楊 媛,胡 慧

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

臨床研究

通調(diào)帶脈針刺法治療腹型肥胖伴輕度認知功能障礙療效觀察*

楊 媛1,胡 慧2△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

目的：觀察通調(diào)帶脈針刺法治療腹型肥胖伴輕度認知功能障礙的臨床療效。方法：將60例患者隨機分為針刺組和對照組，每組30例。兩組均予以健康教育及必要的基礎(chǔ)治療，針刺組予通調(diào)帶脈針刺法取穴治療,取帶脈、天樞、大橫、水道、中脘、外關(guān)、豐隆、足臨泣。每周治療3次，共治療12周。比較兩組治療前后簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知量表(MoCA)及體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)、腰圍身高比(WHtR)、體脂率、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-L)、低密度脂蛋白(LDL-L)和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。結(jié)果：針刺組MMSE評分治療后有所改善(P<0.05)，對照組有所下降(P>0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針刺組治療后MoCA評分明顯提高(P<0.05)，且優(yōu)于對照組(P<0.01)。針刺組體重、WC、WHR、WHtR、BMI、體脂率治療后顯著降低(P<0.01)，療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。針刺組FINS、TC、TG、LDL-L、HOMA-IR治療后顯著降低(P<0.01)；FINS、TG、LDL-L(P<0.01)、HOMA-IR(P<0.05)優(yōu)于對照組。結(jié)論：通調(diào)帶脈針刺法針刺治療腹型肥胖伴輕度認知功能障礙能同時起到改善患者綜合認知功能、減重降脂、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、胰島素抵抗的作用。

腹型肥胖；輕度認知功能障礙；帶脈；針刺療法；癡呆

腹型肥胖是指脂肪組織主要積聚于腹部及腹腔內(nèi)臟器官的肥胖類型，又稱為中心性肥胖。目前，腹型肥胖的患病率日趨增高，已呈全球流行態(tài)勢。腹型肥胖的影響廣泛，已被列為代謝綜合征的首要組分。隨著研究的深入，腹型肥胖對認知功能及癡呆的影響也逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，腹型肥胖是認知功能下降及癡呆的獨立危險因素，其與癡呆的相關(guān)性，不受社會人口學(xué)變量(年齡、性別、受教育程度等)、心血管危險因素及并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、腦卒中等)甚至全身性肥胖的影響。同時，由于癡呆的治療方法仍極為匱乏，無特異性治療手段，少數(shù)獲得批準(zhǔn)的藥物也只能暫時延緩疾病的進展，無法有效控制病情，加上患者依從性差，預(yù)后極其不良。因此，積極開展對癡呆高危因素的有效防控，同時對癡呆前階段-輕度認知功能障礙(Mild cognitive imPairment，MCI)進行早期預(yù)防、早期治療，是目前控制癡呆蔓延的重要手段?；诖?，本研究探討通調(diào)帶脈針刺法治療腹型肥胖伴輕度認知功能障礙患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的病例均來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院針灸科及腦病科門診患者。按照隨機信封法將60例患者分為針刺組30例及對照組30例。針刺組30例，男性9例，女性21例；年齡51～69歲，平均(58.6±6.1)歲；病程最短6個月，最長14個月，平均(10.2±3.9)個月；初中文化7例，高中文化14例，大專以上文化9例。對照組30例，男性8例，女性22例；年齡50～68歲，平均(58.8±6.1)歲；病程最短7個月，最長16個月，平均(11.0±4.6)個月；初中文化7例，高中文化15例，大專以上文化8例。兩組在職業(yè)、性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 男性腰圍(WC)≥90 cm，女性WC≥80 cm。

1.1.2 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際公認的Petersen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡50～75歲；②符合腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且記憶力減退癥狀持續(xù)在6個月以上；④蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)(北京版)評分符合認知障礙標(biāo)準(zhǔn)<26分；⑤日常生活能力保留，日常生活能力量表評分<26分；⑥自愿參加本課題，受試者或監(jiān)護人簽訂知情同意書者；⑦有一定文化程度，對臨床針刺研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①某些內(nèi)分泌、遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性代謝障礙或因藥物誘發(fā)的代謝性疾??；②正采取其他方法控制體重、腹圍等：如手術(shù)、藥物等；③先天性智能障礙患者，有癡呆家族史；④有腦血管疾病史，包括缺血和出血性腦血管病， Hachinski 缺血評分>4分，屬血管性認知功能障礙者；⑤漢密爾頓焦慮抑郁量表≥8分；⑥危重病人及有其它中樞神經(jīng)損傷的疾病及病史，如腦外傷、癲癇、腫瘤、感染、嚴重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病與變性疾病等；⑦存在溝通、交流障礙從而影響認知功能評價，如視力、聽力等嚴重損害；⑧有酗酒、吸毒史，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗精神病類藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物等影響認知功能藥物；⑨正在參加或近1月內(nèi)參加過其他研究項目者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差的受試者；②發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究的受試者；③自行退出的受試者；④未按研究方案規(guī)定治療或用藥的受試者。

