馮俊，李雪菲

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是目前發(fā)病率居于第二位的眼底致盲性眼病[1]，依照阻塞的部位可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）、半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞；而根據(jù)病變對(duì)視網(wǎng)膜血管灌注的影響不同還可分為非缺血型和缺血型兩類。缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞因其情況復(fù)雜，易繼發(fā)黃斑水腫，嚴(yán)重影響視力，治療更為棘手。本文著重探討缺血型BRVO黃斑水腫的臨床研究。目前西醫(yī)針對(duì)本病尚處于探索階段，激光治療在恢復(fù)視功能方面仍有欠缺，激素類藥物尚存爭(zhēng)議，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物價(jià)格昂貴并有效果不持久的缺點(diǎn)。中醫(yī)辨證論治雖具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但沒有形成公認(rèn)的有效治法。筆者針對(duì)本病的臨床表現(xiàn)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)剔絡(luò)化瘀法，前期臨床治療難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫取得滿意療效[2]。為了對(duì)該療法的治療效果進(jìn)行更進(jìn)一步的評(píng)價(jià)，我們對(duì)一組采用剔絡(luò)化瘀法聯(lián)合激光治療的缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫患者進(jìn)行回顧性臨床研究，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年9月—2015年3月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼二門診的缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫患者30例 （30只眼），中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停證。其中男9例，女21例；年齡 27～85 歲，（59.7±10.7）歲；右眼 11 只眼，左眼19只眼；視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞19只眼，視網(wǎng)膜顳下分支靜脈阻塞11只眼。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張承芬主編 《眼底病學(xué)》[3]制定，符合以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力不同程度下降；（2）熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）中阻塞處靜脈呈筆尖狀，或完全無血流通過，受累靜脈充盈遲緩，缺血型可見無灌注區(qū)或新生血管，管壁有熒光素滲漏；（3）眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜沿阻塞靜脈方向呈現(xiàn)扇形淺層及深層出血，可有棉絮斑，阻塞點(diǎn)遠(yuǎn)端靜脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)靜脈交叉征陽性；（4）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）提示黃斑水腫。

瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停證型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)BRVO臨床表現(xiàn)，采用病證結(jié)合的方法制定：眼外觀端好，視力驟降；可兼有頭昏目眩、胸悶、四肢麻木；舌紫黯，可有點(diǎn)片狀瘀斑，脈弦或細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程在 2 年以內(nèi)；（3）年齡 27～85 歲；（4）僅單眼發(fā)病，且無嚴(yán)重影響視力的其他眼??；（5）連續(xù)口服剔絡(luò)化瘀中藥至少2個(gè)療程（6個(gè)月）且同時(shí)接受眼底缺血部位局部光凝者；（6）治療過程中未采用其他治療方法；（7）治療前后行視力、FFA、OCT檢查，且隨訪病歷完整；（8）血壓、血糖穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重全身疾??；（9）無精神類疾病或異常心理狀態(tài)。

1.2 治療方法

中藥治療：口服剔絡(luò)化瘀中藥 （歸元剔絡(luò)化瘀方：當(dāng)歸、土鱉蟲、桃仁、紅花、茯苓等），水煎日1劑，分早晚2次飯后溫服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

激光治療：所有病人均行激光治療，依照初診時(shí)FFA結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)及新生血管即在病變部位行局部光凝。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力 （BCVA）、OCT測(cè)量視網(wǎng)膜中心凹容積及視網(wǎng)膜中心凹厚度。以治療前及口服中藥3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的檢查結(jié)果作為療效評(píng)價(jià)的依據(jù)。

1.3.1 視力療效 痊愈：視力恢復(fù)至1.0及以上；顯效：視力增加≥4行或≥4級(jí)；有效：視力增加＜4行或＜4級(jí)，且≥2行或≥2級(jí)；無效：視力增加＜2行或＜2級(jí)，或無變化，或減退。0.1以下者為光感、手動(dòng)、數(shù)指/30 cm、0.02、0.04、0.06、0.08，將相鄰視力的差異定義為1級(jí)。

