杜小平，藺醒事，李興林

（1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院，榆林 719000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000）

傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效對比

杜小平1，藺醒事2，李興林1

（1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院，榆林 719000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000）

目的：探討傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效。 方法：本研究選取了108例胸腰椎爆裂性骨折患者，按照入院時(shí)間順序不同分為兩組，不置釘組（52例）行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，置釘組（56例）行傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療。觀察并記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)，傷椎前緣高度比，傷椎后緣高度比，Cobb’s角，生活質(zhì)量及隨訪12個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價(jià)傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效。結(jié)果：置釘組與不置釘組在術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)前相比，術(shù)后兩組傷椎前緣高度比，傷椎后緣高度比均明顯提高，Cobb’s角明顯下降，且置釘組與不置釘組在傷椎高度比和Cobb’s角上相比，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，兩組SF-36各項(xiàng)得分均明顯升高，置釘組在僅軀體疼痛這一項(xiàng)，評分明顯高于不置釘組。隨訪12個(gè)月期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：綜上所述，傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，固定方式更符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，能恢復(fù)并維持傷椎高度，改善患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后后凸畸形，值得臨床推廣使用。

胸腰椎爆裂性骨折；傷椎置釘；不置釘；生活質(zhì)量；椎弓根螺釘

胸腰椎爆裂性骨折約占胸腰段骨折的45%左右，多由高能量損傷引起，對脊柱局部結(jié)構(gòu)造成較嚴(yán)重?fù)p傷。臨床常采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，然而該類固定方式以平行四邊方式對傷椎進(jìn)行固定，固定強(qiáng)度相對不足，遠(yuǎn)期療效欠佳［1］。有研究表明，傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定由于可以增加椎體前柱的支撐作用，增強(qiáng)其固定強(qiáng)度，重建椎體高度和生理曲度［2］。為了對比傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效，我院自2007年6月～2015年6月收治了108例胸腰椎爆裂性骨折患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸腰椎爆裂性骨折患者108例，年限：2007年6月～2015年6月，入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)X線片確認(rèn)，均符合胸腰椎爆裂骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，治療前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向或凝血功能障礙的患者；骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折患者。按入院時(shí)間先后順序分為兩組，以2007年6月-2011年5月，入院患者為不置釘組（52例），行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，其中，男35例，女17例，平均年齡35.74±15.83（25～72）歲。骨折節(jié)段：L1骨折18例，L2骨折11例，L3骨折10例，T11骨折5例，T12骨折8例；以2011年6月-2015年5月，入院患者為置釘組（56例），行傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，其中，男36例，女20例，平均年齡34.05±13.27（26-70）歲。骨折節(jié)段：L1骨折17例，L2骨折11例，L3骨折12例，T11骨折7例，T12骨折9例，均為爆裂性骨折椎體壓縮均超過1/2。108例患者均在受傷后2d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 治療方案 置釘組：全麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，以后正中入路的方式取縱向切口，以傷椎為中心，跨越上下兩個(gè)椎體，在棘突兩側(cè)沿椎板剝離椎旁肌至兩側(cè)橫突基底部暴露傷椎及上下椎體棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。采用Weistein法確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視下確定傷椎及上下鄰位椎體的椎弓根位置，依次擰入6枚椎弓根螺釘，安置預(yù)彎的連接棒并鎖定傷椎一端，根據(jù)傷椎與鄰椎間隙確定撐開程度，復(fù)位滿意后鎖緊各螺釘，安裝橫連。術(shù)后留置引流管，縫合切口。

不置釘組：傷椎處不置入椎弓根螺釘，僅在傷椎上下鄰位椎體置入椎弓根螺釘4枚，其余手術(shù)操作方式同置釘組。

術(shù)后給予塞來昔布消炎鎮(zhèn)痛，頭孢曲松鈉預(yù)防感染，利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，患者臥床4～6周，然后能行走者佩戴支具逐漸下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（mL）、住院時(shí)間（d）；②療效：術(shù)前，術(shù)后傷椎前緣高度比，傷椎后緣高度比，Cobb角；③生活質(zhì)量評價(jià)：采用SF-36量表對術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。SF-36量表是由美國波士頓健康研究所研制，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感智能和精神健康8個(gè)方面對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)；④并發(fā)癥：所有患者隨訪時(shí)均接受了X線片、CT及MRI檢查，觀察并記錄隨訪6個(gè)月期間，患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷，切口感染，螺釘斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù) 置釘組與不置釘組在術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較