2 治療方法

2.1 針刺組

2.1.1 針刺干預(yù) 以經(jīng)絡(luò)辨證為主，擬通調(diào)帶脈法，處方如下：帶脈(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、水道(雙側(cè))、中脘、外關(guān)(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、足臨泣(雙側(cè))。操作方法：針具采用“云龍牌”一次性無菌針灸針。穴位常規(guī)消毒，雙側(cè)帶脈取0.30 mm×75 mm毫針，先直刺5～7 mm，沿帶脈走行方向(內(nèi)下刺向同側(cè)髂前上棘)平刺或斜刺，針刺深度25～50 mm；其余腧穴取0.25 mm×40 mm毫針直刺，針刺深度5～25 mm。進針后，以有麻脹觸電感為佳，雙側(cè)帶脈接電針負極，雙側(cè)天樞接正極，連接英迪牌脈沖針灸治療儀，左右各接一組，采用疏密波，頻率：疏波2 Hz，密波15 Hz，強度以患者腹部肌肉有節(jié)律性收縮或針柄微顫為度，平均1～2 V，留針20 min。每周治療3次，共治療12周。

2.1.2 健康教育 教育患者進行飲食調(diào)理、改變不良生活習(xí)慣，限酒，戒煙，適當(dāng)增加體力活動，進行多種和認知功能、癡呆相關(guān)的專題講座及宣傳。研究期間除為穩(wěn)定病情必要的控制血脂、血壓、血糖藥物外，禁止使用或增加其他與肥胖、認知相關(guān)的中西藥品或應(yīng)用其他治療方法。

2.2 對照組

研究過程中對照組除健康教育外不進行其他任何干預(yù)，每2周進行面談或電話跟蹤以保持聯(lián)系。觀察期結(jié)束后，可根據(jù)患者要求給予補償性針刺治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 神經(jīng)心理學(xué)測評 采用MMSE評價包括時間與地點定向、語言(復(fù)述、命名、閱讀、指令)、心算、即刻回憶、注意力和計算力、結(jié)構(gòu)模仿共6個領(lǐng)域，共30分。MoCA包括對注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力進行評估，共30分。由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)專職人員分別于治療前后對患者在安靜環(huán)境中進行測評。

3.1.2 腹型肥胖測量指標(biāo) 體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、腰圍身高比(WHtR)、體脂率。BMI(kg/m2)=體重/身高2；WHR=WC/HC；WHtR=WC/身高；體脂率(%)=1.2×BMI+0.23×年齡-5.4-10.8×性別(男性為1，女性為0)。

3.1.3 生化指標(biāo) 檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-L)、低密度脂蛋白(LDL-L)。穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)公式計算胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR=FINS(μU/ml)×FPG(mmol/L)/22.5。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

針刺組30例中2例患者因治療不方便路途遙遠或治療時間不能保障原因未完成針刺治療而脫落，完成治療者28例。對照組中4例患者分別因不愿配合分組及干預(yù)方案而脫落(1例)，因病情變化(1例)、未按要求加用其他影響認知功能及肥胖藥物或治療方式(2例)而剔除，完成觀察者26例。

3.3.1 MMSE及MoCA評分變化比較 治療前兩組MMSE及MoCA評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。兩組MMSE評分治療前后相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但針刺組評分呈上升趨勢(Z=1.94,P>0.05)，而對照組呈下降趨勢(Z=-0.92,P>0.05)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.32,P<0.05)，表明與對照組相比，針刺能延緩患者認知功能的下降趨勢。針刺組治療后MoCA評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.01,P<0.05)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.44,P<0.01)，對照組MoCA評分治療前后相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.81,P>0.05)，表明針刺能明顯改善患者綜合認知功能，療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后MMSE及MoCA量表評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01。差值=治療后評分-治療前評分

3.3.2 肥胖指標(biāo)變化比較 治療前兩組體重、WC、WHR、WHtR、BMI、體脂率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。針刺組體重、WC、WHR、WHtR、BMI、體脂率治療前后相比及組間比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，各肥胖指標(biāo)明顯降低，表明針刺有良好的減重、降低身體圍度的效果。見表2。

