孫卓林+丁菊+李娜玲

[摘要] 目的 分析廣東省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策后對患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院收入以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懀瑸橥七M(jìn)縣級公立醫(yī)院改革提出針對性的建議。 方法 在全省60個縣（市）125家試點(diǎn)公立醫(yī)院中隨機(jī)抽取5家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)查內(nèi)容主要包括取消藥品加成前后（2011～2014年）患者門急診費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)院各項(xiàng)收入指標(biāo)、藥占比以及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償情況。 結(jié)果 取消藥品加成政策后，患者負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院收入變化并不明顯（P > 0.05）；醫(yī)院藥占比平均下降了2.12%（P < 0.05）；通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格只能補(bǔ)償由于取消藥品加成而減少的收入的40%～60%（P < 0.05）。 結(jié)論 取消藥品加成政策，取得了一定成效，但是沒有完全達(dá)到改革的預(yù)期效果。藥品加成只是醫(yī)療費(fèi)用高昂的原因之一，必須采取綜合措施去降低醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 藥品加成；縣級公立醫(yī)院；患者負(fù)擔(dān)；醫(yī)院收入；補(bǔ)償機(jī)制

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0129-04

Study on impact and strategies of county-level public hospital in Guangdong Province after drug price addition cancelled

SUN Zhuolin DING Ju LI Naling

School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To study the impact on the patient burden， business income， and compensation mechanism of county-level public hospital in Guangdong Province after the drug price addition is cancelled， provide some pertinent strategies in order to promote the reform of county-level public hospital. Methods Field survey was conducted in 5 county-level public hospitals in 60 counties in Guangdong Province which was selected randomly form 125 reform hospitals. The survey mainly included the outpatient and the hospitalization expenses of patients， income indicators， drug proportion and compensation mechanism of hospitals from 2011 to 2014. Results After cancelling the drug price addition， the change of the patient burden and the business income was not obvious （P > 0.05）. The drug proportion declined 2.12% （P < 0.05）. The increasing income by adjusting the medical price just compensated 40% to 60% of the decreasing income for cancelling the drug price addition（P < 0.05）. Conclusion The policy to cancel the drug price addition obtains the certain result， but does not achieve the desired effect of reform. And drug price addition is just one of the reasons for high health care costs， so the comprehensive measures must be taken to reduce the health care costs.

[Key words] Drug price addition； County-level public hospital； Patient burden； business income； Compensation mechanism

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號）明確提出縣級公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策，加快推進(jìn)以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革[1]。廣東省從2012年起部署推進(jìn)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策試點(diǎn)工作；2013年5月30日，印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點(diǎn)工作方案的通知》（粵價函〔2013〕590號）；2013年11月6日，印發(fā)了《關(guān)于廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的指導(dǎo)意見》。除了少數(shù)幾家醫(yī)院于2013年9月啟動藥品零加成政策外，廣東省絕大多數(shù)試點(diǎn)醫(yī)院都是2013年12月才正式啟動實(shí)施藥品零差率政策。由于政策執(zhí)行往往有一定滯后性，本文將2014年定義為政策執(zhí)行的分界點(diǎn)，通過對廣東省5所縣（市）級公立醫(yī)院取消藥品加成前后患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院收入以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)淖兓闆r進(jìn)行分析，得出取消藥品加成政策對公立醫(yī)院的正負(fù)效應(yīng)，并探討問題的解決對策，從而為如何推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革提出有針對性的建議[2-4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文以廣東省縣級公立醫(yī)院為研究對象，在全省60個縣（市）125家試點(diǎn)公立醫(yī)院中（數(shù)據(jù)截止時間為2014年10月），隨機(jī)抽取了5家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研（用醫(yī)院A、醫(yī)院B、醫(yī)院C、醫(yī)院D、醫(yī)院E來表示），調(diào)查內(nèi)容主要包括2011～2014年患者次均診療費(fèi)增長率、次均住院費(fèi)增長率、醫(yī)院各項(xiàng)收入指標(biāo)增長率，2010～2014年醫(yī)院各項(xiàng)收入指標(biāo)的絕對值，以及取消藥品加成后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償情況。課題組成員于2014年8月～10月分別到5家醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，并在后來的隨訪中對數(shù)據(jù)進(jìn)行了核實(shí)與補(bǔ)充。

