王永紅

瞼緣炎相關(guān)性角膜病變（Blepharokeratoconjunctivitis，BKC)是一種常見(jiàn)的眼表疾病，可發(fā)生于成年人和兒童,嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜瘢痕甚至穿孔，明顯影響視力。若發(fā)生在幼兒早期，影響則更大。兒童BKC的診斷往往不及時(shí)或被忽略，因此，我們對(duì)兒童BKC的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了觀察總結(jié)，以提高對(duì)兒童BKC的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2013年6月—2015年11月在我院門(mén)診診斷為BKC的兒童患者。

BKC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有瞼緣炎，包括：前瞼緣炎：瞼緣前唇皮膚、睫毛毛囊、附屬皮脂腺的炎癥；后瞼緣炎：瞼緣后唇的瞼板腺開(kāi)口阻塞、充血、異常分泌物；混合型：前后瞼緣均有炎癥。（2）角膜病變：角膜上皮糜爛、點(diǎn)狀角膜炎、邊緣性角膜炎和角膜潰瘍。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～14歲兒童；符合BKC診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)白內(nèi)障，青光眼等明顯眼部其他疾??；無(wú)眼部手術(shù)外傷史；無(wú)智力障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不符合者；由于外傷、藥物等其他因素引起的瞼緣炎癥；有青光眼、白內(nèi)障及眼部手術(shù)外傷史、角膜營(yíng)養(yǎng)不良等既往病史者。

1.2 研究方法

詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀，裂隙燈顯微鏡下觀察其瞼緣形態(tài)、瞼板腺分泌物及角膜病變情況，依照下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；根據(jù)臨床體征對(duì)瞼緣炎進(jìn)行分類(lèi)。

臨床癥狀評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目包括：瞬目增加，眼癢，干澀，異物感，眼紅，畏光，流淚等。每出現(xiàn)1條癥狀記錄1分。

瞼板腺分泌物性狀評(píng)分0分：瞼脂清亮、透明；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴有碎屑（顆粒）；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

角膜病變范圍評(píng)分[1]0分：無(wú)角膜病變；1分：角膜病變范圍≤1/4象限；2分：1/4象限<角膜病變范圍≤1/2象限；3分：1/2象限<角膜病變范圍≤3/4象限；4分：角膜病變范圍＞3/4象限；5分：角膜病變達(dá)角膜中央。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。不同性別間評(píng)分構(gòu)成比較采用Fisher確切概率法；各評(píng)分間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入BKC的兒童患者48例（88只眼），男性22 例（45.83%），女性 26 例（54.17%），年齡（9.83±2.14）歲（6～14 歲）。 后瞼緣炎 34 例（70.83%），混合型 14例（29.17%）。

2.2 臨床癥狀及評(píng)分

瞬 目 增 加 ：25例 （52.08%）； 眼 癢 ：21例（43.75%）； 異物感：17例 （35.42%）； 眼紅 26例（54.16%）； 畏 光 ：22 例 （45.83%）； 流 淚 ：20 例（41.67%）。

臨床癥狀評(píng)分：1分，3例 （6.3%）；2 分，12例（25.0%）；3 分，17 例（35.4%）；4 分，10 例（20.8%）；5分，6例（12.5%）。不同性別間臨床癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.695）（表1）。

表1 不同性別兒童BKC臨床癥狀評(píng)分構(gòu)成比較（例）

2.3 瞼板腺分泌物性狀評(píng)分

1 分，50 只眼（56.8%）；2 分，33 只眼（37.5%）；3分，5只眼（5.7%）。不同性別間瞼板腺分泌物性狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.729）（表 2）。

表2 不同性別兒童BKC瞼板腺分泌物性狀評(píng)分構(gòu)成比較（眼只數(shù)）

2.4 角膜病變范圍評(píng)分

1 分，45 只眼（51.1%）；2 分，30 只眼（34.1%）；3 分，12只眼 （13.6%），4分，1只眼 （1.1%）。 不同性別BKC兒童角膜病變范圍評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115）（表 3）。

表3 不同性別兒童BKC角膜病變范圍評(píng)分構(gòu)成比較（眼只數(shù)）

2.5 相關(guān)性分析

角膜病變范圍評(píng)分和臨床癥狀評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.35，P<0.05），與瞼板腺分泌物性狀評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.80，P<0.05）。