2.2 療效比較 與術(shù)前相比，術(shù)后兩組傷椎前緣高度比，傷椎后緣高度比均明顯提高，Cobb’s角明顯下降（P＜0.05），且置釘組與不置釘組在傷椎高度比和Cobb’s角上相比，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效對比

2.3 生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組SF-36各項(xiàng)得分相比，沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組SF-36各項(xiàng)得分均明顯升高，置釘組在僅軀體疼痛這一項(xiàng)，評分明顯高于不置釘組（P＜0.05），患者術(shù)后疼痛感覺較輕微，其余7項(xiàng)評分相比較，沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后SF-36評分比較

2.4 并發(fā)癥 隨訪12個(gè)月期間，置釘組發(fā)生1例神經(jīng)損傷，1例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%；不置釘組發(fā)生1例螺釘斷裂，2例螺釘松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率5.8%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折多由垂直、屈曲等高能量損傷造成，脊柱穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，椎體前中部壓縮性碎裂，后壁骨折，成后凸畸形，常合并脊髓貨馬尾神經(jīng)損傷［3］。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎爆裂性骨折的常用手術(shù)方法質(zhì)疑，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］。但鄰椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定方式近似四邊形固定，中間缺乏支點(diǎn)支撐，短節(jié)段椎弓根螺釘在固定過程中承擔(dān)了主要的負(fù)荷，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗及復(fù)位高度和角度丟失進(jìn)而導(dǎo)致后凸畸形。因此，為恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和生理曲度，矯正后凸的畸形，牢固的內(nèi)固定方式尤為重要［5］。

生物力學(xué)研究表明，短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，可以顯著增加脊柱的穩(wěn)定性。相比單純短節(jié)段椎弓根螺釘（傷椎不置釘），傷椎置釘可以更好地恢復(fù)并維持傷椎高度、減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率，越來越受到臨床重視［6］。但傷椎置釘有一定的手術(shù)適應(yīng)癥，只有在下述手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)，才能達(dá)到縱向撐開及穩(wěn)定傷椎的目的。傷椎置釘?shù)倪m應(yīng)癥主要包括：（1）伴有前、后縱韌帶斷裂和椎間盤損傷的骨折脫位；（2）非穩(wěn)定脊柱鄰近節(jié)段雙椎體或多椎體骨折；（3）傷椎椎弓根最好完整或至少一側(cè)完整且椎體下部完整，以利置

釘［7-8］。

本研究中，置釘組與不置釘組在術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兩組采用相同手術(shù)入路，手術(shù)操作過程大體相似，不同之處在于置釘?shù)臄?shù)量，故圍手術(shù)期指標(biāo)方面，不會(huì)有較大差異。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組傷椎前緣高度比，傷椎后緣高度比均明顯提高，Cobb’s角明顯下降，且置釘組與不置釘組在傷椎高度比和Cobb’s角上相比，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定能明顯改善患者術(shù)后傷椎高度比和Cobb’s角，恢復(fù)脊柱生理曲度。首先，傷椎置釘?shù)?釘固定理念是三平面固定，在不增加固定節(jié)段分散應(yīng)力，通過三點(diǎn)固定降低傳統(tǒng)4釘?shù)钠叫兴倪呅?yīng)，減少短節(jié)段螺釘負(fù)荷，并為復(fù)位提供一個(gè)支點(diǎn)，使復(fù)位更符合李雪機(jī)制。其次，傷椎置釘加短節(jié)段固定可以克服椎后凸應(yīng)力，使傷椎向腹側(cè)移動(dòng)復(fù)位，恢復(fù)骨折部位的生理曲度，使術(shù)后胸腰椎序列得到良好的恢復(fù)與維持。SF-36生活量表方面，術(shù)后置釘組患者在軀體疼痛感受這一項(xiàng)評分明顯高于不置釘組，疼痛感覺輕微。傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定能加強(qiáng)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性、減少矯正度丟失，故術(shù)后腰疼并發(fā)癥發(fā)生率較低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪12個(gè)月期間，兩組均有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生，但不置釘組內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂的例數(shù)略高于置釘組，提示三點(diǎn)固定方式提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性高于平行四邊固定方式，能長久地維持脊柱的穩(wěn)定性，具有較好的長期臨床療效。

