楊忠誠 周 鵬 劉 婷

(湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，懷化市 418000)

介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流在腎周膿腫治療中的應(yīng)用價值

楊忠誠 周 鵬 劉 婷

(湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，懷化市 418000)

目的 探討介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流在腎周膿腫治療中的應(yīng)用價值。方法 18例腎周膿腫患者均接受超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療。分析穿刺置管成功率，持續(xù)引流時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 18例患者中，一次穿刺置管成功率為 94.4%(17/18)；持續(xù)帶管時間為(10.0±5.0)d；并發(fā)血尿2例(11.1%)，引流管竇道出血1例(5.6%)，無功能膿腎1例(5.6%)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療腎周膿腫，具有便捷、微創(chuàng)、安全、療效顯著、并發(fā)癥少等特點，值得臨床推廣。

介入性超聲；經(jīng)皮；穿刺；置管；腎周膿腫

腎周膿腫發(fā)病率很低，但是腎周膿腫的治療卻是較為棘手的問題，尤其是對于直徑較大的膿腫，臨床癥狀重，有些甚至出現(xiàn)感染性休克，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，費用高，恢復(fù)時間長。近些年隨著介入性超聲的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在治療腎周膿腫中的優(yōu)勢越來越明顯。筆者采用介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流治療腎周膿腫18例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月至2016年9月，對我院因腰痛、發(fā)熱、尿頻尿急入院患者，經(jīng)超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)的18例腎周膿腫進行介入性超聲置管引流，患者中女10例，男8例。年齡35～68歲， 平均43.5歲， 膿腫直徑5.5～12.8 cm；均為單側(cè)膿腫，右側(cè)10例，左側(cè)8例；腰部疼痛及腎區(qū)叩擊痛13例，發(fā)熱10例。高熱患者出現(xiàn)感染性休克1例，既往有經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)史2例，輸尿管鏡取石手術(shù)史1例，腎上腺手術(shù)史1例，腎挫傷保守治療后2例，腎盂腎炎等泌尿系感染7例，無明顯誘因及病史4例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及材料 使用PHLIPUS-IU22，泰瑞聲(Terason)便攜彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～6 MHz凸陣探頭。采用艾貝爾公司生產(chǎn)的一次性無菌腹腔引流導(dǎo)管及附件，型號為彎型12Fr-30 cm，帶側(cè)孔“豬尾巴”引流管。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 采取俯臥位或側(cè)臥位，危重癥患者在泌尿外科或ICU病房床旁進行。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，檢查血常規(guī)，出凝血時間，重癥患者需心電監(jiān)護。用腹部凸陣探頭作雙腎多切面對比掃查，了解膿腫包塊的大小、范圍、邊界、觀察膿腫是否在腎周包繞腎臟或偏向腎臟一側(cè)，觀察與腎實質(zhì)、集合系統(tǒng)的關(guān)系(見圖1)，右腎與肝臟的關(guān)系，左腎與脾臟的關(guān)系，內(nèi)部透聲，膿液的濃稠程度的判斷、與腎門的關(guān)系，使用彩色多普勒血流顯像觀察液性包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況和腎動靜脈的關(guān)系，觀察并記錄健側(cè)腎臟大小形態(tài)及結(jié)構(gòu)是否正常。

1.3.2 術(shù)中引導(dǎo)置管 確定穿刺路徑，并做好體表標記。選用腹部凸陣探頭，調(diào)節(jié)聲窗大小、深度、灰階、彩色增益，用一次性無菌塑料薄膜包裹探頭隔離消毒，用2%利多卡因局部麻醉至包塊，采用“徒手”引導(dǎo)穿刺，用“兩步法”完成穿刺置管。穿刺置管過程全程超聲實時引導(dǎo)，超聲實時觀察針尖位置，顯示針尖位于包塊中后部時，置入導(dǎo)絲(見圖2)，擴皮，置入引流管(見圖3)，將引流管固定于皮膚，并接上引流袋。穿刺術(shù)后禁食6 h，臥床休息24 h。觀察生命體征、有無腰痛加劇、血尿、傷口活動性出血等并發(fā)癥，記錄引流量及觀察顏色變化。

1.3.3 拔管指征 連續(xù)觀察48 h引流袋無膿液流出，臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)檢查白細胞正常，復(fù)查超聲檢查提示囊腔明顯縮小或消失(見圖4、5)，可拔除引流管。

圖1 左腎周膿腫，左腎實質(zhì)受壓

圖2 膿腫內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲

圖3 置管后囊腔內(nèi)見卷曲引流管(箭頭示)

