣結(jié)核病灶強(qiáng)化后病變部位呈多發(fā)性、小灶性明顯強(qiáng)化。見圖6-9。

3 討 論

TBM在臨床上起病隱襲，亦可急性或亞急性起病，常表現(xiàn)為纖維化軟腦膜炎或伴炎性滲出及形成肉芽組織，該病早期即可因滲出物本身堵塞導(dǎo)水管、腦池導(dǎo)致腦積水；后期可形成結(jié)核球或腦膜粘連導(dǎo)致梗阻性腦積水。而腦積水可嚴(yán)重影響神經(jīng)周圍間隙、蛛網(wǎng)膜顆粒間隙與其淺表血管間隙、腦脊液的回收功能，而腦積水滲出物可影響流經(jīng)的血管與顱底大腦中動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈，易在腦膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)，導(dǎo)致腦膜增生和鈣化，繼續(xù)誘發(fā)頑固性腦積水；此外，滲出物可累及血管壁導(dǎo)致血管炎性滲出，并引發(fā)纖維蛋白樣透明變性及內(nèi)皮下細(xì)胞增生等，從而誘發(fā)血管狹窄或閉塞[3-4]。TBM作為全身結(jié)核病的重要部分，患者常伴或不伴結(jié)核接觸史，病程較長，癥狀體征輕重不同；可出現(xiàn)低熱、虛汗、高熱、畏寒、半畏光、食欲減退、全身酸痛、倦怠無力等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，其次常伴發(fā)腦膜刺激征、前鹵飽滿膨隆、偏癱、意識(shí)模糊等精神癥狀、癲癇發(fā)作等癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，許多患者早期被誤診或漏診。因此TBM的臨床診斷較為棘手。慶幸的是TBM患者病理呈現(xiàn)的多樣性導(dǎo)致其在影像學(xué)上呈現(xiàn)現(xiàn)多樣性，CT與MRI作為影像學(xué)最常見的診斷方法，在顱腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療評(píng)估方面有著十分重要的作用[5]。張瑾寧[6]在其最近研究中證實(shí)CT及MR兩種影像檢查手段對(duì)于TBM具有較高的診斷價(jià)值，且MRI較CT更具有優(yōu)勢(shì)。

TBM腦積水：圖1 CT平掃，鞍上池、環(huán)池、大腦外側(cè)裂等周邊結(jié)構(gòu)不清晰，腦室稍有擴(kuò)大；圖2 增強(qiáng)掃描，腦底池明顯呈片狀強(qiáng)化。TBM腦梗死：圖3-4 CT平掃，可見腦底池鈣化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及腦池內(nèi)多發(fā)異常密度；圖5 增強(qiáng)掃描時(shí)多數(shù)呈多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化。TBM腦底腦池不同程度狹窄或閉塞：圖6 MRI顯示腦底部腦池形態(tài)變窄，腦膜增厚，T1加權(quán)像顯示呈稍高信號(hào)，T2加權(quán)像顯示等信號(hào)；圖7 增強(qiáng)掃描顯示受累腦膜呈斑片狀、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。TBM粟粒樣結(jié)核病灶：圖8 MRI可見T1加權(quán)像為等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，病變中心為高信號(hào)；圖9 強(qiáng)化后病變部位呈明顯強(qiáng)化。