1.3.2 黃斑水腫療效 痊愈：患眼黃斑形態(tài)基本恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜中心凹容積及視網(wǎng)膜中心凹厚度恢復(fù)至正常范圍；顯效：患眼視網(wǎng)膜中心凹容積及視網(wǎng)膜中心凹厚度較初診數(shù)據(jù)降低50%及以上；有效：患眼視網(wǎng)膜中心凹容積及視網(wǎng)膜中心凹厚度較初診數(shù)據(jù)降低25%～50%；無效：患眼視網(wǎng)膜中心凹容積及視網(wǎng)膜中心凹厚度較初診數(shù)據(jù)的減少量＜25%，或有增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用xˉ±s表示，治療前后各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn) （小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為logMar視力后再比較）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力療效

以下所提及的視力均為BCVA轉(zhuǎn)換后的log-MAR視力。納入患者初診時(shí)患眼視力0.74±0.23；治療后 3個(gè)月視力 0.44±0.14；治療后 6個(gè)月視力0.30±0.06。兩個(gè)療程結(jié)束時(shí)的結(jié)果均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn) （配對(duì)t檢驗(yàn)，治療后3個(gè)月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月比較，P＜0.05）。

治療后6個(gè)月時(shí)，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 顯效 5只眼 （16.7%）， 有效 14只眼（46.7%），無效7只眼（23.3%），總有效率為76.7%。

2.2 黃斑水腫療效

視網(wǎng)膜中心凹厚度：初診時(shí)為 （624.34±155.2）μm；治療后 3個(gè)月為（465.6±183.7）μm；治療后 6個(gè)月為（385.2±144.8）μm。兩個(gè)療程結(jié)束時(shí)情況均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn) （治療后3個(gè)月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月比較，P＜0.05）。

視網(wǎng)膜中心凹容積：初診時(shí)為（12.4±1.1） mm3；治療后 3個(gè)月為（11.9±1.2）mm3；治療后6個(gè)月為（11.1±1.1）mm3。兩個(gè)療程結(jié)束時(shí)情況均優(yōu)于前一時(shí)間點(diǎn)（治療后3個(gè)月與治療前比較，P＜0.05；治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月比較，P＜0.05）。

治療后6個(gè)月時(shí)，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 顯效 8只眼 （26.7%）， 有效 14只眼（46.7%），無效4只眼（13.3%），總有效率為86.7%。

3 討論

BRVO的發(fā)病率為0.6%～1.1%，在各類視網(wǎng)膜靜脈阻塞中所占比例最大[4]，而黃斑水腫是其重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者視力喪失，更嚴(yán)重者會(huì)造成永久的視力損害[5]。臨床應(yīng)用激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞已有40多年，1971年Krill等[6]首次報(bào)道激光治療BRVO。激光可封閉視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及新生血管，在減輕黃斑水腫的同時(shí)防止新生血管性青光眼等惡性并發(fā)癥的發(fā)生。但激光治療具有一定局限性，研究發(fā)現(xiàn)非缺血型BRVO患者且視力在0.5以下者行光凝的效果較為顯著[7]，其他情況的療效欠滿意。臨床上對(duì)缺血型BRVO單純采用光凝效果欠佳，我們多采用中藥聯(lián)合激光方式進(jìn)行治療。

中醫(yī)家多采用辨證或辨病與辨證相結(jié)合的方式治療BRVO，常辨證為氣滯血瘀證、肝陽上亢證、陰虛火旺證等，具有一定療效[9-10]。筆者從病機(jī)角度分析缺血型BRVO黃斑水腫認(rèn)為，離經(jīng)之血溢出孔竅形成宿疾頑疾而阻塞脈絡(luò)，使得目絡(luò)精氣輸布不暢。因“目受血而能視”，一旦目失于濡養(yǎng)，則神光不能發(fā)越。瘀血與水腫互為關(guān)聯(lián)，密不可分?！把行?，故病腫”，水腫嚴(yán)重則加重目絡(luò)輸布精氣的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重視物障礙，可見視物不清，亦可見視直如曲。治病當(dāng)求其本，因此治療本病首當(dāng)剔絡(luò)化瘀、活血利水。