圖4 持續(xù)引流5 d，膿腔變小

圖5 持續(xù)引流10 d后膿腔消失

2 結(jié) 果

18例患者全部穿刺置管成功，一次穿刺置管成功17例(94.4%)，二次穿刺置管成功1例(5.6%)，置管成功后均采用20 mL注射器負壓抽吸至出現(xiàn)阻力后持續(xù)引流。置管引流后24 h患者體溫均下降，72 h體溫恢復(fù)正常，腰痛癥狀明顯減輕，引流時間5～15 d，平均時間7.5 d。拔管前復(fù)查超聲，膿腔消失，隨訪1個月無復(fù)發(fā)，1例引流不徹底，合并腎盂膿腫，無腎功能，手術(shù)切除。持續(xù)時間為(10±5)d。并發(fā)癥：血尿2例(11.2%)，拔管后引流管竇道活動性出血1例(5.6%)，膿腫復(fù)發(fā)1例(5.6%)。早期引流液均為淡黃色膿液或黃褐色血性膿液，引流液明顯變少或消失時膿液逐漸變濃，部分出現(xiàn)少許壞死物，少部分出現(xiàn)少許血性暗紅色液體直至引流液消失。

3 討 論

3.1 腎周膿腫的成因與治療原則 腎周圍炎癥位于腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織，如果感染未能及時控制，則可發(fā)展為膿腫，稱為腎周膿腫[1]。感染途徑包括：①腎內(nèi)感染蔓延至腎周間隙；②血源性感染；③經(jīng)腹膜后淋巴系統(tǒng)侵入；④來自鄰近組織的感染，腎外傷以及腎、腎上腺手術(shù)后引起的感染。腎周膿腫的治療是泌尿外科較為棘手的問題，尤其是對于直徑較大的膿腫治療，有些甚至出現(xiàn)感染性休克。陳昊等[2]認為，對于直徑<3 cm的腎周膿腫可單獨使用抗生素治療，對于>3 cm的腎周膿腫可以采取抗生素結(jié)合經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流。重復(fù)影像學(xué)檢查和放置引流管引流是保證療效所必需的，對于無功能腎臟并持續(xù)性感染者行探查術(shù)及患腎切除。

3.2 腎周膿腫介入性超聲治療的優(yōu)勢 腎周膿腫系腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織化膿性感染而形成，傳統(tǒng)的治療方法 是行切開引流術(shù)，隨著介入性超聲治療技術(shù)的發(fā)展及便攜式彩超的廣泛應(yīng)用，還可在床旁超聲引導(dǎo)下對膿腫行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療，不但解決了行動不便及ICU危重癥患者的困難，而且超聲引導(dǎo)穿刺準確、方便、費用低，對復(fù)發(fā)者可反復(fù)穿刺治療，對多房膿腫實時超聲觀察可有目的地對多房間分隔穿刺[3]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流可及時排出膿液，通過對膿腔的灌洗，可對壞死組織進行清除，有效防止感染的擴散。由于穿刺創(chuàng)傷小，也有效防止了膿液擴散至腹膜后間隙或穿破膈肌等風(fēng)險。因此，介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流成為腎周膿腫微創(chuàng)手術(shù)的首選方式。隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)的進步和普及，腎周圍炎及腎周膿腫的診斷和治療已有較大的改善，盡早行徹底引流及有力的抗生素治療是疾病痊愈的關(guān)鍵[4]。

3.3 介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流技巧 選擇的穿刺部位必須避開腎血管及肝脾實質(zhì)性臟器，滿足穿刺路徑短、低位引流的基本原則?；颊吆线m的體位也是保證穿刺置管成功的條件之一。本研究中18例患者根據(jù)具體情況采用俯臥位、左、右斜側(cè)臥位。18例患者術(shù)前均考慮為膿腫，膿液較濃稠，筆者選用了彎型12Fr-30 cm帶側(cè)孔“豬尾巴”引流管，管徑4 mm，長30 cm，管腔粗，引流效果好。采用這種較粗的引流管可降低引流時間，引流也更徹底,但需要熟練掌握超聲引導(dǎo)及穿刺置管的技巧。本研究使用的引流管均為卷曲彎型管，不會對臟器造成損傷，在形態(tài)規(guī)則類圓形無分隔的局限膿腫中，一次可基本抽盡膿液，然后再保留管持續(xù)引流，可大大縮短病程。形態(tài)不規(guī)則伴有多發(fā)分隔的抽出膿液過程中出現(xiàn)阻力可調(diào)整引流管深度、方向，多次抽吸，還可以往膿腔內(nèi)注入 α-糜蛋白酶，促進膿液消化后，再持續(xù)引流，引流后每天給予生理鹽水或甲硝唑灌洗[5]。抽出膿液后同時再做膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥大大提高了治療效果，降低了治療時間。