本研究結(jié)果在診斷TBM陽性率方面，也體現(xiàn)了MRI較CT更具有優(yōu)勢(shì)，且多層螺旋CT與MRI影像學(xué)異常征象主要包括腦膜增厚、腦梗死灶、不同程度腦積水、基底池或鞍池或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度等。本研究CT平掃顯示多數(shù)患者腦室結(jié)構(gòu)不清晰且不同程度擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下隙特別是腦底部呈模糊高密度，部分患者鞍區(qū)出現(xiàn)零星小斑點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化，側(cè)裂池、基底池等處呈等密度或稍高密度影改變；腦室結(jié)構(gòu)可見腦積水；腦梗死部位顯示為低密度病變，呈等密度、高密度或混雜密度結(jié)節(jié),灶周有輕度腦水腫，部分伴有單發(fā)或多發(fā)鈣化。增強(qiáng)掃描后，可見受累的腦池呈(以鞍上池最常見)不規(guī)則顯著強(qiáng)化；腦梗死增強(qiáng)掃描大多呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，極少數(shù)不強(qiáng)化。相關(guān)研究表明腦積水、梗死是TBM的常見表現(xiàn)，輕度腦積水患者經(jīng)積極抗結(jié)核、應(yīng)用激素等綜合治療后，積水可吸收，而中、重度腦積水經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)，可通過CT平掃、增強(qiáng)掃描進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[7]。本研究MRI平掃可見多數(shù)患者可見腦底、腦池不同程度狹窄或閉塞，腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，腦膜及顱底部明顯增厚；T1加權(quán)像顯示等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2加權(quán)像顯示等信號(hào)；腦梗死顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)呈點(diǎn)、片狀高信號(hào)；粟粒樣結(jié)核病灶T1加權(quán)像顯示為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像顯示外周部大部分為高信號(hào)，個(gè)別為低信號(hào)，病變中心為高信號(hào)。增強(qiáng)掃面后，腦底、腦池顯示受累腦膜呈點(diǎn)狀、串珠樣、線條狀、斑片狀、環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；腦梗死多未見特殊變化；粟粒樣結(jié)核病灶病變部位呈多發(fā)性、小灶性明顯強(qiáng)化。有研究指出MRI顯示的粟粒樣結(jié)節(jié)特殊性改變可提示TBM的臨床診斷，可與其他炎性病變進(jìn)行很好地鑒別[8]。故臨床應(yīng)以MRI為主要檢查方法，結(jié)合CT掃描進(jìn)行影像學(xué)分析與診斷。趙平[9]在TBM的影像學(xué)診斷研究中認(rèn)為CT和MRI均能表現(xiàn)出基底節(jié)滲出、腦結(jié)核瘤、腦積水及腦梗死，但MRI還能顯示出腦干、視交叉等CT無法顯示的病變情況，且MRI可顯示出基底池早期滲出和腦實(shí)質(zhì)情況。與本文相關(guān)結(jié)論相符。本研究局限例數(shù)較少，未對(duì)治療后患者進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，故相關(guān)研究需進(jìn)一步探討。

綜上所述, MRI檢查可較好的確定TBM患者病變部位、累及范圍、病理類型等，結(jié)合CT檢查可提高TBM的診斷率，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TBM的臨床診斷具有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 劉龍平)

Analysis of Image Features and Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT and MRI in Tuberculous Meningitis*

LI Guo-qin, HUANG Ji-liang, CHEN Xuan-xing,et al., Department of Radiology, Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huizhou 516000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study image features and diagnostic value of multi-slice spiral CT and MRI in tuberculous meningitis (TMB).Methods42 TMB patients treated in department of neurology and emergency department of our hospital from May 2013 to May 2016 were selected as the research objects, all patients underwent skull CT and skull MRI imaging examination, imaging performances were analyzed.ResultsAbnormal signs of multi-slice spiral CT and MRI imaging included meningeal thicking, cerebral infracted area, various degrees of hydrocephalus, abnormal density in basal cistern or suprasellar cistern or brain parenchyma and others, MRI diagnosis positive rate was 83.33%, which was significantly higher than multi-slice spiral CT (64.29%) (P＜0.05). CT scan of most patients showed that there were hydrocephalus, cerebral infarction, solitary or multiple tuberculoma, anfractuosity or subarachnoid cistern narrowed down, cerebral hemorrhage, cistern narrow and occlusion and other abnormal changes, showed equidensity or slightly higher density shadow changes, some were accompanied by calcification; enhanced scan showed that most were cyclic annular or nodositas strengthen, few could not strengthen. MRI performance were shape of brain cisterns narrowed down or disappeared at the base of brain, T1 weighted image displayed equal signal or slightly higher signal, T2 weighted image displayed equal signal, meningeal thicking, enhancement scan showed that majority were involved in linear, punctiform, patchy, cyclic annular or nodositas strengthen, few could not strengthen; MRI performance of miliary tuberculose focus were T1-weighted images equal signal or low signal, center of lesions were high signal, they were multiple focal enhancement after strengthening.ConclusionPositive rate of MRI examination in the diagnosis of TBM is high, its combination with CT examination can provide accurate positioning and qualitative diagnosis of diseased region, implicative range, pathological types of TBM patients, improve clinical diagnostic accuracy.

TBM; Multi-slice Spiral CT; MRI; Image Features; Diagnosis

R529.3;R445.2

A

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)(20150812)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.04.006

2017-02-22

李國勤