陸文+黃佩娟+楊蓉

摘 要 目的：探討推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式的效果。方法：選取實(shí)行腹膜透析社區(qū)化管理模式的18例患者作為觀察對(duì)象，均給予建立病情檔案后進(jìn)行社區(qū)化管理干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹透患者進(jìn)行家庭隨訪，同時(shí)電話隨訪，定期聯(lián)系，具體措施包括觀察病情、指導(dǎo)患者保持水鹽出入平衡、預(yù)防感染、定期健康教育等。觀察比較社區(qū)化管理前后患者的水腫情況、發(fā)生感染情況，使用國(guó)際協(xié)調(diào)委員會(huì)生活質(zhì)量評(píng)分量表（QOL）衡量干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量指數(shù)。結(jié)果：推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個(gè)月后，本組患者重度水腫人數(shù)明顯少于管理前（P<0.01），外口感染發(fā)生率明顯低于管理前（P<0.05），患者的QOL評(píng)分明顯優(yōu)于管理前（P<0.05）。結(jié)論：推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式對(duì)于保障治療效果、降低感染率、提高患者的生活質(zhì)量都有明顯效果。

關(guān)鍵詞 腹膜透析 社區(qū)化管理模式 生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）07-0045-02

Effect of the promotion of community management mode of peritoneal dialysis

LU Wen*， HUANG Peijuan， YANG Rong（Department of Nephrology， Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Baoshan District， Shanghai 201999， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of promotion of community management mode of peritoneal dialysis. Methods： Eighteen cases of patients with peritoneal dialysis were selected， to whom the community management mode was implemented. The main intervention measures included the observation of their conditions， guiding patients to keep water-salt balance， infection prevention and regularly health education and so on. The incidence of edema and infection and the indexes of quality of life before and after intervention were compared. Results： After the intervention was lasted for three months， the number of patients with severe edema was less and the incidence of infection was lower and the indexes of quality of life was higher after intervention than before （P<0.05）. Conclusion： The promotion of community management mode possesses an obvious effect to ensuring the clinical efficacy， reducing the incidence of infection and improving the quality of life.

KEY WORDS peritoneal dialysis； community management mode； quality of life

腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）是治療終末期腎?。╡nd-stage renal disease， ESRD）的一種重要的替代療法[1]。但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)和患者殘腎功能的降低，部分PD患者的健康狀況可能發(fā)生惡化，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，退出PD治療[2]。因此，如何更好地對(duì)PD患者進(jìn)行有效管理，從而提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性，是擺在每個(gè)腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面前的重要課題。本研究利用目前我們現(xiàn)有的醫(yī)療資源，對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行社區(qū)化管理模式的推廣，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月間實(shí)行腹膜透析社區(qū)化管理模式的18例患者作為觀察對(duì)象，其中男性10例，女性8例；年齡52～80歲，平均年齡（66.35±6.67）歲；透析時(shí)間8～32個(gè)月，平均（20.62±10.17）個(gè)月；所有入選患者均采取持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis， CAPD）治療，每日交換透析液3～4次，每次使用透析液1.5～2 L，每袋透析液在腹腔內(nèi)留置4～6 h（白天）或10～12 h（晚上）。

1.2 社區(qū)化管理方法

對(duì)于18例PD患者均給予建立病情檔案后進(jìn)行社區(qū)化管理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化出院指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)腹透患者進(jìn)行家庭隨訪，同時(shí)電話隨訪，定期聯(lián)系，隨訪內(nèi)容包括觀察病情、指導(dǎo)患者保持水鹽出入平衡、預(yù)防感染、健康教育等。通過(guò)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的反饋，了解患者居家腹透治療的情況及存在的問(wèn)題。

1.2.1 觀察病情變化

觀察水腫程度的變化，水腫程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：輕度是指僅踝關(guān)節(jié)以下發(fā)生水腫；中度是指膝關(guān)節(jié)以下發(fā)生水腫；重度是指膝關(guān)節(jié)以上部位發(fā)生水腫，或全身浮腫。此外注意觀察外出口有無(wú)感染、自身感覺(jué)的舒適度、社交活動(dòng)受影響情況等方面。

1.2.2 保持水鹽出入平衡

指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身對(duì)于水、鹽控制的重視程度，并教會(huì)其保持液體平衡的一些具體常用方法，比如指導(dǎo)患者日常記錄飲食量、掌握常見(jiàn)食物中的含水量、準(zhǔn)確記錄24 h尿量，掌握測(cè)量超濾量、測(cè)量體質(zhì)量和計(jì)算體質(zhì)指數(shù)的方法，注意要提醒患者耐心細(xì)致地記錄水果、零食、菜湯、輸液、飲水的量，包括每日不顯性失水量[4]（約500～700 ml，根據(jù)季節(jié)有所變化）的記錄，根據(jù)上述各項(xiàng)計(jì)算每日總出入量。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)保持水鹽平衡。