綜上所述，傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，固定方式更符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，能恢復(fù)并維持傷椎高度，改善患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后后凸畸形，值得臨床推廣使用。

［1］ 熊儉, 宋志會(huì). 傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較［J］. 實(shí)用骨科雜志, 2016, 22(1): 46-49.

［2］ Verlaan JJ, Somers I, Dhert WJ, et al. Clinical and radiological results 6 years after treatment of traumatic thoracolumbar burst fractures with pedicle screw instrumentation and balloon assisted endplate reduction［J］. Spine J, 2015, 15(6): 1172-1178.

［3］ Hu Z, Zhou Y, Li N, et al. Correlations between posterior longitudinal ligament status and size of bone fragment in thoracolumbar burst fractures［J］. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(2): 2754-2759.

［4］ Ender SA, Eschler A, Ender M, et al. Fracture care using percutaneously applied titanium mesh cages for unstable osteoporotic thoracolumbar burst fractures is able to reduce cement-associated complications--results after 12 months［J］. J Orthop Surg Res, 2015, 10(1): 175.

［5］ 陳堅(jiān), 龍厚清, 溫干軍, 等. 后路傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］. 生物骨科材料與臨床研究, 2011, 8(5): 45-48.

［6］ Zhao HW, Liu Y, Zhang SS, et al. Treatment of thoracolumbar burst fractures by percutaneous pedicle screw internal fixation［J］. Shanghai Medical Journal, 2012, 35(7): 605-608.

［7］ Wang XS, Wang XF. Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures with Limited Decompression and Injured Vertebra Pedicle Screw Fixation［J］. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2014, 14(8): 719-722.

［8］ 邱斌, 曹建民, 廖貴華, 等. 應(yīng)用GSS-Ⅱ型椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008, 5(4): 50-52.

The comparison of injury vertebral and no injury vertebral pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar burst fracture

Du Xiao-ping1, Lin Xing-shi2, Li Xing-lin1
(1. Orthopedics department, Northern Hospital of Yulin Hospital of Chinese Medicine, Yulin 719000, China; 2. Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Objective Discuss the efficacy of injury vertebral and no injury vertebral pedicle screw fixation in the treatmentof thoracolumbar burst fracture. Methods In this study, 108 patients with thoracolumbar burst fracture were selected, they were divided into two groups according to the sequence of admisson time. The no injury vertebral pedicle group(52 cases)was given short segment pedicle screw fixation. The injury vertebral pedicle group(56 cases)was given injury vertebral pedicle combined with short segment pedicle screw fixation. The efficacy of injury vertebral and no injury vertebral pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar burst fracture was evaluated by perioperative parameters, vertebral height ratio, the Cobb’s angle and complications during 12 months follow-up. Results There were no statistical significance on bleeding volume, surgery time and hospitalization between two groups. Compare with the values before sugery, the height ratio of injured vertebra in two groups were increased. The Cobb’s angle were decreased. There were statistical significance on Cobb’s angle and height ratio of injured vertebra between two groups. Six months after surgery, two groups of SF-36 scores were significantly higher. On the body pain, the scores of injury vertebral pedicle group were higher than that of the no injury vertebral pedicle group. There were no statistical significanec on the rest of the items between two groups. During 12 months follow-up, there were no statistical significance on complications between two groups. Conclusion In summary, the internal fixation mode of injury vertebral pedicle combined with short segment pedicle screw fixation was more suitable for the biomechanical stability. The surgery could fix and maintain the height of injury vertebral, improve the quality of life and reduce the convex deformity. It was worthy of clinical use.

thoracolumbar burst fracture; injury vertebral pedicle; no injury vertebral pedicle; quality of life; pedicle screw

R687.3

A

1673-016X（2017）02-0097-04

2016-07-19

杜小平，E-mail:duxiaoping_2402@sina.com