李曉輝，于共榮

護(hù)理

專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

李曉輝，于共榮

專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，流行病調(diào)查顯示中國(guó)60歲以上者膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)42.8%［1］。人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于治療單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［2］，因其切口小、損傷少、保留膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)，術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，目前受到臨床關(guān)注。截至2014年12月筆者所在科已完成293例置換［3］，根據(jù)實(shí)際情況將專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)提高患者的治療效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)起到了良好的效果，現(xiàn)將做法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月—2016年3月，對(duì)100例人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理，年齡54~73歲，平均62.8歲；其中，術(shù)前合并高血壓13例，糖尿病7例，冠心病3例，無(wú)其他疾病。選取2014年8月—2015年5月行同種手術(shù)的100例患者作為對(duì)照，年齡48～72歲，平均59.3歲；術(shù)前合并高血壓9例，糖尿病9例，冠心病6例，其他疾病1例。對(duì)比兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀、合并原發(fā)病方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療、護(hù)理專(zhuān)家，護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士結(jié)合單髁置換術(shù)診療護(hù)理特點(diǎn)，共同設(shè)計(jì)制定專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，以時(shí)段為縱軸，將患者住院全過(guò)程劃分為入院、術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)日、術(shù)后康復(fù)、出院等五個(gè)階段，將每個(gè)階段需要護(hù)士完成的工作內(nèi)容及指標(biāo)加以細(xì)化、量化，制成評(píng)分表格，客觀的評(píng)價(jià)患者從入院到出院的整體護(hù)理水平，使專(zhuān)科護(hù)理更加標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)化和具體化。

1.2.2 專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：（1）入院后。①介紹住院環(huán)境，主管醫(yī)師、護(hù)士，規(guī)章制度，專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施計(jì)劃。②進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。了解患者的既往史，主訴，專(zhuān)科體征及輔助檢查結(jié)果，評(píng)估心、肝、腎功能，了解患者的心理狀態(tài)。③進(jìn)行自理能力及疼痛評(píng)分，提供生活幫助，遵醫(yī)囑視情給予鎮(zhèn)痛劑。（2）術(shù)前1～3 d。講解單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)合理飲食，戒煙酒，講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義，指導(dǎo)深呼吸及咳嗽訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、床上大小便練習(xí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)及正確使用拐杖的方法，重點(diǎn)做好心理護(hù)理。（3）手術(shù)當(dāng)天。①病情觀察。了解術(shù)中情況，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、尿量變化，觀察切口引流液的顏色，性質(zhì)和量，了解切口有無(wú)滲血，患肢有無(wú)腫脹，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等。②一般護(hù)理。講解麻醉后注意事項(xiàng)及自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法，術(shù)后用藥的作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化的飲食；妥善固定各類(lèi)管道，保持通暢，標(biāo)識(shí)清楚。③體位及活動(dòng)?；贾Ц?5°，膝下墊軟枕，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者做足背伸屈訓(xùn)練。④風(fēng)險(xiǎn)管理。壓瘡、墜床、血栓等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估及時(shí)，準(zhǔn)確，措施落實(shí)到位。（4）術(shù)后1 d。拔除引流管后指導(dǎo)功能鍛煉，做直腿抬高，關(guān)節(jié)屈曲及膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練，使用CPM機(jī)，從患者能耐受的最大角度開(kāi)始，遞增5°～10°/次，循序漸進(jìn)；術(shù)后2～3 d在護(hù)士幫助下扶拐下床活動(dòng)。（5）術(shù)后階段，防治并發(fā)癥。①深靜脈血栓。每日給予低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，使用下肢氣壓泵物理預(yù)防。②患肢腫痛。密切觀察切口出血、指端血運(yùn)、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后1～3 d冰敷患處，2次/d，1 h/次。③感染。觀察切口有無(wú)紅腫、疼痛，保持術(shù)區(qū)覆料清潔，干燥，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理。④關(guān)節(jié)周?chē)尺B、僵硬。術(shù)后3 d行推髕骨訓(xùn)練，2~3次/d，5~10 min/次；早期進(jìn)行部分負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后1～2 d扶拐下地行走，CPM機(jī)連續(xù)使用，出院時(shí)要求達(dá)到90°。（6）出院指導(dǎo)。與患者及家屬共同制定功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)日常生活，合理調(diào)配飲食，告知患者術(shù)后1、3和6個(gè)月門(mén)診復(fù)查，評(píng)價(jià)下肢功能的康復(fù)情況。