1.2 方法

本文主要研究方法有文獻(xiàn)研究法與實(shí)地調(diào)研，并采用SPSS 19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要的統(tǒng)計學(xué)方法包括統(tǒng)計性描述、取對數(shù)后的配對t檢驗(yàn)、單樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對患者負(fù)擔(dān)的影響

如表1所示，取消藥品加成對于降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)幫助并不大。在5家調(diào)研醫(yī)院中，取消藥品加成后，次均診療費(fèi)增長率和次均住院費(fèi)增長率同時降低的只有醫(yī)院A和醫(yī)院D，其他3家醫(yī)院的次均診療費(fèi)增長率或次均住院費(fèi)增長率均有不同程度的上升。其中，醫(yī)院B的次均診療費(fèi)增長率上升最為明顯，由取消藥品加成前的9.86%上升到取消藥品加成后的25%。

表1 調(diào)研醫(yī)院患者負(fù)擔(dān)變化情況（%）

注：年平均增長率指2011～2013年增長率的平均值

2.2 對醫(yī)院收入的影響

由于受物價上漲等因素的影響，取消藥品加成后醫(yī)院收入各項(xiàng)指標(biāo)的絕對值都是上升的（表2）。所以，還應(yīng)結(jié)合增長率的變化情況觀察藥品零加成對醫(yī)院收入的影響。結(jié)合表3與表4可知，取消藥品加成后，雖然大部分調(diào)研醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長率、藥品收入增長率、檢驗(yàn)與檢查收入增長率是下降了，但變化無統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長率的變化正好相反，除了醫(yī)院D以外，其他4家醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長率都是上升的，但也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）而且上升幅度不大，均在1%～3%。取消藥品加成后，5家調(diào)研醫(yī)院藥占比均下降了，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。但是，藥占比下降幅度不太明顯，平均下降比為2.12%，最高的下降比只有4.51%，最低的下降比僅有0.17%。

補(bǔ)償主體的承受能力。此外，可以對我國公立醫(yī)院予以適度的開放，改善產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，通過市場化運(yùn)作，吸納社會閑散資金，拓寬融資渠道，解決取消藥品加成后醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難問題[13-15]。

3.5.2 健全醫(yī)療保險服務(wù)體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的控費(fèi)作用 新醫(yī)改以來，我國基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但是保障水平還不高，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍很重，需要加快健全我國醫(yī)療保險服務(wù)體系，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，降低個人繳費(fèi)基數(shù)，提高補(bǔ)償待遇，拓寬補(bǔ)償范圍。將醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償者之一[16]。逐步轉(zhuǎn)變我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式相結(jié)合，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費(fèi)用尤其是過度用藥的制約作用[17-18]。

3.5.3 適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療 由于我國醫(yī)務(wù)人員工資水平比較低，而且工資結(jié)構(gòu)不合理，基本工資所占比例偏低，績效工資所占比例偏高，績效工資與科室業(yè)務(wù)收入相關(guān)。再加上取消藥品加成政策并未切斷醫(yī)生與藥品的利益鏈條，以及政府監(jiān)管不到位等。部分醫(yī)德缺失的醫(yī)務(wù)人員為了提高自身收入，以犧牲患者利益為代價，對患者實(shí)施過渡醫(yī)療，開高價藥、多開藥、做大量對疾病診斷治療沒有意義的檢查檢驗(yàn)等等。因此，為了減少醫(yī)生趨利的醫(yī)療行為，從源頭上切斷醫(yī)生與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的直接關(guān)系，避免過度醫(yī)療，應(yīng)該適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的工資結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。政府還應(yīng)加大對不良醫(yī)療行為的監(jiān)管力度和懲罰力度[19-22]。

取消藥品加成政策，醫(yī)院藥占比有所下降，取得了一定成效，但是患者負(fù)擔(dān)變化不明顯，而且通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不能補(bǔ)償由于取消藥品加成而減少的收入的80%，沒有完全達(dá)到改革的預(yù)期效果。因此，為了更好地推行藥品零加成政策，建議加強(qiáng)財政投入，完善補(bǔ)償機(jī)制，拓寬融資渠道；健全醫(yī)療保險服務(wù)體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的控費(fèi)作用；適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療，采取綜合措施推進(jìn)藥品零加成政策。

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（收稿日期：2016-12-12 本文編輯：蘇 暢）