周霞，周智華，何蘭鳳，徐千元

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用

周霞，周智華，何蘭鳳，徐千元

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

目的探討快速康復(fù)外科理念(FTS)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法中山市小欖人民醫(yī)院普外科2012年4月至2015年10月期間收治的120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n= 60）和對(duì)照組(n=60)，觀察組給予快速康復(fù)外科理念護(hù)理，對(duì)照組則給予常規(guī)護(hù)理，對(duì)比兩組患者肛門排氣時(shí)間、術(shù)后最早進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(GRA)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平、血糖、血皮質(zhì)醇(FC)水平以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后最早進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(26.2±2.2)h、(20.5±2.6)h、（1.5±0.5）d、（19.1±3.1）h、(5.8±0.9)d，均顯著優(yōu)于對(duì)照組的(41.2±1.8)h、(31.2±2.8)h、(3.9±0.6)d、（33.8±3.4）h、(8.1±0.7)d，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者術(shù)后1 d WBC、GRA、FC、IL-6分別為(12.1±2.2)×109/L、(88.2±11.2)%、(989±122)nmol/L、(0.35±0.11)ng/mL，術(shù)后3 d分別為(7.2±1.2)×109/L、(80.2±11.3)%、(810±112)nmol/L、(0.30±0.12)ng/mL，對(duì)照組術(shù)后1 d為(17.4±2.2)×109/L、（95.6±12.9）%、(1523±230)nmol/L、(0.68±0.21)ng/mL，術(shù)后3 d分別為(13.2±2.1)×109/L、(91.2±10.5)%、(1210±198)nmol/L、(0.45±0.12)ng/mL，兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d均顯著優(yōu)于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d WBC、GRA、FC、IL-6顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于對(duì)照組的46.7%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論FTS作為一種整合多學(xué)科技術(shù)的綜合性護(hù)理理念，可有效改善患者不良心理狀態(tài)，提高機(jī)體康復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；護(hù)理；快速康復(fù)外科理念

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、微創(chuàng)外科理念的不斷深化，微創(chuàng)手術(shù)能夠在很大程度上減少對(duì)機(jī)體各個(gè)組織系統(tǒng)功能的影響，從而更好地維持患者機(jī)體各項(xiàng)功能的穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者術(shù)后的康復(fù)[1]。膽囊疾病是臨床中較常見的膽道疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，為社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的打擊與負(fù)擔(dān)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床中較為常見，已得到廣泛的開展，其不僅可提高手術(shù)效果，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。多數(shù)患者在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期將表現(xiàn)出與日常不同的異常生理與心理反應(yīng)，基于這一事實(shí)，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)，這一理念是一系列干預(yù)措施的協(xié)同結(jié)果，在歐美國(guó)家開展較早，在外科領(lǐng)域是一種新型理念，主要內(nèi)容為在患者的圍手術(shù)期對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化措施，加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減少出院時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生率，快速康復(fù)外科理念的主要目的是減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者快速康復(fù)[4]。本研究將FTS用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2015年10月期間在我院外科接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，其中男性65例，女性55例；年齡17～82歲，平均(45.5±3.2)歲。臨床表現(xiàn)主要為右上腹疼痛，所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI、CT、腹部彩超等影像學(xué)檢查確診為膽囊疾病，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎49例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎41例、膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎15例、膽囊息肉9例、膽囊惡性腫瘤3例、其他3例。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除合并精神病史、肝硬化、非單純性膽囊結(jié)石需要行急診手術(shù)患者；排除腹膜炎、肝功能Child分級(jí)未達(dá)到A級(jí)、心肺功能異常、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)膽管炎、膽囊炎、胰腺炎、合并黃疸及膽管擴(kuò)張患者。

1.2 護(hù)理措施所有患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均為行3孔腹腔鏡膽囊切除，麻醉方法相同。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，主要為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗感染及補(bǔ)液治療等。觀察組給予FTS綜合護(hù)理措施，具體如下：

1.2.1 健康宣教患者入院后護(hù)理人員向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、注意事項(xiàng)。采用發(fā)放健康手冊(cè)、講座、當(dāng)面解說(shuō)等方式向患者講解腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，膽囊切除術(shù)的目的及方法，最大程度消除患者恐懼感，使患者積極主動(dòng)配合治療。

1.2.2 心理護(hù)理積極溝通，詳細(xì)了解患者心理狀態(tài)，分析患者具體心理變化。觀察患者術(shù)前情緒變化，根據(jù)原因以及生活背景、心理狀態(tài)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程，講述相似成功案例，提高患者康復(fù)信心。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備在給予常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上做好手術(shù)部位皮膚護(hù)理工作。

1.2.4 術(shù)后干預(yù)維持患者病房適宜的溫度與濕度，保持患者病房處于溫暖環(huán)境。術(shù)中給予靜脈麻醉，術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。嚴(yán)密觀察患者血壓及心率等基礎(chǔ)生命體征。術(shù)后6 h給予飲水，如未出現(xiàn)異常給予流質(zhì)食物。術(shù)后6～8 h可下床活動(dòng)。