歸元剔絡(luò)化瘀方是筆者在學(xué)習(xí)唐由之教授眼底病氣血辨證理論基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)絡(luò)病學(xué)思想在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中歸納總結(jié)得來?；痉綖楫?dāng)歸、土鱉蟲、茯苓、紅花、桃仁。土鱉蟲為蟲類血肉有情之品，善攻逐走竄，直達(dá)病所，逐瘀剔絡(luò)，續(xù)筋接骨，行癥瘕痞塊之瘀滯。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兼以潤(rùn)腸通便，土鱉蟲與當(dāng)歸共為君藥，一搜剔一活一補(bǔ)，則宿疾瘀滯于脈絡(luò)之殘留頑血不能久羈，舊血行而新血生，更替輪轉(zhuǎn)，脈絡(luò)可漸漸通利。桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛。因本病久瘀入絡(luò)，邪結(jié)幽深，將紅花桃仁相須為用，則活血祛瘀之力更勝。茯苓利水滲濕，健脾寧心。由于瘀血阻絡(luò)與水腫在成因上密不可分，因此桃仁、紅花配伍當(dāng)歸、土鱉蟲，化中有行，行中有補(bǔ)，通利脈絡(luò)。合茯苓平和，滲濕而不留瘀，利水而不傷正，共奏剔絡(luò)化瘀、活血利水之功。

本次研究中，與初診相比，視力、黃斑水腫情況經(jīng)治療3個(gè)月后明顯改善（P＜0.05），而治療6個(gè)月后的視力、黃斑水腫情況較治療3個(gè)月更優(yōu) （P＜0.05），提示剔絡(luò)化瘀法聯(lián)合激光對(duì)缺血型BRVO黃斑水腫有一定療效。剔絡(luò)化瘀中藥活血搜剔利水，能通利脈絡(luò)，既能使血行通暢，又能幫助視網(wǎng)膜瘀血、滲出快速吸收，當(dāng)宿瘀消退，水腫也會(huì)隨之減輕，從根本上解決黃斑水腫問題。激光光凝可形成屏障，減少毛細(xì)血管滲漏，一定程度上改善水腫；激光還可以封閉無灌注區(qū)及新生血管，防止玻璃體積血以及新生血管性青光眼的形成。剔絡(luò)化瘀法聯(lián)合激光是一種中西醫(yī)結(jié)合治療缺血型BRVO黃斑水腫的新方法，在協(xié)同改善視功能方面可以起到一定的積極作用。

本次研究的局限性在于，受到中醫(yī)醫(yī)院治療方式的影響，難以進(jìn)行病例對(duì)照研究，在當(dāng)前條件下為了兼顧科學(xué)性和倫理性只能采用自身前-后對(duì)照研究。由于門診數(shù)量有限，本次研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例僅為30例，下一步還需臨床大樣本病例對(duì)照來進(jìn)一步深入研究剔絡(luò)化瘀法聯(lián)合激光的療效以及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

附：典型病例

卞某，女，53歲。因“左眼視物模糊2周”來我院就診。查：矯正視力右眼1.0，左眼0.15。左眼前節(jié)正常，視網(wǎng)膜顳上分支靜脈可見受累靜脈區(qū)域的火焰狀出血，出血累及黃斑，中心凹反光未見（圖1A）。OCT示：左眼黃斑囊樣水腫（圖1B，1C）。FFA示：左眼顳上大片無灌注區(qū)。雙眼眼壓正常范圍。無其他全身疾病。納眠可，二便可。舌紫黯有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。診為左眼缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫。予歸元剔絡(luò)化瘀方，結(jié)合FFA對(duì)顳上側(cè)小片無灌注區(qū)行局部光凝。連續(xù)治療2個(gè)療程后矯正視力由0.15恢復(fù)至0.8。眼底檢查：視網(wǎng)膜出血完全吸收（圖1D），OCT 示：黃斑水腫明顯消退（圖 1E，1F）。

圖1 左眼缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫眼底像及OCT像。治療前，1A.視網(wǎng)膜顳上區(qū)域火焰狀出血，累及黃斑；1B.1C.OCT顯示黃斑部囊樣水腫。眼底激光治療并口服歸元剔絡(luò)化瘀方2個(gè)療程后，1D.視網(wǎng)膜出血全部吸收；1E.1F.OCT顯示黃斑水腫基本消退OCT：光學(xué)相干斷層掃描

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