梁 雪，金蓮花，張 勝，樸金花

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心血管科,吉林 長春130021)

*通訊作者

丙種球蛋白無反應(yīng)性川崎病的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

梁 雪，金蓮花，張 勝，樸金花*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心血管科,吉林 長春130021)

川崎病(KD)也稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種好發(fā)于5歲以下兒童以全身小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。目前在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)已成為最常見的后天性心臟病，其病因尚未明確[1]。其主要治療方法為大劑量靜脈注射丙種球蛋白，以改善臨床癥狀及預(yù)防冠狀動脈擴(kuò)張。但臨床中仍有部分患兒對首次應(yīng)用丙種球蛋白無反應(yīng)，從而延長病程并增加了冠狀動脈擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究回顧性分析我院2009年1月至2014年12月收治的川崎病患兒的臨床資料，總結(jié)丙種球蛋白無反應(yīng)性川崎病的臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，進(jìn)而為該病的防治提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2009年1月至2014年12月確診為川崎病患兒的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用第7次世界小兒川崎病研討會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者共635例；丙球無反應(yīng)性川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD患兒在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2 g/kg治療，無論一次或分次輸注48小時(shí)后體溫仍高于38℃，或給藥2-7天(甚至2周)后再次發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：丙種球蛋白過敏者2例，未應(yīng)用丙種球蛋白者52例，入院前已應(yīng)用丙種球蛋白者1例，數(shù)據(jù)不全者24例。

1.2 方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)川崎病患兒的一般資料(性別、年齡、入院時(shí)間)；臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、皮疹、四肢改變、球結(jié)膜充血、口唇改變、頸部淋巴結(jié)腫大、肛周脫皮、卡痕等)；實(shí)驗(yàn)室檢查資料(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板、CRP、血沉、白蛋白、肺炎支原體/衣原體抗體、冠狀動脈擴(kuò)張情況)。

2 結(jié)果

2.1 IVIG無反應(yīng)性川崎病的發(fā)病特點(diǎn)及一般特征 診斷為KD并接受大劑量IVIG者共556例，1g/(kg.d)*1者23例，1g/(kg.d)*2者445例，2 g/(kg.d)*1者6例，400-667 mg/kg.d連用3-5天者69例，其他13例；其中IVIG敏感組500例，IVIG無反應(yīng)組56例，IVIG無反應(yīng)性川崎病的發(fā)生率為10.1%。IVIG無反應(yīng)組男33例(58.9%)，IVIG敏感組男298例(59.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IVIG無反應(yīng)性川崎病多見于3歲以下兒童，但各年齡段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 IVIG無反應(yīng)性川崎病的危險(xiǎn)因素分析 IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組臨床表現(xiàn)比較見表1，其中IVIG無反應(yīng)組發(fā)熱時(shí)間較IVIG敏感組長，四肢改變發(fā)生率較敏感組高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見表2，其中IVIG無反應(yīng)組中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)較IVIG敏感組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IVIG無反應(yīng)組血紅蛋白、白蛋白較IVIG敏感組減低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 IVIG無反應(yīng)組合并冠狀動脈擴(kuò)張情況 IVIG無反應(yīng)組病例中，合并冠狀動脈擴(kuò)張者23例(41.1%)，與IVIG敏感組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 Logistic回歸分析 通過Logistic分析顯示發(fā)熱時(shí)間較長是IVIG無反應(yīng)性川崎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組臨床表現(xiàn)比較

表2 IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 IVIG無反應(yīng)性的Logistic回歸分析

3 討論

川崎病是一種全身小血管炎性疾病，其病因不明，多與感染后引起機(jī)體免疫異常有關(guān)，其主要危害為引起冠狀動脈擴(kuò)張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌梗死、猝死。國外Bhagwat A等報(bào)道[4]，部分成年人在無明顯誘因下發(fā)生冠狀動脈狹窄，這部分患者在兒童時(shí)期明確存在KD。目前大劑量靜脈注射丙種球蛋白是治療該病的主要方法，但仍有部分患兒對首次應(yīng)用IVIG無反應(yīng)，據(jù)國內(nèi)外報(bào)道[5-7]，約有10%-20%的KD患兒存在IVIG無反應(yīng)性，本研究發(fā)現(xiàn)IVIG無反應(yīng)性的發(fā)生率為10.1%，與國內(nèi)外報(bào)道相一致。同時(shí)IVIG無反應(yīng)性增加了冠狀動脈擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，本研究發(fā)現(xiàn)IVIG無反應(yīng)組冠狀動脈擴(kuò)張的發(fā)生率為41.1%，韓國Sang Min Lee[6]等報(bào)道IVIG無反應(yīng)性川崎病冠脈擴(kuò)張的發(fā)生率為63.6%，國內(nèi)譚志紅等[11]報(bào)道IVIG無反應(yīng)性川崎病冠狀動脈擴(kuò)張的發(fā)生率為40%。

本研究發(fā)現(xiàn)，IVIG無反應(yīng)組與IVIG敏感組比較表明，性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與韓國Sang Min Lee的報(bào)道相一致[6,12]，臨床表現(xiàn)IVIG無反應(yīng)組發(fā)熱時(shí)間較敏感組長，四肢改變發(fā)生率較敏感組高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究報(bào)道[13]，首次應(yīng)用丙種球蛋白后有11%的患兒出現(xiàn)IVIG無反應(yīng)，但只有1例后期出現(xiàn)冠狀動脈瘤(CAA)，故發(fā)熱時(shí)間長是IVIG無反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，但發(fā)熱時(shí)間較長不一定合并CAA。本研究還發(fā)現(xiàn)IVIG無反應(yīng)組NE%、PLT較IVIG敏感組升高，HGB、白蛋白較IVIG敏感組減低，且上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中性粒細(xì)胞是一種炎癥指標(biāo)，其值越高表示炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，有研究表明[14]，KD急性期循環(huán)中的中性粒細(xì)胞升高，它的作用是加強(qiáng)炎癥因子的釋放，如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等，從而引起這些炎癥因子對組織的自我損傷。因此，中性粒細(xì)胞可能與KD急性期血管內(nèi)皮損傷的病理機(jī)制有關(guān)。PLT不僅有凝血的功能，它在炎癥反應(yīng)的急性期也有一定的作用，它可以釋放一些具有生理活性的物質(zhì)與白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用從而引起炎癥反應(yīng)。該報(bào)道中還指出中性粒細(xì)胞-血小板的聚合物可以產(chǎn)生更快、更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，從而造成對機(jī)體的損傷，且KD血管炎癥反應(yīng)急性期中性粒-血小板聚合物間的相互反應(yīng)比其他細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)更顯著。

綜上，發(fā)熱時(shí)間較長、四肢指端改變、中性粒細(xì)胞升高、血紅蛋白減低、白蛋白減低、血小板升高的KD患兒應(yīng)高度注意IVIG無反應(yīng)性的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、積極治療，以縮短病程及減低冠狀動脈擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)。

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1007-4287(2017)04-0679-03

2016-07-26)