趙冠焱 周志宇 藍(lán) 歡 李 光 謝昌紀(jì) 韋成聰 陳杰飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530001)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)老年顱腦損傷術(shù)后脫水劑使用的臨床研究

趙冠焱 周志宇 藍(lán) 歡 李 光 謝昌紀(jì) 韋成聰 陳杰飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530001)

目的 探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)老年患者開顱術(shù)后應(yīng)用脫水劑的療效。方法 將接受開顱手術(shù)治療的40例老年患者，隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。A組在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上放置ICP監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓值進(jìn)行相應(yīng)脫水治療；B組常規(guī)手術(shù)后使用脫水劑(20%甘露醇125 mL、呋塞米20 mg，每8 h交替使用)，通過CT復(fù)查結(jié)果和腰穿結(jié)果調(diào)整脫水劑用量。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、ICU住院天數(shù)和患者預(yù)后等。結(jié)果 術(shù)后A組入住ICU(6.4±2.4)d，B組入住ICU(13.9±7.2)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(5/25)，B組為65.0%(13/20)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后A組恢復(fù)良好5例，輕度殘疾7例，重度殘疾5例，植物狀態(tài)1例，死亡2例；B組患者中，恢復(fù)良好1例，輕度殘疾3例，重度殘疾8例，植物狀態(tài)4例，死亡4例。A組預(yù)后明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)老年患者開顱術(shù)后對(duì)脫水劑的使用上有著重要的作用，在控制顱內(nèi)壓方面更有效，同時(shí)可減少按經(jīng)驗(yàn)使用脫水劑導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高該類患者的存活率和生活質(zhì)量。

顱內(nèi)壓；顱腦損傷；開顱術(shù)后；老年人；并發(fā)癥

近年來，我們采取術(shù)中放置硬膜下柯德曼光纖探頭、術(shù)后連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的方式治療顱腦損傷需進(jìn)行開顱手術(shù)的患者，通過持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)脫水劑的使用，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年11月在本院接受開顱手術(shù)治療的40例顱腦損傷老年患者，年齡57～80歲，隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。所有患者GCS評(píng)分均≤8分，排除原發(fā)性軸索損傷、腦干損傷、呼吸衰竭或重要臟器衰竭。其中單純硬膜外、硬膜下血腫共30例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷患者10例。兩組患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 A組在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上于硬膜下放置柯德曼(型號(hào)82-6635)顱內(nèi)壓光纖監(jiān)測(cè)探頭(型號(hào)82-6631)，術(shù)后連接ICP監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。根據(jù)顱內(nèi)壓值進(jìn)行相應(yīng)脫水治療，顱內(nèi)壓在15～20 mmHg時(shí)使用脫水劑(20%甘露醇125 mL 1次)，并根據(jù)患者的ICP數(shù)值記錄使用脫水劑后的起效時(shí)間和持續(xù)正常時(shí)間。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者腎功能、水電解質(zhì)變化情況，必要時(shí)對(duì)脫水劑的使用劑量和次數(shù)、時(shí)間間隔等作出調(diào)整。B組常規(guī)手術(shù)后使用脫水劑(20%甘露醇125 mL、呋塞米20 mg，每8 h交替使用)，通過CT復(fù)查結(jié)果和腰穿結(jié)果調(diào)整脫水劑用量，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者腎功能、水電解質(zhì)情況，當(dāng)出現(xiàn)過度脫水導(dǎo)致的并發(fā)癥時(shí)予減量使用。

1.3 預(yù)后評(píng)定 所有患者均進(jìn)行隨訪，并用Glasgow Outcome Scale(GOS)評(píng)分[1]進(jìn)行預(yù)后評(píng)定。5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 術(shù)后入住ICU天數(shù)比較，A組(6.4±2.4)d，B組(13.9±7.2)d。以術(shù)前GCS評(píng)分分類：A組GCS3～5分患者(13.5±1.5)d，GCS5～8分患者(9.8±2.2)d ；B組GCS3～5分患者(19.2±3.4)d，GCS5～8分患者(14.6±3.7)d。對(duì)A、B兩組相同GCS評(píng)分的入住ICU天數(shù)進(jìn)行比較，A組均明顯低于B組(t=4.402，P<0.05)。見圖1。

圖1 A組和B組不同GCS評(píng)分入住ICU時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥 A組患者腎功能損害5例(25%)，B組腎功能損害12例(60%)，顱內(nèi)感染1例，兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 預(yù)后情況 A組恢復(fù)良好5例，輕度殘疾7例，重度殘疾5例，植物狀態(tài)1例，死亡2例；B組恢復(fù)良好1例，輕度殘疾3例，重度殘疾8例，植物狀態(tài)4例，死亡4例。A組患者預(yù)后優(yōu)于B組(u=11.400，P<0.05)。所有使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，隨訪中均未發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)相關(guān)的并發(fā)癥及后遺癥。