具體實(shí)施：入院后責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)、需要配合的內(nèi)容，征詢(xún)患者的需求，然后按照表單分階段實(shí)施護(hù)理措施,并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、評(píng)價(jià)，再實(shí)施，直到患者或家屬能清楚地知道單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)計(jì)劃，功能鍛煉方法等，并能積極的配合，護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)檢查責(zé)任護(hù)士專(zhuān)病標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，了解患者對(duì)專(zhuān)病知識(shí)的掌握，并在檢查表單上做出評(píng)價(jià)，及時(shí)的講評(píng)，總結(jié)、反饋、改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for specialsurgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、畸形、肌力等。HSS評(píng)分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差，分別于患者出院當(dāng)天和術(shù)后30 d復(fù)查時(shí)由醫(yī)師在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者及體檢后填寫(xiě)。

1.3.2 健康教育達(dá)標(biāo)率采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷采用百分制，其中入院介紹內(nèi)容10分、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)20分、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)15分、并發(fā)癥的防治20分、功能鍛煉的方法20分，出院自我保健內(nèi)容15分。得分≥85分的視為健康教育達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)，出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷200份，全部回收，有效回收率為100%。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率包括下肢深靜脈血栓形成、感染、患肢腫痛、關(guān)節(jié)僵硬（關(guān)節(jié)僵硬判定標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°或伸直欠缺5°）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)健康教育效果的比較專(zhuān)病組健康教育達(dá)標(biāo)率為97%，常規(guī)組為80%，專(zhuān)病組的健康教育效果明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)能有效提高患者的健康教育效果。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示專(zhuān)病組為5%，常規(guī)組為10%，專(zhuān)病組低于常規(guī)組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)程序完善、內(nèi)容細(xì)化，可操作性強(qiáng)，避免了護(hù)士在工作中的主觀性和隨意性，護(hù)士在講解時(shí)以親身示范為主，實(shí)施過(guò)程中患者了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，護(hù)士堅(jiān)持床邊指導(dǎo)、督促，提高了鍛煉的正確率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥的比較

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）比較每組患者術(shù)后30 d HSS評(píng)分均高于術(shù)后7 d HSS評(píng)分（P＜0.01），可見(jiàn)常規(guī)護(hù)理方法和專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)均能提高手術(shù)療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；對(duì)比兩組患者術(shù)后7 d、30 d HSS評(píng)分，專(zhuān)病組均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法，能夠更有效地促進(jìn)單髁置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較

3 討論

3.1 實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提高了治療康復(fù)效果專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理工作的時(shí)間表，內(nèi)容體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念，是醫(yī)護(hù)共同研究制定的最佳處理方式，最大限度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)之間的配合，同時(shí)也能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者在術(shù)后康復(fù)中積極配合，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的工作模式，保證了術(shù)后的康復(fù)效果。

3.2 實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是提高整體護(hù)理水平的需要專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是在現(xiàn)代整體醫(yī)療護(hù)理觀的指導(dǎo)下產(chǎn)生的，以持續(xù)的提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為最終目標(biāo)，融合了整體護(hù)理的思想，它是經(jīng)過(guò)特定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員討論而定，具有科學(xué)性和合理性，以護(hù)理程序?yàn)榉椒?，為患者提供?jì)劃性、連續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性涉及身心、社會(huì)、文化綜合因素的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，將整體護(hù)理融入整體醫(yī)療服務(wù)中［4］，有效地減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高，從而促進(jìn)整體護(hù)理的深化和發(fā)展。

3.3 實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可提高護(hù)士整體素質(zhì)近年來(lái)隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展，對(duì)護(hù)士的需求也相應(yīng)增加，護(hù)理隊(duì)伍在資歷、學(xué)歷、知識(shí)水平方面存在參差不齊的現(xiàn)象［5］，實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)士提供了科學(xué)的工作依據(jù)，避免了因個(gè)人水平、能力、責(zé)任心的差異而造成疏漏，使護(hù)士熟知疾病各階段患者現(xiàn)存或潛在的問(wèn)題，便于采取護(hù)理措施，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，并有相應(yīng)的監(jiān)督系統(tǒng)檢查其落實(shí)情況，實(shí)施過(guò)程中護(hù)士不再是單純的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是依據(jù)程序開(kāi)展工作，由患者的傳聲筒變成了代言人［6］，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了工作效率，增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)信心。

3.4 實(shí)施專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是順應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的要求

制定專(zhuān)病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的目的是實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高護(hù)理質(zhì)量，它的設(shè)計(jì)思路是以人為本，改變了過(guò)去重病不重人，服務(wù)不規(guī)范的弊病，促進(jìn)溝通，提高患者的滿(mǎn)意度，減少護(hù)士對(duì)時(shí)間和勞動(dòng)的浪費(fèi)，既保證了護(hù)理安全，又提高了醫(yī)療效率，是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)院改革的需要。

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文編輯：吳蓉］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.033

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（李曉輝，于共榮）