3.3.3 生化指標(biāo)變化比較 治療前兩組FPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-L、LDL-L組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。針刺組FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-L治療前后相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與對照組相比，F(xiàn)INS、TG、LDL-L差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，HOMA-IR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明針刺組有明顯的調(diào)節(jié)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂的作用。見表3。

表2 兩組治療前后肥胖指標(biāo)變化比較±s)

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，▲▲P<0.01。差值=治療前-治療后

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)變化比較±s)

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01。差值=治療前-治療后

3.3.4 安全性評價 針刺組有2例各出現(xiàn)1次針刺局部皮下血腫，無需特殊處理，均未影響后續(xù)治療及臨床觀察，未出現(xiàn)滯針、暈針、針刺局部感染等其他嚴重的針刺不良反應(yīng)。

4 討論

根據(jù)WHO估計，截至2012年，全球已有近3660萬人患有老年癡呆癥，每年將有770萬患者及其家庭受到癡呆的困擾，到2050年全球?qū)⒂?億老年癡呆癥患者。癡呆不僅嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量，也給其家庭、醫(yī)療陪護機構(gòu)和社會造成極大的負擔(dān)。更為嚴峻的是，目前的多種醫(yī)療手段并不能有效控制癡呆的癥狀，不能有效延緩或阻止癡呆的病理進程。因此，如何有效控制癡呆的危險因素，早期預(yù)防和治療是人類戰(zhàn)勝癡呆的關(guān)鍵。近年來越來越多的研究顯示，肥胖與認知功能下降及其之后逐漸發(fā)展成為的MCI、阿爾茨海默病、癡呆之間關(guān)系密切[2-4]。雖然目前對肥胖與認知關(guān)系的認識還存在一些爭論，但可以肯定的是,中年肥胖增加癡呆風(fēng)險及對認知功能產(chǎn)生不利影響[5-6]，尤以腹型肥胖對認知功能的影響和作用不容小覷[7-12]。同時，有研究表明通過使用手術(shù)或其他方式使得脂肪分布正常、體重恢復(fù)正常范圍，對改善認知功能有良好的作用。在進行減肥手術(shù)后12周的肥胖患者在認知功能各方面都得到提升，而對照組患者的認知功能還在繼續(xù)下降[13]。但減肥改善患者認知功能的機制尚不完全清晰，脂肪細胞的分泌及代謝、血管內(nèi)皮細胞的功能、外周及神經(jīng)系統(tǒng)的胰島素抵抗、神經(jīng)營養(yǎng)因子、炎癥因子等與認知相關(guān)的因素都是其作用靶點[14-17]。

而目前的肥胖治療方式，手術(shù)減重風(fēng)險高、價格昂貴、患者較難接受，藥物減重不良反應(yīng)多，而針灸療法減重副作用少、療效確切，近年來已受到臨床患者和研究學(xué)者的肯定。針灸能有效調(diào)節(jié)糖脂代謝過程、影響肥胖基因、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對神經(jīng)系統(tǒng)有良性調(diào)節(jié)作用，通過多種通路、活性物質(zhì)促進脂肪的重新分布及消耗，達到減重減脂的效果。

通調(diào)帶脈針刺法是以經(jīng)絡(luò)辨證法為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合腹型肥胖的病因病機特點及臨床實際所提出的?！峨y經(jīng)·二十八難》載：“帶脈者，起于季脅，回身一周”，帶脈如束帶狀環(huán)腰貫?zāi)?，其作用在于約束諸經(jīng)，調(diào)節(jié)經(jīng)脈及臟腑氣機升降?！峨y經(jīng)·二十九難》云：“帶之為病，腹?jié)M、腰溶溶若坐水中?！备剐头逝帧翱v腹垂腴”的癥候特征屬于帶脈病候“腹?jié)M”范疇。帶脈失和，固束無力是腹型肥胖的重要病機。由于飲食不節(jié)、七情所傷、勞逸失度等導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，帶脈失和，經(jīng)氣不利，約束無權(quán)，影響脾胃運化，脾胃失度，致痰濁內(nèi)生，濕聚脂積，氣血瘀阻，最終痰濕留滯四肢百骸。痰濕留滯腹膜之中、臟腑之內(nèi)，則生肥胖；痰濁中阻，上蒙清竅，神明被擾，加之痰濁等有形之邪阻礙氣血運行，瘀血阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)，神機失用，則發(fā)為善忘，表現(xiàn)為記憶力下降等癥狀。本法選取帶脈和八脈交會穴——足臨泣通調(diào)帶脈,配合帶脈循行附近的腹部腧穴中脘、天樞、大橫、水道以調(diào)理脾胃、助運行滯，取“調(diào)帶脈、束脾胃”之意，外關(guān)通利三焦，豐隆以化痰降濁、利腦竅，諸穴共用，使帶脈通調(diào), 氣機開闔有序，脾胃經(jīng)氣不得妄行，運化功能得以正常, 膏脂痰濁漸消，腦竅通利，神機復(fù)用。