1.2.5 出院指導(dǎo)當(dāng)患者恢復(fù)自理能力，Barthel指數(shù)評(píng)分高于60分，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，體溫正常，無(wú)腹痛惡心癥狀，可下床活動(dòng)，家屬及患者同意出院。向患者講解出院后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白膳食，戒煙戒酒，保證合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力與免疫力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及總住院時(shí)間。

1.3.2 生化指標(biāo)對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(GRA)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平、血糖及血皮質(zhì)醇(FC)水平。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比兩組患者術(shù)后膽漏、腹腔積液、切口感染以及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1 d及3 d的WBC、GRA、FC、IL-6水平均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且觀察組患者術(shù)后1 d及3 d的WBC、GRA、FC、IL-6水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60肛門排氣時(shí)間(h) 26.2±2.2 41.2±1.8 40.875 3 0.000 0術(shù)后最早進(jìn)食時(shí)間(h) 20.5±2.6 31.2±2.8 21.691 2 0.000 0術(shù)后下床時(shí)間(d) 1.5±0.5 3.9±0.6 23.802 5 0.000 0胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 19.1±3.1 33.8±3.4 24.747 6 0.000 0住院時(shí)間(d) 5.8±0.9 8.1±0.7 15.625 4 0.000 0

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d比較，bP＜0.01。

組別觀察組例數(shù)60對(duì)照組60時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d WBC(×109/L) 6.4±1.2 12.1±2.2ab7.2±1.2ab6.3±1.5 17.4±2.2a13.2±2.1aGRA(%) 58.5±9.2 88.2±11.2ab80.2±11.3ab59.1±16.2 95.6±12.9a91.2±10.5aFC(nmol/L) 532±88 989±122ab810±112ab539±110 1523±230a1210±198aIL-6(ng/mL) 0.24±0.13 0.35±0.11ab0.30±0.12ab0.23±0.21 0.68±0.21a0.45±0.12a

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于對(duì)照組的46.7%，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)得到了飛速發(fā)展，該技術(shù)的推廣在保證外科手術(shù)效果的同時(shí)，還極大的減小了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后恢復(fù)速度，減少了術(shù)中出血量，縮短了患者住院時(shí)間[5]。微創(chuàng)手術(shù)在發(fā)揮其不可替代的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)，與普通外科手術(shù)一樣能夠?qū)е聶C(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)與功能紊亂，術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生的疼痛與炎癥反應(yīng)均能夠?qū)е滦穆?、血壓、血液?dòng)力學(xué)的異常改變，同時(shí)增加患者心理壓力，產(chǎn)生一系列不良心理狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。由此可見，圍手術(shù)期患者出現(xiàn)的生理、心理問(wèn)題不可忽視。

手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的一系列異常表現(xiàn)均將不同程度的對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[6]。膽囊疾病患者多對(duì)手術(shù)的治療存在不同程度的焦慮與恐懼心理，因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)知識(shí)的缺乏，尤其初次手術(shù)患者，容易產(chǎn)生緊張焦慮的不良情緒。有研究證實(shí)，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)下，機(jī)體各項(xiàng)生理功能也可出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，不利于疾病預(yù)后，同時(shí)對(duì)傷口的愈合、機(jī)體功能的恢復(fù)均有不利的影響[7]。FTS核心理念為通過(guò)優(yōu)化的圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理措施降低手術(shù)造成的機(jī)體生理機(jī)能的影響，從而達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的[8]。筆者對(duì)60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施了FTS護(hù)理，并與未實(shí)施FTS的患者進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、最早進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。這一結(jié)果充分說(shuō)明，通過(guò)FTS相關(guān)措施的干預(yù)，患者術(shù)后恢復(fù)速度明顯提升，胃腸功能也得以快速恢復(fù)，這必將有利于患者手術(shù)效果的提高。

雖然作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來(lái)的較大影響，但對(duì)術(shù)中促腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等多種應(yīng)激激素的分泌并未減少[9]，這必將對(duì)機(jī)體的多項(xiàng)功能產(chǎn)生影響。WBC、GRA是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的直接指標(biāo)，本研究中觀察組患者的WBC、GRA恢復(fù)較快，提示FTS能夠效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究中兩組患者術(shù)后各實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目比較，兩組患者WBC、GRA、FC、IL-6術(shù)后1 d、術(shù)后3 d均顯著優(yōu)于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d WBC、GRA、FC、IL-6顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示FTS可降低手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能為在FTS指導(dǎo)下，采用全身靜脈麻醉實(shí)施手術(shù)，從而有效阻斷了交感神經(jīng)興奮，減少了兒茶酚胺的釋放，從而能夠有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，F(xiàn)TS能有效改善患者圍手術(shù)期不良心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)均具有積極的影響，有很好的臨床推廣意義。

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2016-10-25)

徐千元。E-mail：zxouia@126.com