3 討 論

顱腦損傷仍是一種嚴(yán)重威脅人們生命健康的重疾，其中老年人顱腦損傷死亡率可高達(dá)30%～70%[2]。既往無ICP監(jiān)測(cè)的患者術(shù)后只能憑經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇等脫水劑，而老年患者多患有慢性疾病，器官功能減退，顱腦外傷或腦出血作為一種嚴(yán)重創(chuàng)傷在病情發(fā)展過程中可使老年患者由單一器官功能不全發(fā)展為多器官功能衰竭。而過強(qiáng)的脫水，有可能造成老年患者急性腎衰竭、難以糾正的水電解質(zhì)紊亂和高滲性非酮癥昏迷[3]。并且，反復(fù)大量使用甘露醇后降顱內(nèi)壓效果下降，并且容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，這是導(dǎo)致這類病人病死率高、嚴(yán)重殘疾，甚至植物生存狀態(tài)的重要原因[4]。在術(shù)后甘露醇的使用上向來有較大爭(zhēng)議[5]。

目前，很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院，在老年顱腦損傷患者開顱術(shù)后，普遍按經(jīng)驗(yàn)(1次/6～8 h)地使用甘露醇，往后根據(jù)CT復(fù)查、臨床表現(xiàn)或間斷腰穿來調(diào)整甘露醇的使用。而筆者在長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年顱腦損傷患者的治療，如果按經(jīng)驗(yàn)、CT或間斷腰穿來把握甘露醇的使用時(shí)機(jī)和用量，效果往往不佳，讓患者更容易出現(xiàn)腎功能損害和水電解質(zhì)紊亂、腦水腫反跳等并發(fā)癥。第三版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南明確指出：甘露醇在0.25～1 g/kg使用區(qū)間內(nèi)可有效抑制顱內(nèi)高壓，對(duì)于存在天幕疝或由非顱外因素導(dǎo)致的進(jìn)行性功能惡化，甘露醇的使用須在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況下進(jìn)行[6]。

自持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)出現(xiàn)以來，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究已證實(shí)該技術(shù)有助于改善高顱壓患者的預(yù)后[7]。有研究表明，GCS評(píng)分≤8分、至少持續(xù)6h的患者未使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后病死率高達(dá)50%[8]。鑒于老年人的年齡因素，使用甘露醇降顱壓更應(yīng)在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下使用。本研究中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以客觀地反映顱內(nèi)壓的即時(shí)變化，有利于臨床醫(yī)生評(píng)估患者病情并作出相應(yīng)的治療調(diào)整，尤其是對(duì)甘露醇等副損害較大的藥物調(diào)整，從而避免以往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)的誤差，同時(shí)也有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中， A組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓穩(wěn)定在13 mmHg以下即停止使用甘露醇，其中10例在第7天停用，7例9 d后停用，3例12 d后停用。B組根據(jù)臨床表現(xiàn)和腰穿調(diào)整，3例7 d后停用甘露醇，12例10 d后停用，5例使用甘露醇超過14 d。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比說明，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)后，對(duì)甘露醇的調(diào)整更為精確，也使患者預(yù)后更好，并發(fā)癥更少。

國(guó)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型患者顱腦損傷治療中的臨床研究不少，大多采用術(shù)前腦室穿刺監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并認(rèn)為顱內(nèi)壓探頭置入腦室測(cè)量更能精確反映顱內(nèi)壓的變化[9]。然而筆者在長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者大多由于顱內(nèi)高壓、腦室受壓變窄，穿刺腦室的風(fēng)險(xiǎn)較高，穿刺成功率較低，且重型顱腦損傷患者大多需要緊急開顱。本研究中，所有監(jiān)測(cè)探頭裝置在手術(shù)關(guān)顱前置入，直視下穿刺入腦組織，深度約2 cm左右。術(shù)后探頭監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓數(shù)值和腰穿測(cè)出的顱內(nèi)壓數(shù)值基本相符，提示探頭置于腦組織一樣可以精確反應(yīng)顱內(nèi)壓變化。

本研究中，我們采用開顱骨窗邊緣磨出凹槽后，將探頭光纖導(dǎo)線從凹槽處引入頭皮下，在皮下潛行后經(jīng)小切口引出皮膚絲線固定，這樣可有效避免探頭脫落及導(dǎo)線打折。小切口處敷料應(yīng)始終保持清潔，導(dǎo)線出小切口后采用無菌紗布包繞5 cm，每日換藥一次，可有效防止因?qū)Ь€外置引發(fā)的顱內(nèi)感染。在本組病例中，有3例顱內(nèi)壓探頭放置長(zhǎng)達(dá)12 d，卻并未因此引起顱內(nèi)感染。因此，顱內(nèi)壓探頭置入還是安全的。

本研究表明，由于年齡的因素，老年顱腦損傷患者術(shù)后的治療更應(yīng)個(gè)體化、精細(xì)化，而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的使用，客觀實(shí)時(shí)地反映了顱內(nèi)壓的高低，使甘露醇的使用更為準(zhǔn)確。通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)更有利于控制顱內(nèi)壓及減少并發(fā)癥，有效改善老年顱腦損傷患者的預(yù)后。當(dāng)然，如何使顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指導(dǎo)甘露醇的使用更規(guī)范、更有效，可能還需要更多的臨床研究。

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R 651.1+5

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2017-01-17

2017-03-14)