1.2.3 預(yù)防感染

指導(dǎo)患者掌握正確洗手的方法，囑其在每次交換透析液之前認(rèn)真洗手，平時(shí)注意保持自身以及衣服清潔衛(wèi)生，減少表皮和導(dǎo)管周?chē)募?xì)菌孳生，防止交換時(shí)細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管侵入腹腔[5]。在交換時(shí)，保持環(huán)境清潔干燥，并有充分的光線。保持放置用品的平臺(tái)、桌面和透析設(shè)備清潔衛(wèi)生。

1.2.4 定期健康教育

醫(yī)務(wù)工作人員建立PD治療患者的疾病管理檔案，對(duì)患者定期進(jìn)行培訓(xùn)和教育，并分發(fā)PD相關(guān)的宣傳冊(cè)，集中組織患者觀看教育視頻，同時(shí)為患者提供心理咨詢(xún)及各類(lèi)健康指導(dǎo)等，回答患者所提出的疑問(wèn)，通過(guò)電話方式定期進(jìn)行回訪，對(duì)患者的PD操作、病情評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行適時(shí)干預(yù)，全面轉(zhuǎn)變患者的錯(cuò)誤觀念，糾正其不良生活習(xí)慣。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)

觀察患者水腫程度的變化。采用國(guó)際協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的QOL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，即用“若按目前的情況，你覺(jué)得今后的生活質(zhì)量如何？”這個(gè)問(wèn)題，根據(jù)患者的回答進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)題答案為“非常好”即為0分；“好”為1分；“多數(shù)滿(mǎn)意”為2分；“滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意各半”為3分；“多數(shù)不滿(mǎn)意”為4分；“不愉快”為5分、“很痛苦”為6分，分值越高代表生活質(zhì)量水平越差。此外應(yīng)觀察PD患者外出口有無(wú)感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者水腫情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個(gè)月后，本組患者重度水腫人數(shù)明顯少于管理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.678 3，P=0.000 2，表1）。

2.2 管理前后患者外口感染情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個(gè)月后，患者外口感染發(fā)生率明顯低于管理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.433 5，P=0.035 2，表2）。

2.3 管理前后患者生活質(zhì)量情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個(gè)月后，患者的QOL評(píng)分明顯優(yōu)于管理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

研究證明，社區(qū)化管理模式是保障腹膜透析患者長(zhǎng)期健康生存的關(guān)鍵，推廣社區(qū)化管理模式對(duì)于PD患者的生活質(zhì)量、生存期均有明顯的影響[7]。然而，由于各種原因?qū)е履壳叭杂幸恍└鼓ね肝龌颊?，?duì)于PD的社區(qū)化管理依從性較差，隨著病情的進(jìn)展，自身健康狀況及其生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降，PD的退出率仍較高[8]，因此，很有必要對(duì)腹膜透析的社區(qū)化管理加強(qiáng)宣傳推廣，以爭(zhēng)取患者更多的支持配合。

在進(jìn)行PD治療的患者之中，采用社區(qū)化管理模式，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者自我管理相結(jié)合。其中控制水鹽平衡、緩解患者水腫，對(duì)于健康的維持是非常重要的。維持水平衡同時(shí)也是PD質(zhì)量?jī)?yōu)劣的一項(xiàng)重要指標(biāo)，由于腹膜超濾的功能有一定的限度，若是水鹽攝入量未得到良好的控制，則勢(shì)必會(huì)引起機(jī)體的水鈉潴留，加重水腫；長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加，同時(shí)還可導(dǎo)致血壓升高、心力衰竭，患者出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、喘憋等反應(yīng)。在透析患者中，心血管并發(fā)癥往往是最為常見(jiàn)的致死原因之一，通過(guò)對(duì)合并高血壓和心血管并發(fā)癥的患者進(jìn)行分析，得出容量超負(fù)荷是對(duì)患者造成巨大潛在危害的重要影響因素[9]。通過(guò)社區(qū)化管理腹膜透析患者，嚴(yán)格限制水和鈉鹽的攝入，可明顯減少心力衰竭的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。研究表明，此項(xiàng)舉措有助于提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存壽命[10]。本研究的結(jié)果表明，在進(jìn)行了對(duì)腹膜透析患者的社區(qū)化管理干預(yù)之后，患者自我控制水鹽攝入的意識(shí)和依從性明顯提高，有利于控制血壓，減少容量負(fù)荷、從而改善其生活質(zhì)量。此外，通過(guò)推廣實(shí)施社區(qū)化管理，患者的自我護(hù)理技能提高，外出口感染率從管理干預(yù)前的33.3%降為管理干預(yù)后的5.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式，能使患者的操作更加熟練，有助于其掌握必備的護(hù)理技巧，減輕水腫，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，提高舒適度，改善生活質(zhì)量，從而能更好地融入社會(huì)，為其盡早地參與到社會(huì)活動(dòng)當(dāng)中提供了必要的前提保障。

參考文獻(xiàn)

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