3 討論

BKC是指瞼板腺的慢性炎癥引起的結(jié)膜和角膜損害的疾病，是一種常見(jiàn)的疾病，但在兒童中常常被忽略。兒童中的BKC發(fā)病率并不明確。Gupta N[2]等報(bào)道了BKC在兒童患者中約占12%，并且男孩（62%）較女孩更容易患病。而亞裔的兒童BKC的發(fā)病率可能更高[3]。張曉玉[4]等觀察在兒童瞼緣炎患者中BKC達(dá)到了41.2%，并且認(rèn)為女性及兒童瞼緣炎患者更易發(fā)生BKC。BKC的臨床癥狀多以異物感，畏光，流淚以及視力下降等表現(xiàn)，視力下降可能與角膜混濁等有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)52.08%的BKC兒童中有瞬目增加的表現(xiàn)。瞬目增加往往被認(rèn)為是不良習(xí)慣，常以教育糾正習(xí)慣為主。另外，兒童臨床癥狀評(píng)分3分及以下的累計(jì)占66.7%，說(shuō)明兒童BKC的臨床癥狀表現(xiàn)相對(duì)單一。這些可能都是臨床中容易忽略的因素。另外由于部分兒童檢查配合較差，特別是在眼表炎癥重，異物感不適明顯時(shí)，檢查所見(jiàn)有限，導(dǎo)致了BKC的容易漏診。慢性瞼緣炎經(jīng)常被誤診為慢性結(jié)膜炎，干眼和病毒性結(jié)膜炎等[5]。在相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)臨床癥狀評(píng)分和角膜病變?cè)u(píng)分呈輕度正相關(guān)，說(shuō)明臨床癥狀并不能完全的反映角膜病變的程度。因此，對(duì)于臨床癥狀輕的患兒仍需要仔細(xì)檢查瞼緣，結(jié)膜和角膜。

BKC是由于長(zhǎng)期的炎性因子釋放、脂質(zhì)成分異常、淚液水分蒸發(fā)等導(dǎo)致角結(jié)膜病變。BKC的角膜病變主要為不同形式和程度的角膜混濁，表現(xiàn)為點(diǎn)狀，點(diǎn)簇狀，線狀及漩渦狀混濁，其次為角膜新生血管[6]。盡管我們的研究中大多數(shù)為角膜點(diǎn)染，僅少數(shù)兒童出現(xiàn)角膜云翳。但是若不及時(shí)有效治療，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至出現(xiàn)角膜變薄與穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。LTeo[8]對(duì)51例兒童BKC患者隨訪發(fā)現(xiàn)，37.3%的患者出現(xiàn)角膜變薄，穿孔，手術(shù)治療的占7.8%，而在嚴(yán)重的BKC患者中需手術(shù)干預(yù)的占26.3%。張曉玉[4]發(fā)現(xiàn)，BKC的患者中發(fā)生角膜基質(zhì)浸潤(rùn)占23.2%，角膜潰瘍占9.1%。BKC嚴(yán)重的并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致患兒的最佳矯正視力下降。Doan S[9]等報(bào)道有30%的角膜新生血管或瘢痕的BKC患者最佳矯正視力低于20/30。因此，BKC需要及時(shí)的治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜病變。

瞼板腺功能障礙 (Meibomian Gland Dysfunction,MGD)是瞼緣炎的重要病因之一，也是BKC的主要原因[10]。在兒童BKC中74.2%的患者有瞼板腺異常[11]。隨著兒童干眼癥患病率的增加，MGD在兒童眼病中也越來(lái)越受到重視。而我們研究發(fā)現(xiàn)，兒童BKC以后瞼緣炎中的MGD為主，這可能與兒童瞼板腺發(fā)育，兒童生活環(huán)境衛(wèi)生以及反復(fù)的眼表感染有關(guān)。兒童的結(jié)膜炎，前瞼緣炎等容易明確的診斷與治療，但由于兒童依從性較差，常常治療不徹底，而成為BKC的誘因。鄧世靖[1]等發(fā)現(xiàn)有角膜病變者的瞼板腺分泌難易度和瞼脂形狀評(píng)分較高，并且角膜病變?cè)酱?，瞼脂質(zhì)性狀評(píng)分越高。瞼板腺分泌物的淤積促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)的同時(shí)也被分解為游離脂肪酸等毒性介質(zhì)，毒性介質(zhì)誘發(fā)亞臨床炎癥反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子的釋放，產(chǎn)生的毒性和炎性介質(zhì)促進(jìn)腺體內(nèi)、瞼緣腺體周?chē)Y(jié)膜和眼表炎癥的發(fā)生發(fā)展[12]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)瞼板腺分泌物評(píng)分與角膜病變?cè)u(píng)分呈正相關(guān)，也證實(shí)瞼板腺分泌物對(duì)角膜的病變存在影響。雖然本研究中約56.8%的瞼板腺分泌物評(píng)分為1分，但是仍出現(xiàn)了角膜損傷，這說(shuō)明輕度的瞼板腺功能的改變長(zhǎng)期持續(xù)存在，仍可能導(dǎo)致角膜病變。因此，重視瞼板腺功能對(duì)于BKC的診斷和治療有重要意義。

本研究中部分患兒及家長(zhǎng)不能較準(zhǔn)確地提供發(fā)病的時(shí)間，因此并未對(duì)病史時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。但在Suzuki T[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，患BKC的兒童平均年齡為8.8歲，平均發(fā)病時(shí)間為4.5歲，71.6%的為雙眼患病，74.2%存在MGD,角膜浸潤(rùn)以及角膜新生血管，并且11.8%存在酒糟鼻。因此，兒童BKC早期的診斷可能需要在年齡更小的人群中去進(jìn)一步篩查。同時(shí)也提醒我們對(duì)于兒童BKC需要早期預(yù)防，從小培養(yǎng)良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣。

綜上所述，BKC在男性和女性的兒童中具有相似的特點(diǎn)：臨床癥狀表現(xiàn)多樣，角膜病變可能與長(zhǎng)期的瞼板腺分泌異常有關(guān)。

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