本文結(jié)果顯示，通調(diào)帶脈針刺法在治療腹型肥胖伴MCI中，不僅起到了減輕體重、降低腹圍、腰臀比及體脂率的良好效果，還起到了有效調(diào)節(jié)脂肪代謝、調(diào)整胰島素分泌、改善胰島素抵抗程度的作用，更為重要的是，患者的綜合認知功能也得到了較好的改善。在MMSE評分的統(tǒng)計結(jié)果中，雖兩組治療前后無顯著差異，但仍具有明顯不同的趨勢性，即針刺組評分呈上升趨勢，而對照組呈下降趨勢,且在組間比較中有顯著差異，表明針刺治療在一定程度上患者延緩了MMSE評分的下降趨勢，遏制了患者認知功能的惡化趨勢。綜上表明，通調(diào)帶脈針刺法可同時起到減重調(diào)脂、改善認知的雙重作用，為臨床治療提供了更好的選擇，十分適宜臨床推廣運用。本研究病歷來源較為單一，樣本量較少，尚未實現(xiàn)隨訪及遠期療效評價，這些還需在以后的研究中進一步完善。

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Clinical Observation on Abdominal Obesity with Mild Cognitive Impairment Treated by Regulating Belt Vessel (Daimai) Acupuncture

YANG Yuan1,HU Hui2△

(1.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;2.DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Objective：To observe the therapeutic effect of abdominal obesity patients with mild cognitive impairment treated by regulating belt vessel (Daimai) acupuncture.Methods：Sixty cases were randomly divided into an acupuncture treatment group and a control group,with 30 cases in each group. The healthy education and necessarily basic internal medicine treatment were applied in two groups. Additionaly,in the acupuncture treatment group, regulating belt vessel (Daimai) acupuncture was used at Daimai(GB26),Tianshu(ST25),Daheng(SP15),Shuidao(ST28),Zhongwan(RN12),Waiguan(SJ5),Fenglong(ST40) and Zulinqi(GB41),with 3 times in a week and 12 weeks totally.Scores evaluated by Mini-Mental State Examination scale(MMSE),Montreal cognitive assessment(MoCA),body weight,body mass index(BMI),waist circumference(WC),waist to hip ratio(WHR),waist-to-height ratio(WHtR),body fat rate,fasting blood glucose(FPG),fasting insulin(FINS),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high-density lipoprotein(HDL-L),low-density lipoprotein(LDL-L) and insulin resistance index(HOMA-IR) were compared between two groups before and after treatment. Results：The score of MMSE in the acupuncture group was improved after treatment (P>0.05),but it was decreased in the control group (P>0.05).The difference between two groups was statistically significant(P<0.05).The MoCA score in the acupuncture treatment group was improved after treatment(P<0.05),which was superior to that in the control group(P<0.01).The body weight,WC,WHR,WHtR,BMI,body fat rate,FINS,TC,TG,LDL-L,HOMA-IR in the acupuncture treatment group were significantly reduced after treatment(allP<0.01), which were superior to those in the control group(allP<0.01,except HOMA-IRP<0.05).Conclusion：Regulating belt vessel(Daimai)acupuncture can improve the comprehensively cognitive function, lose weight and reduce fat, regulate lipid metabolism disorder and insulin resistance.

Abdominal obesity;Mild cognitive impairment;Belt vessel(Daimai);Acupuncture;Dementia

北京市科技計劃課題“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項，編號:Z141107002514079;北京中醫(yī)藥大學(xué)“新奧獎教獎學(xué)基金項目”優(yōu)秀傳承團隊-楊甲三名家研究室(2015年度)。

楊媛(1988-)，女，2014級針灸推拿學(xué)專業(yè)博士研究生。

△通訊作者：胡慧(1965-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：針灸優(yōu)勢病種研究。

R246.1

A

1005-0779(2017)04-0001-05

2016-11-01