3.4 介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流治療腎周膿腫療效及不足 本文18例患者穿刺置管成功率100%，其中一次穿刺置管成功17例(94.4%)，二次穿刺置管1例(5.6%)，穿刺準確，引流效果明顯，并發(fā)癥少，無死亡病例。與曾玲等[6]研究比較，穿刺成功率相似，置管引流后體溫變化也基本相似，但其留管時間較本研究的留管時間較短，可能與其樣本均為腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，均為單一病種的局限性并發(fā)癥改變，無全身癥狀，而本研究中樣本病因較復(fù)雜，因此部分病例引流時間較長，平均引流時間延長。1例因膿腫較大合并腹膜后膿腫，伴多發(fā)分隔，持續(xù)引流5 d后引流管無膿液流出，在較低位置還存在較大的膿腔，改用二次置管，改變穿刺位置作更低位置引流，抽出膿液后，持續(xù)引流一周，癥狀體征消失，膿腔消失，無膿液流出予以拔管。1例多發(fā)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)膿腫者，腎功能逐漸消失，腎周膿液引流后，腎內(nèi)集合系統(tǒng)合并積膿，反復(fù)發(fā)熱、腰痛，考慮無功能膿腎，外科手術(shù)切除患側(cè)腎臟，對側(cè)腎功能正常。2例置管早期出現(xiàn)血尿，觀察24 h，逐漸消失，可能為穿刺置管過程中擴張腎周組織時損傷腎臟。1例輸尿管鏡取石術(shù)后并發(fā)腎周膿腫，引流7 d后無膿液流出，觀察48 h無反復(fù),予以拔管，拔管后沿竇道見活動性出血，壓迫止血效果較差，出血約300 mL，考慮穿刺時損傷背部肌間動脈血管，因保留引流管引流時，引流管有壓迫止血作用，在拔管時小動脈血管再次出血，再用引流管重新放入竇道壓迫止血，在使用止血藥物及對癥處理2 d后拔管，無活動性出血。因此, 在穿刺時,必須使用彩色多普勒血流顯像避開小動脈血管，防止類似并發(fā)癥的出現(xiàn)。1例在2個月后出現(xiàn)低熱，復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)腎周出現(xiàn)局部膿腔，約25 mm×18 mm，使用抗生素后痊愈，沒有再次置管。本研究的不足之處，當膿腫較大，伴有多發(fā)分隔，超聲不能判斷分隔的病例特性，存在引流不徹底的風(fēng)險，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其是糖尿病患者血糖控制不理想的情況下。但該類病例比例小，不影響介入性超聲的在腎周膿腫治療中臨床應(yīng)用。

總之，介入性超聲經(jīng)皮穿刺置管引流在腎周膿腫治療中，以其便捷、微創(chuàng)、安全、療效顯著、并發(fā)癥少等特點值得臨床應(yīng)用推廣。

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Application value of interventional ultrasound percutaneous catheter drainage in the treatment of perirenal abscess

YANGZhongcheng,ZHOUPeng,LIUTing

(DepartmentofUltrasonography,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua,Hunan418000,China)

Objective To investigate the application value of interventional ultrasound percutaneous catheter drainage in treatment of perirenal abscess. Methods A total of 18 patients with perirenal abscess were treated with ultrasound-guided percutaneous catheter drainage. The success rate of catheterization, duration of drainage and complication rate were analyzed. Results Among the 18 patients, the one-time success rate of puncture and cathetering was 94.4%(17/18); the catheter duration was (10.0±5.0) d; the complications were as follows, 2 cases with hematuria (11.1%), 1 cases with sinus drainage tube hemorrhage (5.6%), 1 case with non functional renal abscess(5.6%). Conclusion Ultrasound guided percutaneous catheter drainage in treatment of perirenal abscess has the advantages of convenient, minimally invasive, safe, effective, less complications, and is worthy of clinical promotion.

Interventional ultrasound; Percutaneous; Puncture; Cathetering; Perirenal abscess

R 692

B

1673-6575(2017)02-0207-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.14

2017-01-05

2017-03-03)